Обоснование диагноза ибс мерцательная аритмия

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ

Èðêóòñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Êëèíè÷åñêèéÄèàãíîç:

Îñíîâíîé: ÈÁÑ: ÏÈÊÑ(äàâíîñòü íå èçâåñòíà), ïàðîêñèçìàëüíàÿ ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé,

íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ.

Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî: ÕÑÍ IIÀ ÔÊ II.

Ñîïóòñòâóþùèé: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, II ñòàäèè, II ñòåïåíè, ðèñê 4.

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 410 ãðóïïû

ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

Ìåëüíèêîâà Ä.Ñ.

Èðêóòñê 2016ã

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ô.È.Î: Êî÷åðæèíñêàÿ À

Äàòà ðîæäåíèÿ. 22 äåêàáðÿ 1928ã. (ïîëíûõ ëåò 87)

Ïîë: æåíñêèé

Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêàÿ

Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 22.02.16, 12.20

Íàïðàâèòåëüíûé äèàãíîç:Ôèáðèëÿöèÿ è òðåïåòàíèå ïðäñåðäèé

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ÈÁÑ, íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Îñíîâíîé : ÈÁÑ, ïàðàêñèçìàëüíàÿ ôèáðèëÿöèÿ ïðåäñåðäèé

Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî: íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ, ÏÈÊÑ (äàâíîñòü íå èçâåñòíà), ÕÑÍ IIA ñòàäèÿ, IIÔÊ.

Ñîïóòñòâóþùèé: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, II ñòàäèè, II ñòåïåíè, ðèñê 4.

Æàëîáû: Æàëîáû íà ïåðåáîå â îáëàñòè ñåðäöà, âîçíèêëè 28.02.16, â 9.00 çàôèêñèðîâàí îáìîðîê. Îáùàÿ ñëàáîñòü. Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé, èððàäèèðóùèå â ëåâóþ êëþ÷èöó è ëîïàòêó.  ïîêîå áîëè íå ïðîõîäÿò.

Ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñåðäöåáèåíèå, îäûøêà âî âðåìÿ õîäüáû.  ïîêîå ýòè ñèìïòîìû èñ÷åçàþò. Ïîâûøåííîå ÀÄ.

Æàëîáû ïî äðóãèì îðãàíàì è ñèñòåìàì íå ïðåäúÿâëÿåò.

AnamnesisMorbi

Ñî ñëîâ ïàöèåíòà, ïîâûøåííîå ÀÄ ïîÿâèëîñü äàâíî, îêîëî 10 ëåò íàçàä. Áûë èíôàðêò ìèîêàðäà è ïîñòèíôàðêòíûé êàðäèîñêëåðîç(ÏÈÊÑ). Òàê æå èìååòñÿ îñòðîå íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ(ÎÍÌÊ).

Ïðèíèìàëà Âåðàïàìèë 2 òàáëåòêè. 28.02.16 íà÷àëèñü ïåðåáîè â ñåðäöå. Ïîòåðÿëà ñîçíàíèå â 9.00, è ìàøèíà ñêîðîé ïîìîùè äîñòàâèëà ïàöèåíòêó â áîëüíèöó.

AnamnesisVitae

Ðîäèëàñü â ã.Èðêóòñêå â ñåìüå ðàáî÷èõ ñòàðøèì èç 2-õ äåòåé. Ìàòåðèàëüíî- áûòîâûå óñëîâèÿ â äåòñòâå óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äåòñêèå èíôåêöèè ïåðåíåñëà ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.

 øêîëó ïîøëà â 7 ëåò, îêîí÷èëà 10 êëàññîâ. Çàêîí÷èëà ïîâàðñêîå ó÷èëèùå. Âñþ æèçíü ðàáîòàëà ïîâàðîì. Ñåé÷àñ îôèöèàëüíî íå ðàáîòàåò.

Íà äàííûé ìîìåíò áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå. Âäîâà, 1 ðåáåíîê, ñûí. Ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî, â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ. Ôèçêóëüòóðîé è ñïîðòîì íå çàíèìàåòñÿ. Íå ïüåò, íå êóðèò. Ïåðåíåñåííûå ðàíåå òðàâìû îòðèöàåò.

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:

Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïðîäóêòû ïèòàíèÿ íå îòìå÷àåò.

Îáùèé îñìîòð

Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òèï òåëîñëîæåíèÿ-íîðìîñòåíèê. Âåñ 83 êã. Ðîñò 168 ñì. Èíäåêñ ìàññû òåëà ïî Êåòëå =83 1,68 = 49. Èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà.

Êîæíûå ïîêðîâû íà ìîìåíò îñìîòðà áëåäíûå, ÷èñòûå, óìåðåííî âëàæíûå. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè íîðìàëüíàÿ. Âîëîñû è íîãòè íå èçìåíåíû. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà ÷ðåçìåðíî, òîëùèíà ñêëàäêè íà æèâîòå 3 ñì, íà ðóêàõ 1,5 ñì. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå) ïðè ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííûå. Ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, ìûøå÷íûé òîíóñ â íîðìå, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Êîñòíî — ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà áåç èçìåíåíèé.

Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6

Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïàðàâåðòåáðàëüíûå òî÷êè âûõîäà ìåæðåáåðíûõ íåðâîâ áåçáîëåçíåííû. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â íîðìå.

Ïåðêóññèÿ

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íàä ïåðåäíåé, áîêîâîé, çàäíåé ïîâåðõíîñòÿìè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê, îäèíàêîâûé íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ. Íèæå 8 ðåáðà ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ïðèòóïëåíèå

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ: âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ðàñïîëàãàþòñÿ íà 3 ñì âûøå ñåðåäèíû êëþ÷èöû ñ îáåèõ ñòîðîí, âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ ïî çàäíåé ïîâåðõíîñòè ðàñïîëàãàþòñÿ íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà ñ îáåèõ ñòîðîí. Øèðèíà ïîëåé Êðåéíèãà 6 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí — ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.

Íèæíÿÿ ãðàíèöà

Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ ãðàíèö ëåãêèõ ïî l. axillaries media, l. axillaries post, l. scapularis ñîñòàâëÿåò 6 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí.

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ

Ïðè àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ íàä ïåðåäíåé, áîêîâîé, çàäíåé ïîâåðõíîñòÿìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, íàä ãîðòàíüþ, òðàõååé è â ìåñòàõ ïðîåêöèè áèôóðêàöèè òðàõåè âûñëóøèâàåòñÿ íîðìàëüíîå áðîíõèàëüíîå äûõàíèå.

Áðîíõîôîíèÿ ïî ïåðåäíåé, áîêîâîé, çàäíåé ïîâåðõíîñòÿì ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.

Ïàëüïàöèÿ

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè — Ëåâàÿ ãðàíèöà ñåðäöà -â 5 ìð íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïðàâàÿ -â 5 ìð íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû, âåðõíÿÿ — 3 ìð ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè — Ëåâàÿ ãðàíèöà — â 5 ìð íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïðàâàÿ — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû, âåðõíÿÿ — 4 ìð. Ñîñóäèñòûé ïó÷îê — âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ïî êðàÿì ãðóäèíû. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà ïðàâèëüíàÿ.

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:

 ïðîåêöèè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà 1 òîí ðèòìè÷íûé, ÿñíûé.

 ïðîåêöèè àîðòàëüíîãî êëàïàíà 2 òîí ñëåäóåò ïîñëå êîðîòêîé ïàóçû, ÿñíûé

 ïðîåêöèè ëåãî÷íîãî êëàïàíà 2 òîí, ÿñíûé.

 ïðîåêöèè òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà 1 òîí ãðîì÷å âòîðîãî â 2 ðàçà, ÿñíûé.

Èññëåäîâàíèå àðòåðèé è âåí:

Âèäèìîé ïóëüñàöèè ÿðåìíîé âåíû, ñîííîé àðòåðèè è àðòåðèé êîíå÷íîñòåé íåò. Ïðè ïàëüïàöèè àðòåðèè ýëàñòè÷íûå, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, âåíû íå ïàëüïèðóþòñÿ, âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íåò.

×ÑÑ 120 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòì íå ïðàâèëüíûé. Øóìû â ñåðäöå îòñóòñòâóþò.

Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ñèììåòðè÷íûé, àðèòìè÷íûé 98 óäàðîâ â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïðàâîé ðóêå 14090 ìì. ðò. ñò., íà ëåâîé ðóêå 13090 ìì. ðò. Ñò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Îñìîòð ðîòîâîé ïîëîñòè: ÿçûê îáû÷íîé ôîðìû è âåëè÷èíû, âëàæíûé, ÷èñòûé. Òðåùèí è ÿçâ íà ÿçûêå íåò.

Äåñíû ðîçîâûå, íå êðîâîòî÷àò, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé. Ìèíäàëèíû çà íåáíûå äóæêè íå âûñòóïàþò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.

Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí íåò.

Ïàëüïàòîðíî:

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò.

Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííàÿ, ðîâíàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà, íå óð÷àùàÿ, äèàìåòðîì 2 ñì. Ñëåïàÿ êèøêà, àïïåíäèêñ, ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà, êîíå÷íûé îòäåë òîíêîé êèøêè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðèâðàòíèê, ìàëàÿ è áîëüøàÿ êðèâèçíû æåëêäêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà íà 4 ñì âûøå ïóïêà. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Àïïåíäèêóëÿðíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.

Ïåðêóòîðíî:

Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ îáëàñòè ïå÷åíè è ïóëüñàöèè íå íàáëþäàåòñÿ.

Ïðè ïåðêóññèè âåðõíÿÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè ïî ïðàâîé ñåðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè íàõîäèòñÿ íà óðîâíå 5-îãî ðåáðà. Íèæíÿÿ — ïî ïðàâîé ñåðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå ðåáåðíîé äóãè, ïî ñðåäíåé ëèíèè — íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è ïóïêîì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå íà óðîâíå 8-ãî ðåáðà

Íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò. Êðàé ïëîòíûé îêðóãëîé ôîðìû, ðîâíûé áîëåçíåííîñòè íåò. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:

1-é âåðòèêàëüíûé — 9ñì;

2-é âåðòèêàëüíûé — 8ñì;

êîñîé — 7ñì.

Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Ìþññè, Êåðà îòðèöàòåëüíûå.

Ñåëåçåíêà â ëåâîì ïîäðåáåðüå íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåëåçåíêè: âåðõíÿÿ â 9 è íèæíÿÿ â 11 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ñëåâà.

Àóñêóëüòàòèâíî:

Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà óìåðåííàÿ, øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ, øóìà òðåíèÿ áðþøèíû íåò.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Âèçóàëüíî ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà

Èíòåëëåêòóàëüíî ðàçâèòà ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Àññèìåòðèè ëèöà íåò, íîñîãóáíûå ñêëàäêè ñïðàâà è ñëåâà âûðàæåíû îäèíàêîâî. Çðà÷êè ñðåäíåé âåëè÷èíû, D=S, ôîòîðåàêöèÿ æèâàÿ. Äâèæåíèÿ â êîíå÷íîñòÿõ â ïîëíîì îáú¸ìå, ïàðåçîâ, ïàðàëè÷åé íåò. Íàðóøåíèÿ êîîðäèíàöèè äâèæåíèé íåò. Áîëåâàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíà.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ãëàçíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Òðåìîðà ðóê è òåëà íåò.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

ÈÁÑ, ïàðîêñèçìàëüíàÿ ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé.

ÕÑÍ ñòàäèÿ IIA, II ÔÊ. Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ.

Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà:Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá, íà Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé, èððàäèèðóùèå â ëåâóþ êëþ÷èöó è ëîïàòêó.  ïîêîå áîëè íå ïðîõîäÿò. Íà ïåðåáîè â îáëàñòè ñåðäöà, âîçíèêøèå 28.02.16, â 9.00 çàôèêñèðîâàí îáìîðîê. Íà îñíîâàíèè ñíÿòîãî ÝÊà áðèãàäîé ñêîðîé ïîìîùè. Âñ¸ âûøåïåðå÷èñëåííîå ñâèäåòåëüñòâóåò î ïàðîêñèçìàëüíîé ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé.

Îáùàÿ ñëàáîñòü. Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé, èððàäèèðóùèå â ëåâóþ êëþ÷èöó è ëîïàòêó. Ïîæèëîé âîçðàñò, ãèïåðòîíèÿ, ïåðåíåñåííûå ðàíåå ÈÌ, ãèïîäèíàìèÿ, èçáûòî÷íûé âåñ. Âñå ýòè ôàêòîðû ñâèäåòåëüñòâóþò î íàëè÷èè ñòåíîêàðäèè. Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ, ò.ê. â ïîêîå áîëè íå ïðîõîäÿò. Äëÿòñÿ îêîëî 15 ìèíóò. Îäíîêðàòíûé ïðèåì íèòðîãëèöåðèíà íå ïîìîãàåò. Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ, âîçíèêøàÿ âïåðâûå íà ôîíå ïàðîêñèçìàëüíîé ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé.

Ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñåðäöåáèåíèå, îäûøêà ïðè ïðèâû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.  ïîêîå ýòè ñèìïòîìû èñ÷åçàþò. Íàðóøåíèå â îäíîì èç äâóõ êðóãîâ êðîâîîáðàùåíèÿ, ìàëîì. Ýòî ïîçâîëÿåò íàì ãîâîðèòü î ÕÑÍ IIÀ ñòàäèè, ÔÊII. Ðèñê 4, ò.ê. áûë ïåðåíåñåí ÈÌ.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. ÎÀÊ

2. ÎÀÌ

3. ÓÌÑÑ

4. ÁÕ (îáùèé õîëåñòåðèí ñûâîðîòêè êðîâè, ÀñÀÒ, ÀëÀÒ, ËÏÂÏ, ËÏÍÏ, ÒÃ, ñàõàð, ìî÷åâèíà, ñûâîðîòî÷íîå æåëåçî, êðåàòèíèí, ëèïèäîãðàììà)

5. Òðîïîíèíîâûé òåñò, ÊÔÊ- ÌÂ

6. ÝÊÃ

7. ÝÕÎÊÃ

8. Äîïëåðîãðàôèÿ

9. Ðåíòãåí ãðóäíîé êëåòêè

10. Îïðåäåëåíèå óðîâíÿ íàòðèéäèóðåòè÷åñêèõ ïåïòèäîâ

11. Õîëòåðîâñêîå ìîíèòîðèðîâàíèå

12. ÊÀÃ(êîðîíàðíàÿ àíãèîãðàôèÿ)

13. Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà, îñìîòð ãëàçíîãî äíà

Ïëàí Ëå÷åíèÿ

1. Ðåæèì ïîñòåëüíûé

2. Äèåòà ÎÂÄ (8)

Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:

1) Áåòòà-áëîêàòîð: Ìåòîïðîëîë. âíóòðü: 50ìã â 2 ïðèåìà, óòðîì è âå÷åðîì

2) Àíòèàðèòìè÷åñêîå: Àìèîäàðîí(êàðäàðîí). 1200 ìã/ñóò äî äîçû 10 ã è äàëåå 200ìã/ñóò. Êàê òîëüêî ðèòì âûðîâíÿåòñÿ, ïåðåõîäèì íà òàáëåòêè, 200ìã â ñóòêè.

3) Èíãèáèòîðû ÀÏÔ: Ëèçèíîïðèë ïî 10ìã 1 ðàç â äåíü

4) Äèóðåòèêè: Èíäàïàìèä 1.25ìã 1 ðàç â äåíü, óòðîì

5) Àíòèàãðåãàíòû: Àñïèðèí 75ìã-1/4 òàáëåòêè 1 ðàç

6) Ñòàòèíû: Ðîçóâîñòàòèí ïî 10ìã 1 ðàç â ñóòêè

7) Àíòàãîíèñòû ðåöåïòîðîâ ê àëüäîñòåðîíó: Ñïèðîíàëàêòîí 200ìã â ñóòêè, 2 ðàçà â äåíü

8) Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ: Íåôèäèïèí ïî 10ìã 1 ðàç â äåíü

9) Ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû: Äèãèòîêñèí ïî 0.5 ìã â ñóòêè

Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ

1) ÎÀÊ (28.02.16)

Ëåéêîöèòû=4×109êëåòîê/ë

Ýðèòðîöèòû=4,1*1012 êëåòîê/ë.

Hb=120ã/ë

ÑÎÝ = 13 ìì÷àñ

Ñàõàð êðîâè = 6.3 ììîëüë

2) ÎÀÌ (28.02.16)

Öâåò æåëòûé

Óäåëüíûé âåñ 1015

Ïðîçðà÷íîñòü +

Ðåàêöèÿ 5

Áåëîê íåò

Ëåéêîöèòû 3-6 â ï. çð.

Êðèñòàëû ìî÷åâîé êèñëîòû +

3) Ëèïèäîãðàììà (29/02/16)

HDL=1.67(íîðìà æ.>1,68ìì/ë)

LDL=3.1(íîðìà<3.9ìì/ë)

TÃ=1,18(íîðìà0,14-1,82ìì/ë)

Õîëåñòåðèí=4.67(íîðìà<5.2ìì/ë)

4) Øêàëà îöåíêè êëèíè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ ïðè ÕÑÍ(ØÎÊÑ)

Îäûøêà ïðè íàãðóçêå, âåñ çà ïîñëåäíþþ íåäåëþ íå èçìåíèëñÿ, æàëîáû íà ïåðåáîè â îáëàñòè ñåðäöà åñòü, â ïîñòåëè íàõîäèòñÿ ñ ïðèïîäíÿòûì ãîëîâíûì êîíöîì, íàáóõøèõ âåíû íåò, õðèïîâ â ëåãêèõ íåò, ðèòìà ãàëîïà íåò, ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, îòåêîâ íåò, óðîâåíü ÑÀÄ 0->120ìì ðò ñò.

Çàêëþ÷åíèå: ÕÑÍ IIÀ ÔÊ II

5) Êàðäèîëîãèÿ

6) Êîàãóëîãðàììà (3.03.16)

ÌÍÎ=1.68(íîðìà=1.0)

ÐÔÌÊ=4.0(íîðìà=3,38-4ìã/ë)

À×ÒÂ=34(íîðìà=24-35ñåê)

Ôèáðèíîãåí=3,8(íîðìà 200-400ìã/%)

ÏÒÈ=65%

7) ÓÇÈ (5.03.16)

Ïå÷åíü, ñåëåçåíêà, æåë÷íûé ïóçûðü, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, ïî÷êè â ïðåäåëàõ íîðìû.

8) ÝõîÊà (7.03.16)

Äèëàòàöèÿ ëåâûõ îòäåëîâ ñåðäöà è ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ. ÃÌËÆ(ãèïåðòðîôèÿ ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà).

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îñíîâíîé: ÈÁÑ: ÏÈÊÑ(äàâíîñòü íå èçâåñòíà), ïàðîêñèçìàëüíàÿ ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé,

íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ.

Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî: ÕÑÍ IIÀ ÔÊ II.

Ñîïóòñòâóþùèé: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, II ñòàäèè, II ñòåïåíè, ðèñê 4.

Äíåâíèê íàáëþäåíèé:

4.03.16ã. Îáùàÿ ñëàáîñòü. Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé, èððàäèèðóùèå â ëåâóþ êëþ÷èöó è ëîïàòêó. Îäûøêà, ñåðäöåáèåíèå. Ìûøå÷íàÿ ñëàáîñòü.

ÀÄ 130/90. Òåìïåðàòóðà 36.7

10.03.16ã. Ðåäêèå áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé. Ñëàáîñòü ìûøå÷íàÿ. Îäûøêà

ÀÄ 130/80. Òåìïåðàòóðà 36.6

Ýïèêðèç:

Áîëüíàÿ ïîñòóïèëà â ñòàöèîíàð 28.02.16, ñ äèàãíîçîì ïàðîêñèçìàëüíàÿ ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé. Äîñòàâèëà áîëüíóþ áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè. 28 ôåâðàëÿ, ïàöèåíòêà ïî÷óâñòâîâàëà ïåðåáîè â îáëàñòè ñåðäöà, áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé, èððàäèèðóùèå â ëåâóþ êëþ÷èöó è ëîïàòêó.  ïîêîå áîëè íå ïðîõîäèëè. Äëèëèñü îêîëî 15 ìèíóò, âîçìîæíî áîëüøå. Îäíîêðàòíûé ïðèåì íèòðîãëèöåðèíà íå ïîìîã. Æàëîâàëàñü òàê æå íà ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü, îäûøêó è ñåðäöåáèåíèå ïðè ïðèâû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Íà îñíîâàíèè ýòîãî ïîñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ÈÁÑ: ïàðîêñèçìàëüíàÿ ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé.

ÕÑÍ ñòàäèÿ IIA, II ÔÊ. Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ.

Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ ïîÿâèëàñü íà ôîíå ïàðîêñèçìàëüíîé ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. áîëü êðîâîîáðàùåíèå ëå÷åíèå äèàãíîç

Ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñåðäöåáèåíèå, îäûøêà ïðè ïðèâû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.  ïîêîå ýòè ñèìïòîìû èñ÷åçàþò. Íàðóøåíèå â îäíîì èç äâóõ êðóãîâ êðîâîîáðàùåíèÿ, ìàëîì. Ýòî ïîçâîëÿåò íàì ãîâîðèòü î ÕÑÍ IIÀ ñòàäèè, ÔÊII. Ðèñê 4, ò.ê. áûë ïåðåíåñåí ÈÌ.

Ïîæèëîé âîçðàñò, èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà, ïîâûøåííîå ÀÄ, Äèëàòàöèÿ ëåâûõ îòäåëîâ ñåðäöà è ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ, ãèïîäèíàìèÿ. Ïîðàæåíèå îðãàíîâ ìèøåíåé: ñåðäöå-îäûøêà, ñåðäöåáèåíèå, ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü. Íàðóøåíèå ðèòìà. Âñ¸ ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè. ÃÁ II ñòàäèè, ò.ê ïðèñóòñòâóþò èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû îäíîãî îðãàíà-ìèøåíè. Ñòåïåíü 2, ò.ê ÀÄ= íà ïðàâîé ðóêå 14090 ìì. ðò. ñò., íà ëåâîé ðóêå 13090 ìì. ðò. Ñò.. Ôàêòîð ðèñêà 4,ò.ê. ïåðåíåñåí ÈÌ.

 ñòàöèîíàðå ïðîâåäåíî ëå÷åíèå:

1) Áåòòà-áëîêàòîð: Ìåòîïðîëîë. âíóòðü: 50ìã â 2 ïðèåìà, óòðîì è âå÷åðîì

2) Àíòèàðèòìè÷åñêîå: Àìèîäàðîí(êàðäàðîí). 1200 ìã/ñóò äî äîçû 10 ã è äàëåå 200ìã/ñóò. Êàê òîëüêî ðèòì âûðîâíÿåòñÿ, ïåðåõîäèì íà òàáëåòêè, 200ìã â ñóòêè.

3) Èíãèáèòîðû ÀÏÔ: Ëèçèíîïðèë ïî 10ìã 1 ðàç â äåíü

4) Äèóðåòèêè: Èíäàïàìèä 1.25ìã 1 ðàç â äåíü, óòðîì

5) Àíòèàãðåãàíòû: Àñïèðèí 75ìã-1/4 òàáëåòêè 1 ðàç

6) Ñòàòèíû: Ðîçóâîñòàòèí ïî 10ìã 1 ðàç â ñóòêè

7) Àíòàãîíèñòû ðåöåïòîðîâ ê àëüäîñòåðîíó: Ñïèðîíàëàêòîí 200ìã â ñóòêè, 2 ðàçà â äåíü

8) Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ: Íåôèäèïèí ïî 10ìã 1 ðàç â äåíü

9) Ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû: Äèãèòîêñèí ïî 0.5 ìã â ñóòêè

Ïðîâåäåííîå ëå÷åíèå ïðèâåëî ê óëó÷øåíèþ ñîñòîÿíèÿ, íîðìàëèçîâàëîñü ÀÄ äî 12080, íåò êàðäèàëãèè è îäûøêè. Íîðìàëèçîâàëîñü ñåðäöåáèåíèå. Ðèòì âûðîâíèëñÿ.

Ðåêîìåíäîâàíî:

1. Äèåòà: Îãðàíè÷èòü óïîòðåáëåíèå ïîâàðåííîé ñîëè äî 5ãð â ñóòêè, èñêëþ÷èòü ïîòðåáëåíèå æèðíîãî è êîï÷åíîãî, ñîëåíîãî. Áîëüøå ïîòðåáëÿòü îâîùè è ôðóêòû. Óâåëè÷èòü ïîòðåáëåíèå ðàñòèòåëüíîé ïèùè, ïðîäóêòîâ ñ êàëèåì, êàëüöèåì (ñîäåðæàòñÿ â îâîùàõ, ôðóêòàõ, çåðíîâûõ) è ìàãíèåì (ñîäåðæèòñÿ â ìîëî÷íûõ ïðîäóêòàõ), à òàêæå óìåíüøåíèåì ïîòðåáëåíèÿ æèâîòíûõ æèðîâ.

2. Ðåæèì: Ùàäÿùèé, ïî ìåðå ñâîèõ âîçìîæíîñòåé çàíèìàòüñÿ àýðîáíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé. Ñîí äîëæåí áûòü ïðîäîëæèòåëüíûì íå ìåíåå 8 ÷àñîâ â ñóòêè.

3. Òðóäîóñòðîéñòâî: Ïðîòèâîïîêàçàíû ýìîöèîíàëüíûå è ôèçè÷åñêèå ïåðåãðóçêè.

4. Ñëåäèòü çà ÀÄ.

5. Ñàíàòîðíî- êóðîðòíîå ëå÷åíèå.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru