Национальные клинические рекомендации по лечению острого аппендицита

Год утверждения 2015

Профессиональные ассоциации:

Российское общество хирургов.

1. Введение
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
6.1 Особенности тактики при остром аппендиците у беременных
Клинические случаи из практики пользователей сайта

1. Введение

1.1 Описание

Острый аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Осложненный ОА — распространение инфекции в брюшной полости с развитием:

аппендикулярного инфильтрата,
абсцесса (-ов),
распространенного перитонита,
забрюшинной флегмоны,
пилефлебита.

1.2 Причины

Основная причина — нарушение пассажа содержимого из просвета червеобразного отростка (ЧО) вследствие:

копролитов,
глистной инвазии,
пищевых масс,
лимфоидной гипертрофии,
новообразования.

Часто обнаруживаются аэробы и анаэробы:

Esherichia Coli,
Viridans streptococci,
Pseudomonas Aerugenosa,
Streptococcus D,
Bacteroides Fragilis,
Bacteroides Thetaiotaomicron,
Peptostreptococcus Micros Bilophilawadsworthia,
Lactobacillusspp и их ассоциации.

У пожилых и стариков возможен первичный гангренозный аппендицит из-за тромбоза аппендикулярной артерии, не имеющей анастомозов.

1.3 Эпидемиология

Частота в США и Европе 7 — 12%.

В 2014 году в России:

госпитализировано 225 636,
в том числе оперированы 224 412,
летальность 0,13%.

Возможен в любом возрасте, но чаще возникает с 10 до 19 лет.

Заболеваемость у подростков снижается (-4,6%), у 30–69-летних увеличилась (+6,3%).

Соотношение мужчин к женщинам 1,3-1,6 : 1, но женщин оперируют чаще, потому что под маской острого аппендицита протекают гинекологические заболевания.

1.4 Классификация

Острый аппендицит:

катаральный (простой, поверхностный);
флегмонозный;
эмпиема червеобразного отростка;
гангренозный.

Осложнения:

перфорация червеобразного отростка;
аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление);
аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);
рыхлый;
плотный;

периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);
периаппендикулярный абсцесс (интраоперационное выявление);
перитонит.

2. Диагностика

Классическая клиническая картина отсутствует у 20-33%, «маскировка» под другие заболевания:

прободную язву желудка или ДПК
острый панкреатит
дивертикул Меккеля
нарушенную внематочную беременность
апоплексию яичников
перекрут кисты яичника
воспаление органов малого таза
почечную колику
мочевые инфекции
острый мезаденит
кишечные инфекции.

Осмотр хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар.

Оценка вероятности ОА на основании шкал:

Альворадо (Alvarado) – наиболее изученная,
AIRS (Appendicitis Inflammatory Response Score),
RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis),
AAS (Adult Appendicitis Score).

2.1 Жалобы и анамнез

Любая боль в правом нижнем квадранте живота рассматривается как подозрение на ОА.

Локализация боли зависит от расположения аппендикса:

восходящее — в правом подреберье, может симулировать желчную колику и язвенную болезнь, часто рвота из-за раздражения двенадцатиперстной кишки, отросток рядом с внепеченочными желчными ходами может вызвать транзиторную желтуху;
медиальное — близко к корню или на корне брыжейки тонкой кишки, боль рядом с пупком и сразу сопровождается многократной рвотой;
тазовое — контакт со стенкой мочевого пузыря проявляется дизурией и более низкой локализацией боли;
ретроцекальное или ретроперитонеальное — симптоматика нарастает медленнее, чаще иррадиация в правое бедро и тазобедренный сустав;
левостороннее — 0,1% наблюдений, чаще при обратном расположении органов, реже при избыточной подвижности правой половины толстой кишки, проявления отличаются только локализацией.

Во 2-й половине беременности боли возникают в правом боку или в правом подреберье из-за смещения илеоцекального угла вверх и латерально.

Выяснить жалобы на:

анорексию,
потерю аппетита,
тошноту,
рвоту.

Типичные жалобы:

100% боль в животе без четкой локализации (обычно в околопупочной или эпигастральной областях),
50% смещение боли в правый нижний квадрант при вовлечении в воспаление париетальной брюшины,
100% анорексия,
90% тошнота,
рвота, как правило, в первые часы заболевания и однократная.

2.2 Физикальное обследование

Оценка общего состояния пациента:

обычно состояние страдает незначительно,
может ухудшаться при распространении воспаления на брюшину.

Обратить внимание на положение пациента:

обычно в позе эмбриона,
форма живота обычно не изменена,
вначале передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространения отставание в дыхании ее правой половины.

Симптом Мак-Берни — болезненная при пальпации точка посередине между пупком и передней правой верхней остью подвздошной кости.

Оценка перитонеальных симптомов:

Щеткина-Блюмберга;
Воскресенского;
Ровзинга;
псоас-синдром;
ослабление перистальтических шумов в правой половине живота в сравнении с левой.

Классическая клиническая картина может отсутствовать при атипичном течении ОА.

Ректальное пальцевое исследование – при тазовом расположении червеобразного отростка или инфильтрате появляется болезненность передней стенки прямой кишки.

2.3 Лабораторная диагностика

Общий анализ крови:

лейкоцитоз,
увеличение числа полиморфноядерных нейтрофилов (75%),
увеличение СОЭ.

Общий анализ мочи для исключения патологии мочевыделительной системы.

Бактериологическое исследование экссудата брюшной полости с определением чувствительности к антибиотикам.

После хирургического вмешательства гистологическое исследование червеобразного отростка для подтверждения и детализации интраоперационного диагноза.

2.4 Инструментальная диагностика

Решение о проведении визуализации брюшной полости принимается на основе оценки вероятности ОА по шкалам.

Однозначно рекомендована визуализация брюшной полости:

при низкой вероятности ОА и отсутствии клинических улучшений после госпитализации,
при средней или высокой вероятности ОА индивидуальное решение с учетом особенностей клинического случая.

При выборе метода визуализации рекомендовано соблюдать баланс «риска-пользы» из-за облучения при КТ.

Ведущий метод визуализации брюшной полости – КТ.

Беременным пациенткам КТ брюшной полости противопоказано, проводится:

УЗИ,
при недостаточной информативности УЗИ — МРТ брюшной полости.

МРТ и УЗИ трактуют как простой аппендицит до половины случаев перфоративного аппендицита.

Диагностическая видеолапароскопия:

при неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение;
для дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями.

Макроскопические признаки деструктивных форм ОА:

утолщение диаметра отростка,
ригидность при пальпации браншами и вывешивании на инструменте,
гиперемия или багровый цвет отростка,
наложения фибрина,
перфорация отростка.

Только инъекция сосудов серозы отростка при отсутствии других признаков деструктивного воспаления и «симптоме карандаша +» — флегмонозный аппендицит.

«Симптом карандаша -» требует отказа от аппендэктомии и дальнейшей ревизии брюшной полости, малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки.

При выявлении деструктивного аппендицита целесообразно диагностическую лапароскопию трансформировать в лапароскопическую аппендэктомию.

Противопоказания к лапароскопии:

1. Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (компартмент-синдром с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт. ст).
2. Противопоказаниях к карбоксиперитонеуму.

2.5 Иная диагностика

Консультация:

акушера-гинеколога для диффдиагностики при подозрении на нарушенную внематочную беременность, апоплексию яичника, альгодисменоррею;
уролога для диффдиагностики при подозрении на обструкцию или инфекции мочевыводящих путей.

3. Лечение

Цели:

устранение источника воспаления (червеобразного отростка)
профилактика и лечение осложнений.

Показания для экстренной госпитализации:

установленный диагноз;
обоснованное предположение о наличии ОА.

Показания для плановой госпитализации:

после успешной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата — через 6 недель после рассасывания.

3.1 Консервативное лечение

При аппендикулярном инфильтрате без абсцедирования до операции проводится лечение внутривенными антибиотиками с последующим переводом на пероральные.

3.2 Хирургическое лечение

При инфекционном шоке проводится предоперационная коррекция в отделении реанимации.

Предоперационная антибиотикопрофилактики всем пациентам для снижения риска гнойно-инфекционных осложнений:

за 30 мин до разреза цефазолин 1,0 в/в болюсно;
повторное введение цефазолина 1,0 при длительности операции более 3 часов.

Предоперационная профилактика тромбообразования при высоком риске тромботических осложнений:

возраст старше 50 лет,
избыточная масса тела,
сопутствующая онкопатология,
кардиоваскулярные заболевания,
варикозное расширение вен,
послеродовый период,
травматические повреждения,
прием гормональных контрацептивов,
эритремия,
системная красная волчанка,
генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S).

При ОА, особенно осложненном, показана неотложная аппендэктомия (АЭ).

Противопоказания к аппендэктомии:

аппендикулярный инфильтрат до операции — консервативное лечение;
плотный неразделимый инфильтрат интраоперационно — консервативное лечение;
периаппендикулярный абсцесс до операции без признаков прорыва в брюшную полость — перкутанное дренирование полости, при технической невозможности – вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом;
периаппендикулярный абсцесс интраоперпационно при плотном неразделимом аппендикулярном инфильтрате;
инфекционный шок.

При осложненном ОА проведение АЭ как можно раньше для снижения риска перфорации и абсцесса.

При неосложненном ОА возможна отсрочка хирургического лечения на 12-24 часа при условии наблюдения в стационаре.

Метод первого выбора АЭ — лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ):

лучшие косметические результаты,
уменьшение срока госпитализации,
уменьшение количества осложнений,
более безопасна у пациентов с ожирением, пожилых, с сопутствующими заболеваниями.

ЛАЭ не рекомендована как метод первого выбора у беременных пациенток.

При катаральном аппендиците для исключения другого первичного воспалительного процесса необходимы:

ревизия органов брюшной полости (80— 100 см подвздошной кишки, корень брыжейки)
ревизия органов малого таза.

Удаление отростка с вторичными незначительными изменениями серозной оболочки или неизмененного отростка чревато:

дополнительными осложнениями,
послеоперационные расстройства или осложнения могут серьезно затруднить поиски реальной причины болевого синдрома,
при несоответствии клиники данным интраоперационной ревизии поиск реальной причины ургентного приступа необходимо продолжить в раннем послеоперационном периоде.

При выявлении на дооперационном этапе периаппендикулярного абсцесса без признаков перитонита рекомендовано:

перкутанное вмешательство (пункция или дренирование) под УЗИ или КТ-наведением;
при абсцессе менее 5,0 см или невозможности безопасной трассы для пункционной иглы целесообразна пункционная санация гнойной полости;
при полости абсцесса более 5,0 см целесообразно дренирование одномоментно на стилет-катетере либо по Сельдингеру;
при полости от 10,0 см или затеках необходима установка второго дренажа для обеспечения полноценной санации;
в послеоперационном периоде необходимы регулярные санации 2-3 раза в сутки, УЗИ-контроль дренированной зоны;
без УЗИ и КТ-навигации вскрытие и дренирование абсцесса внебрюшинно доступом по Пирогову.

Дополнительная экстраперитонизация купола слепой кишки для отграничения зоны возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости:

при неполном удалении отростка,
флегмоне купола слепой кишки,
высоком риске несостоятельности швов купола слепой кишки.

При перфорации ЧО аппендэктомия дополняется дренированием брюшной полости и послеоперационной антибиотикотерапией.

При выявлении светлого прозрачного выпота при неосложненных формах ОА необходима эвакуация и посев без дренирования и без антибиотикотерапии.

При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) удаляется экссудат с посевом, полость дренируется.

Не показано рутинное промывание брюшной полости физраствором или антисептиками из-за повышения риска внутрибрюшных абсцессов.

При выявлении гнойного выпота более двух анатомических областей не рекомендуется конверсия ЛАЭ.

Широкий лапаротомный доступ и послеоперационное ведение в отделении реанимации и интенсивной терапии при распространенном и диффузном перитоните, осложненном:

выраженным парезом ЖКТ,
компартмент-синтромом,
тяжелым сепсисом,
септическим шоком.

При неосложненном ОА послеоперационная антибактериальная терапия не рекомендована.

Всем пациентам с осложненном ОА рекомендована послеоперационная антибиотикотерапия.

4. Реабилитация и амбулаторное лечение

В течении месяца после лечения:

повышенное потребление овощей и фруктов,
исключение стимуляторов повышенной секреции желудка и поджелудочной железы (экстрактивные вещества, эфирные масла),
отказ от тугоплавких жиров, жареных блюд,
отказ от продуктов, богатых холестерином, пуринами.

Ограничение физической активности 3 недели после завершения хирургического лечения.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение.

Всем пациентам после разрешения аппендикулярного инфильтрата:

необходима колоноскопия для исключения ЗНО;
осмотр хирурга через 6 месяцев после разрешения аппендикулярного инфильтрата.

Интервальная аппендэктомия, в том числе лапароскопическая;

при рецидиве ОА,
при наличии у пациента жалоб, свидетельствующих о снижении качества жизни.

6.1 Особенности тактики при остром аппендиците у беременных

При клинике ОА в родах:

катарального и флегмонозного аппендицита показано скорейшее родоразрешение с дальнейшей аппендэктомией;
гангренозного и перфоративного аппендицита необходимо угнетение родовой деятельности, срочная аппендэктомия и дальнейшая стимуляция родов;
острого аппендицита у пациентки с планирующимся оперативным родоразрешением рекомендовано одномоментное выполнение аппендэктомии и кесарева сечения.

Источник