Методические рекомендации по острому аппендициту

Год утверждения 2015

Профессиональные ассоциации:

Российское общество хирургов.

1. Введение
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
6.1 Особенности тактики при остром аппендиците у беременных
Клинические случаи из практики пользователей сайта

1. Введение

1.1 Описание

Острый аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Осложненный ОА — распространение инфекции в брюшной полости с развитием:

аппендикулярного инфильтрата,
абсцесса (-ов),
распространенного перитонита,
забрюшинной флегмоны,
пилефлебита.

1.2 Причины

Основная причина — нарушение пассажа содержимого из просвета червеобразного отростка (ЧО) вследствие:

копролитов,
глистной инвазии,
пищевых масс,
лимфоидной гипертрофии,
новообразования.

Часто обнаруживаются аэробы и анаэробы:

Esherichia Coli,
Viridans streptococci,
Pseudomonas Aerugenosa,
Streptococcus D,
Bacteroides Fragilis,
Bacteroides Thetaiotaomicron,
Peptostreptococcus Micros Bilophilawadsworthia,
Lactobacillusspp и их ассоциации.

У пожилых и стариков возможен первичный гангренозный аппендицит из-за тромбоза аппендикулярной артерии, не имеющей анастомозов.

1.3 Эпидемиология

Частота в США и Европе 7 — 12%.

В 2014 году в России:

госпитализировано 225 636,
в том числе оперированы 224 412,
летальность 0,13%.

Возможен в любом возрасте, но чаще возникает с 10 до 19 лет.

Заболеваемость у подростков снижается (-4,6%), у 30–69-летних увеличилась (+6,3%).

Соотношение мужчин к женщинам 1,3-1,6 : 1, но женщин оперируют чаще, потому что под маской острого аппендицита протекают гинекологические заболевания.

1.4 Классификация

Острый аппендицит:

катаральный (простой, поверхностный);
флегмонозный;
эмпиема червеобразного отростка;
гангренозный.

Осложнения:

перфорация червеобразного отростка;
аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление);
аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);
рыхлый;
плотный;

периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);
периаппендикулярный абсцесс (интраоперационное выявление);
перитонит.

2. Диагностика

Классическая клиническая картина отсутствует у 20-33%, «маскировка» под другие заболевания:

прободную язву желудка или ДПК
острый панкреатит
дивертикул Меккеля
нарушенную внематочную беременность
апоплексию яичников
перекрут кисты яичника
воспаление органов малого таза
почечную колику
мочевые инфекции
острый мезаденит
кишечные инфекции.

Осмотр хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар.

Оценка вероятности ОА на основании шкал:

Альворадо (Alvarado) – наиболее изученная,
AIRS (Appendicitis Inflammatory Response Score),
RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis),
AAS (Adult Appendicitis Score).

2.1 Жалобы и анамнез

Любая боль в правом нижнем квадранте живота рассматривается как подозрение на ОА.

Локализация боли зависит от расположения аппендикса:

восходящее — в правом подреберье, может симулировать желчную колику и язвенную болезнь, часто рвота из-за раздражения двенадцатиперстной кишки, отросток рядом с внепеченочными желчными ходами может вызвать транзиторную желтуху;
медиальное — близко к корню или на корне брыжейки тонкой кишки, боль рядом с пупком и сразу сопровождается многократной рвотой;
тазовое — контакт со стенкой мочевого пузыря проявляется дизурией и более низкой локализацией боли;
ретроцекальное или ретроперитонеальное — симптоматика нарастает медленнее, чаще иррадиация в правое бедро и тазобедренный сустав;
левостороннее — 0,1% наблюдений, чаще при обратном расположении органов, реже при избыточной подвижности правой половины толстой кишки, проявления отличаются только локализацией.

Во 2-й половине беременности боли возникают в правом боку или в правом подреберье из-за смещения илеоцекального угла вверх и латерально.

Выяснить жалобы на:

анорексию,
потерю аппетита,
тошноту,
рвоту.

Типичные жалобы:

100% боль в животе без четкой локализации (обычно в околопупочной или эпигастральной областях),
50% смещение боли в правый нижний квадрант при вовлечении в воспаление париетальной брюшины,
100% анорексия,
90% тошнота,
рвота, как правило, в первые часы заболевания и однократная.

2.2 Физикальное обследование

Оценка общего состояния пациента:

обычно состояние страдает незначительно,
может ухудшаться при распространении воспаления на брюшину.

Обратить внимание на положение пациента:

обычно в позе эмбриона,
форма живота обычно не изменена,
вначале передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространения отставание в дыхании ее правой половины.

Симптом Мак-Берни — болезненная при пальпации точка посередине между пупком и передней правой верхней остью подвздошной кости.

Оценка перитонеальных симптомов:

Щеткина-Блюмберга;
Воскресенского;
Ровзинга;
псоас-синдром;
ослабление перистальтических шумов в правой половине живота в сравнении с левой.

Классическая клиническая картина может отсутствовать при атипичном течении ОА.

Ректальное пальцевое исследование – при тазовом расположении червеобразного отростка или инфильтрате появляется болезненность передней стенки прямой кишки.

2.3 Лабораторная диагностика

Общий анализ крови:

лейкоцитоз,
увеличение числа полиморфноядерных нейтрофилов (75%),
увеличение СОЭ.

Общий анализ мочи для исключения патологии мочевыделительной системы.

Бактериологическое исследование экссудата брюшной полости с определением чувствительности к антибиотикам.

После хирургического вмешательства гистологическое исследование червеобразного отростка для подтверждения и детализации интраоперационного диагноза.

2.4 Инструментальная диагностика

Решение о проведении визуализации брюшной полости принимается на основе оценки вероятности ОА по шкалам.

Однозначно рекомендована визуализация брюшной полости:

при низкой вероятности ОА и отсутствии клинических улучшений после госпитализации,
при средней или высокой вероятности ОА индивидуальное решение с учетом особенностей клинического случая.

При выборе метода визуализации рекомендовано соблюдать баланс «риска-пользы» из-за облучения при КТ.

Ведущий метод визуализации брюшной полости – КТ.

Беременным пациенткам КТ брюшной полости противопоказано, проводится:

УЗИ,
при недостаточной информативности УЗИ — МРТ брюшной полости.

МРТ и УЗИ трактуют как простой аппендицит до половины случаев перфоративного аппендицита.

Диагностическая видеолапароскопия:

при неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение;
для дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями.

Макроскопические признаки деструктивных форм ОА:

утолщение диаметра отростка,
ригидность при пальпации браншами и вывешивании на инструменте,
гиперемия или багровый цвет отростка,
наложения фибрина,
перфорация отростка.

Только инъекция сосудов серозы отростка при отсутствии других признаков деструктивного воспаления и «симптоме карандаша +» — флегмонозный аппендицит.

«Симптом карандаша -» требует отказа от аппендэктомии и дальнейшей ревизии брюшной полости, малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки.

При выявлении деструктивного аппендицита целесообразно диагностическую лапароскопию трансформировать в лапароскопическую аппендэктомию.

Противопоказания к лапароскопии:

1. Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (компартмент-синдром с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт. ст).
2. Противопоказаниях к карбоксиперитонеуму.

2.5 Иная диагностика

Консультация:

акушера-гинеколога для диффдиагностики при подозрении на нарушенную внематочную беременность, апоплексию яичника, альгодисменоррею;
уролога для диффдиагностики при подозрении на обструкцию или инфекции мочевыводящих путей.

3. Лечение

Цели:

устранение источника воспаления (червеобразного отростка)
профилактика и лечение осложнений.

Показания для экстренной госпитализации:

установленный диагноз;
обоснованное предположение о наличии ОА.

Показания для плановой госпитализации:

после успешной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата — через 6 недель после рассасывания.

3.1 Консервативное лечение

При аппендикулярном инфильтрате без абсцедирования до операции проводится лечение внутривенными антибиотиками с последующим переводом на пероральные.

3.2 Хирургическое лечение

При инфекционном шоке проводится предоперационная коррекция в отделении реанимации.

Предоперационная антибиотикопрофилактики всем пациентам для снижения риска гнойно-инфекционных осложнений:

за 30 мин до разреза цефазолин 1,0 в/в болюсно;
повторное введение цефазолина 1,0 при длительности операции более 3 часов.

Предоперационная профилактика тромбообразования при высоком риске тромботических осложнений:

возраст старше 50 лет,
избыточная масса тела,
сопутствующая онкопатология,
кардиоваскулярные заболевания,
варикозное расширение вен,
послеродовый период,
травматические повреждения,
прием гормональных контрацептивов,
эритремия,
системная красная волчанка,
генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S).

При ОА, особенно осложненном, показана неотложная аппендэктомия (АЭ).

Противопоказания к аппендэктомии:

аппендикулярный инфильтрат до операции — консервативное лечение;
плотный неразделимый инфильтрат интраоперационно — консервативное лечение;
периаппендикулярный абсцесс до операции без признаков прорыва в брюшную полость — перкутанное дренирование полости, при технической невозможности – вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом;
периаппендикулярный абсцесс интраоперпационно при плотном неразделимом аппендикулярном инфильтрате;
инфекционный шок.

При осложненном ОА проведение АЭ как можно раньше для снижения риска перфорации и абсцесса.

При неосложненном ОА возможна отсрочка хирургического лечения на 12-24 часа при условии наблюдения в стационаре.

Метод первого выбора АЭ — лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ):

лучшие косметические результаты,
уменьшение срока госпитализации,
уменьшение количества осложнений,
более безопасна у пациентов с ожирением, пожилых, с сопутствующими заболеваниями.

ЛАЭ не рекомендована как метод первого выбора у беременных пациенток.

При катаральном аппендиците для исключения другого первичного воспалительного процесса необходимы:

ревизия органов брюшной полости (80— 100 см подвздошной кишки, корень брыжейки)
ревизия органов малого таза.

Удаление отростка с вторичными незначительными изменениями серозной оболочки или неизмененного отростка чревато:

дополнительными осложнениями,
послеоперационные расстройства или осложнения могут серьезно затруднить поиски реальной причины болевого синдрома,
при несоответствии клиники данным интраоперационной ревизии поиск реальной причины ургентного приступа необходимо продолжить в раннем послеоперационном периоде.

При выявлении на дооперационном этапе периаппендикулярного абсцесса без признаков перитонита рекомендовано:

перкутанное вмешательство (пункция или дренирование) под УЗИ или КТ-наведением;
при абсцессе менее 5,0 см или невозможности безопасной трассы для пункционной иглы целесообразна пункционная санация гнойной полости;
при полости абсцесса более 5,0 см целесообразно дренирование одномоментно на стилет-катетере либо по Сельдингеру;
при полости от 10,0 см или затеках необходима установка второго дренажа для обеспечения полноценной санации;
в послеоперационном периоде необходимы регулярные санации 2-3 раза в сутки, УЗИ-контроль дренированной зоны;
без УЗИ и КТ-навигации вскрытие и дренирование абсцесса внебрюшинно доступом по Пирогову.

Дополнительная экстраперитонизация купола слепой кишки для отграничения зоны возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости:

при неполном удалении отростка,
флегмоне купола слепой кишки,
высоком риске несостоятельности швов купола слепой кишки.

При перфорации ЧО аппендэктомия дополняется дренированием брюшной полости и послеоперационной антибиотикотерапией.

При выявлении светлого прозрачного выпота при неосложненных формах ОА необходима эвакуация и посев без дренирования и без антибиотикотерапии.

При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) удаляется экссудат с посевом, полость дренируется.

Не показано рутинное промывание брюшной полости физраствором или антисептиками из-за повышения риска внутрибрюшных абсцессов.

При выявлении гнойного выпота более двух анатомических областей не рекомендуется конверсия ЛАЭ.

Широкий лапаротомный доступ и послеоперационное ведение в отделении реанимации и интенсивной терапии при распространенном и диффузном перитоните, осложненном:

выраженным парезом ЖКТ,
компартмент-синтромом,
тяжелым сепсисом,
септическим шоком.

При неосложненном ОА послеоперационная антибактериальная терапия не рекомендована.

Всем пациентам с осложненном ОА рекомендована послеоперационная антибиотикотерапия.

4. Реабилитация и амбулаторное лечение

В течении месяца после лечения:

повышенное потребление овощей и фруктов,
исключение стимуляторов повышенной секреции желудка и поджелудочной железы (экстрактивные вещества, эфирные масла),
отказ от тугоплавких жиров, жареных блюд,
отказ от продуктов, богатых холестерином, пуринами.

Ограничение физической активности 3 недели после завершения хирургического лечения.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение.

Всем пациентам после разрешения аппендикулярного инфильтрата:

необходима колоноскопия для исключения ЗНО;
осмотр хирурга через 6 месяцев после разрешения аппендикулярного инфильтрата.

Интервальная аппендэктомия, в том числе лапароскопическая;

при рецидиве ОА,
при наличии у пациента жалоб, свидетельствующих о снижении качества жизни.

6.1 Особенности тактики при остром аппендиците у беременных

При клинике ОА в родах:

катарального и флегмонозного аппендицита показано скорейшее родоразрешение с дальнейшей аппендэктомией;
гангренозного и перфоративного аппендицита необходимо угнетение родовой деятельности, срочная аппендэктомия и дальнейшая стимуляция родов;
острого аппендицита у пациентки с планирующимся оперативным родоразрешением рекомендовано одномоментное выполнение аппендэктомии и кесарева сечения.

Источник

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ

Автор: , заведующий отделением общей хирургии № 1 Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им.

Определение

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки является самым частым хирургическим заболеванием органов брюшной полости. Это заболевание может возникнуть в любой возрастной группе, но наибольшая частота его отмечается в юношеском и молодом возрасте. Результаты лечения острого аппендицита имеют прямую зависимость от сроков оперативного вмешательства.

Код по МКБ-10	Нозологическая форма
K35	Острый аппендицит

Этиология и патогенез

Острый аппендицит по своей сущности является неспецифическим воспалением червеобразного отростка, вызываемым преимущественно возбудителями гнойной инфекции, обитающими в просвете кишечника (кишечная палочка, энтерококк, стафилококк, стрептококк и др.). Однако острый аппендицит может быть также следствием специфического инфекционного заболевания — сальмонеллеза, дизентерии, псевдотуберкулеза.

В развитии острого аппендицита участвует транслокация патогенной микрофлоры из просвета кишечника в интрамуральные лимфоидные образования червеобразного отростка и их последующее воспаление. В ряде случаев острый аппендицит развивается вследствие лимфогенного или гематогенного инфицирования. Энтерогенная инфекция червеобразного отростка возможна лишь при определенной степени снижения барьерной функции эпителия его слизистой оболочки, что может быть обусловлено нарушением регионарного кровообращения, повышением давления в его просвете, повреждением слизистой оболочки и, возможно, другими еще не выясненными причинами.

Классификация

Практическая необходимость классификации острого аппендицита обусловлена существенными различиями содержания оперативного вмешательства и исходов лечения в зависимости от характера патологических изменений в червеобразном отростке и прилежащих органах. В зависимости от клинической картины заболевания выделяют:

Острый аппендицит с типичной клинической картиной; Острый аппендицит с атипичной клинической картиной:

с дизурическими расстройствами; с симптомами гинекологических заболеваний; с симптомами заболеваний желчевыводящих путей;

— с диареей или другими признаками острых желудочно-кишечных
инфекций;

с признаками тяжелой гнойной интоксикации; с гиперпирексией.

По характеру морфологических изменений в стенке червеобразного отростка острый аппендицит подразделяется на:

Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит; Флегмонозный аппендицит; Гангренозный аппендицит; Перфоративный аппендицит.

По распространенности патологического процесса острый аппендицит делится на:

Неосложненный; Осложненный (аппендикулярным инфильтратом, аппендикулярным или межкишечным абсцессом, местным или разлитым перитонитом, забрюшинной флегмоной и др.).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Клиническая картина

Приступ острого аппендицита обычно развивается внезапно. Появляется боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пупка. Боль может носить разлитой характер. Спустя некоторое время (3-5 часов) боль локализуется в правой подвздошной области (симптом Кохера). Боли при остром аппендиците обычно постоянные, усиливающиеся при движении больного, кашле, физическом напряжении. На фоне боли может развиться вздутие живота, задержка стула и газов, тошнота, рвота, бывает жидкий стул, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание. Наличие этих симптомов указывает на высокую вероятность деструктивных изменений в червеобразном отростке.

Кардинальные признаки типично протекающего острого аппендицита: болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать в первые часы заболевания, при тазовом, ретроцекальном и забрюшинном расположении червеобразного отростка, пожилых и истощенных больных.

Дифференциальная диагностика

В диагностике острого аппендицита главную трудность представляют атипичные клинические формы. В зависимости от характера клинических проявлений острый аппендицит необходимо дифференцировать с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, внепеченочных желчных путей, острым панкреатитом, острым энтероколитом, острой кишечной непроходимостью, заболеваниями женской половой сферы, почечной коликой справа.

Советы позвонившему

Позвольте больному принять удобную для него позу. Запретите больному есть и пить. Запретите больному принимать обезболивающие лекарственные средства. Порекомендуйте измерить температуру тела больного. Порекомендуйте не оставлять больного без присмотра.

Действия на вызове скорой медицинской помощи

Обязательные вопросы

— В каком месте живота Вы ощущаете боль? Каков характер боли?
Перемещаются ли боли? Сколько времени продолжаются?

— Была ли рвота?

Повышалась ли температура тела? Изменился ли характер стула?

Диагностические мероприятия (D,4)

— Оценка общего состояния и жизненно важных функций организма: сознание, дыхания, кровообращения.

Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные), видимых слизистых (сухой язык, наличие налета), участие живота в акте дыхания. Исследование пульса, измерение ЧСС, АД (тахикардия, гипотония).

— Пальпация живота: болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области — кардинальные признаки типично протекающего острого аппендицита.

— Выявление симптомов острого аппендицита.

симптом Кохера — смещение боли из эпигастрия или верхних отделов живота в правую подвздошную область. симптом Бартоломье-Михельсона — усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку. симптом Образцова — усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноги. симптом Ровзинга — появление или усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область. симптом Ситковского — появление или усиление болей в правом боку при повороте больного на левый бок. симптом Щеткина-Блюмберга (перитонит) — усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки.

Ректальное пальцевое исследование: болезненность и нависание передней стенки прямой кишки. Наличие ассоциированных симптомов: вздутие живота, задержка стула и газов, тошнота, рвота, кратковременная диарея, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание.

Лечение (D,4)

При подозрении на острый аппендицит больной должен быть немедленно доставлен в многопрофильный стационар, где возможно проведение дополнительных исследований и привлечение смежных врачей-специалистов. При этом, в случае атипичной клинической картины, допустимо использовать диагноз направления «острый живот».

Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами при перитоните).

При неснятом диагнозе острого аппендицита противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение клизм и обезболивающих лекарственных препаратов. Транспортировка осуществляется лежа на носилках.

В случае категорического отказа больного от госпитализации, он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской документации и должно быть организовано динамическое наблюдение за пациентом врачом поликлиники.

Часто встречающиеся ошибки

— Введение аналгетиков (особенно наркотических) и слабительных.

— Применение местного тепла (грелки) и очистительных клизм, способствующих развитию деструктивного аппендицита.

Промывание желудка. Отказ от госпитализации.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СТОСМП)

Наличие болей в животе требует целенаправленного исключения диагноза острый аппендицит с учетом разнообразия его атипичных форм. Задачей врача СтОСМП (приемного отделения) является выявление больных с острым аппендицитом и подготовка их к хирургическому лечению, а также выявление пациентов с подозрением на это заболевание и обеспечение их госпитализации в хирургическое отделение для динамического наблюдения, дообследования и лечения.

Диагностика (D,4)

В СтОСМП больной с болями в животе должен быть осмотрен врачом-хирургом, врачом-терапевтом (при наличии сопутствующей терапевтической патологии). При необходимости врачом-урологом и/или врачом-акушером-гинекологом;

Должны быть взяты клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, а также выполнены ЭКГ, рентгенография груди. При необходимости рентгенография живота, УЗИ органов живота и малого таза, ФГДС (для исключения обострения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита, патологии внепеченочных желчных путей, острой кишечной непроходимости и т. д.).

Критерии диагностики острого аппендицита в СтОСМП

— боль в правой подвздошной, симптом Кохера;

— болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга правой подвздошной области (кардинальные признаки типично протекающего острого аппендицита);

— наличие лейкоцитоза в общеклиническом анализе крови;

— к местным признакам острого аппендицита относится наличие инфильтрата в брюшной полости. Чаще всего этот инфильтрат занимает область правой подвздошной ямки.

Пациент с подозрением на острый аппендицит должен быть осмотрен ответственным дежурным врачом-хирургом. В случае подтверждения диагноза, пациент подписывает информированное согласие на выполнение операции и готовится к оперативному вмешательству. Сомнения в диагнозе острого аппендицита служат основанием для направления больного в хирургическое отделение для динамического наблюдения.

Перед операцией в обязательном порядке производятся опорожнение желудка через введенный зонд и мочевого пузыря, гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства. По специальным показаниям осуществляются проведение медикаментозной подготовки, инфузионной терапии с превентивным введением антибиотиков за 30-40 минут до операции.

В случае категорического отказа больного от госпитализации, он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с проведением консилиума и соответствующей записью в медицинской документации.

В случае самовольного ухода больного до определения диагноза из СтОСМП, врач обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства пациента для активного его осмотра врачом-хирургом поликлиники на дому.

Приложение

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнения экспертов

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

Сила	Описание
А	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+