Мерцательная аритмия кордарон или дигоксин

Кордарон при мерцательной аритмии

Последнее обновление статьи 09.09.2019

Кордарон (Амиодарон) — уникальный, антиаритмический препарат, который, несмотря на свои побочные эффекты и недостатки, продолжает использоваться чрезвычайно широко. Попытки создания замены, равной по эффективности, но с меньшими побочными эффектами, например Дронадерон, не оправдали себя.

В этом обзоре мы не будем вдаваться в механизмы действия кордарона на биохимическом уровне, а выделим только основные тезисы которые, на наш взгляд, наиболее важны для ознакомления человеком принимающего это лекарство на постоянной основе.

Для чего назначается Кордарон при мерцательной аритмии

Обратите внимание! Единственной целью использования Кордарона, при мерцательной аритмии, является предупреждение приступов срыва ритма.

Нет никаких оснований использовать Кордарон у пациентов страдающих постоянной формой мерцательной аритмией. Препарат незначительно влияет на частоту пульса и способен восстанавливать ритм только если используется в течение первых 24-48 часов от начала приступа. Если у пациента, использующего Кордарон возникает срыв ритма, то это свидетельствует об его неэффективности и вопрос о продолжении лечения должен быть поставлен под сомнение.

Дозировка препарата

Для того чтобы Кордарон при мерцательной аритмии проявил максимальную эффективность необходимо добиться его определенной концентрации в организме. Для этого в начале лечения его назначают в дозе 800 мг в стуки, через неделю дозу снижаю вдвое (400 мг), а еще через неделю переходят на поддерживающую дозу — 200 мг в день. Иногда поддерживающую дозу снижают до 1/2 таблетки, то есть 100 мг. Эта схема наиболее простая.

Некоторые кардиологи предпочитают давать нагрузочную дозу исходя из веса пациента — 10 мг/кг. Так, человек весящий 100 кг, должен принимать 1000 мг препарата в день (5 таблеток) до тех пор пока суммарная доза не достигнет 10000 мг. То есть, на «нагрузку» у такого пациента уйдет 10 дней (1000 мг * 10 дней = 10000). Затем доза снижается до 100-200 мг в сутки.

Кордарон обладает способностью накапливаться в организме, даже после его отмены концентрация его метаболитов (активных веществ) сохраняется в организме в течение 3-6 месяцев.

Противопоказания

Несмотря на длинный список противопоказаний имеется всего несколько состояний, в амбулаторной практике, при которых использование препарата однозначно противопоказано :

Беременность и лактация.
Возраст до 18 лет.
Аллергия на Кородарон и его компоненты.
Изменения на ЭКГ в виде удлинения сегмента QT.

С некоторой осторожностью необходимо использовать препарат при:

Нарушении функции щитовидной железы (об этом мы поговорим далее подробнее),
С препаратами которое могут влиять на сегмент QT (на ЭКГ),
Тяжелые нарушения функции печени.

Обратите внимание, что грейпфрут способен увеличивать концентрацию Корадарона в крови, поэтому от этого фрукта стоит отказаться во время лечения.

Побочные эффекты о которых стоит знать пациенту

Мы не будем переписывать инструкцию препарата целиком, а — сосредоточимся на самых важных пунктах и наиболее распространенных и сложных проблемах.

Сердце

Больше всего, со стороны сердца, мы боимся опасных для жизни нарушений ритма. В большинстве случаев их развития удается избежать благодаря своевременному выявлению изменений на ЭКГ. Речь идет о так называемом сегменте QT который может удлиняться по различным причинам (врожденные аномалии, под воздействием других медикаментов).

Щитовидная железа

Щитовидная железа Нарушения функции щитовидной железы является одной из наиболее сложных проблем при лечении Кордароном.

Многие врачи и пациенты боятся использовать Кордарон при мерцательной аритмии именно из-за этого побочного эффекта. Частично это связано с тем, что препарат по-разному может влиять на щитовидную железу, а частично — из-за того, что многие врачи общей практики не имеют необходимого опыта для решения возможных проблем.

Существует всего три сценария осложнений со стороны щитовидной железы.

1. Нормальная реакция.

Большое количество йода, содержащегося в Кордароне, приводит к угнетению функции щитовидной железы в начале лечения. Это нормальная, защитная реакция эндокринной системы. Поэтому изменение уровня гормона ТТГ в начале лечения является нормой. На этом этапе важно не поддаваться панике и продолжить наблюдение. Обычно в течении 1-3 месяцев функция восстанавливается.

2. Хроническое угнетение функции железы — гипотиреоз.

Проявляется слабостью, низким давлением и пульсом, отечностью, огрубением голоса, пониженным аппетитом с одновременным набором веса.

Это осложнение возникает у 13% людей принимающих Кордарон. Обычно к нему склонны женщины страдающие аутоиммунным тиреоидитом. В большинстве случаев заместительное лечение Левотирокисном позволяет нормализовать функцию. Поэтому если пациент нуждается в Кордароне и заменить его нечем, то лечение может быть продолжено без всяких проблем. Кроме того, отмена Амиодарона не приведет к моментальному восстановлению функции, на это уйдет не менее 3-6 месяцев.

3. Повышенная функция — тиреотокискоз.

Это наиболее тяжелое осложнение встречающееся у 10% лиц получающих Кордарон. Оно проявляется снижением массы тела при усиленном аппетите, высоким пульсом, потливостью, раздражительностью, слабость, дрожью в теле. При этом есть два механизма объясняющих развитие гиперфункции.

Первый (тиреоидит 1 типа) — возникает из-за наличия, не выявленного до начала лечения, болезни Грейвса или узлового зоба. При обеих заболеваниях ткань щитовидной железы способна автономно вырабатывать гормоны не подчиняясь командам эндокринной системы.

Эти два состояния могут протекать скрыто только в одном случае — если больной не получает достаточно йода с водой и продуктами питания. Йод — это основной компонент гормонов щитовидной железы и в условиях его дефицита выработка гормонов происходит в ограниченных количествах. Железа готова работать интенсивнее, но не может так как имеется, своего рода, нехватка материалов. Потому уровень гормонов остается близкий к норме и явных симптомов болезни не развивается. А вот если такому больному дать йод в неограниченных количествах, а Кордарон содержит его в огромных концентрациях, то процесс выработки гормонов резко возрастет, подобно взрыву.

Второй (тиреоидит 2 типа) — возникает у людей с здоровой щитовидной железой из-за прямого воздействия Кордарона. Возникает воспаление железы при участии иммунной системы. В последующем ткани щитовидной железы разрушаются и развивается гипотиреоз. Но до того как это произойдет гипертиреоз может вызвать тяжелые необратимые изменения в сердце. Поэтому иногда лечение должно быть кардинальным.

При тиреотокискозе 2 типа, Кордарон, теоретически, должен быть отменен. Но учитывая что препарат способен к накоплению и продолжает действовать еще 3-6 месяцев после отмены, рассчитать на быстрый эффект не приходится. Практически нет способов эффективной нейтрализации Кордарона. Если лечение стероидами не помогает и быстро нормализовать состояние пациента не удается прибегают к удалению щитовидной железы.

Легкие

Со стороны легких наиболее распространенным осложнением является легочной фиброз, заболевание проявляющееся разрушением нормальной легочной ткани и замещением ее фиброзной тканью, не способной поддерживать функцию дыхания.

Фиброз может быть обратим если отмена препарата была своевременной.

Основные признаки заболевания — кашель и неуклонно прогрессирующая одышка, вначале при нагрузке, а затем и в покое.

Диагностика основывается на жалобах в савокупности с рентгенологическими методами. Обычно подозрение на фиброз возникает после проведения обычного рентгена грудной клетки. Для уточнения диагноза может понадобится проведение томографии.

Если диагноз подтвержден, то Кордарон должен быть немедленно отменен.

Легочной фиброз Рентген легких пациентки страдающей легочным фиброзом

Печень

Поражение печени — лекарственный гепатит, возникает относительно редко. Для выявлении проблемы на ранней стадии важно раз в 3-6 месяцев делать анализы «печеночные пробы».

Глаза

Наиболее частой причиной требующей отмены препарата является отложение в роговице определенных веществ — пигментов, что может существенно ухудшать зрение. Эти осложнения обратимы после отмены препарата.

Отложение пигмента в роговице у пациента после лечения Кордароном

Пигменты так же могу откладываться коже придавая ей необычный цвет, по типу загара, особенно после пребывания на солнце. Это явление обычно не требует отмены препарата.

Гиперпигментация кожи у пациента принимающего Кордарон

Все остальные, несколько десятков, осложнений, описанных в инструкции, на наш взгляд заслуживают меньше внимания со стороны пациента, по следующим причинам: их вероятность не высока; часть из них слишком общая и может возникать при использовании практически любого препарата, даже парацетамола; часть из них слишком сложна и понятна только специалистам.

Пациенту важно усвоить главные моменты, то за чем следует наблюдать.

Итак, человеку принимающему Кордарон при мерцательной аритмии необходимо регулярно (частоту определяет ваш врач) проходить следующие обследования:
Функция щитовидной железы (ТТГ, T3, T4)
Функция печени (АЛТ, Билирубин)
Офтальмолог
ЭКГ
Рентген грудной клетки
Тем не менее, в большинстве случаев препарат хорошо переносится и способен эффективно бороться с приступами мерцательной аритмии. Многие пациенты принимают его годами не испытывая никаких из вышеописанных проблем.

Источник

Дигоксин при аритмии

Препарат относится к группе сердечных гликозидов со средней продолжительностью действия. Сырьем для его производства служат листья наперстянки. Рекомендуется при недостаточности гемодинамики и лечения тахикардии, фибрилляции в том случае, если источник патологических импульсов расположен в предсердии. Замедляет проводимость и повышает сократимость миокарда. При мерцательной аритмии может быть назначен только в том случае, если частота пульса выше 90 ударов в минуту.

Показания и противопоказания к приему Дигоксина

Основной механизм действия Дигоксина состоит в увеличении силы сердечных сокращений. Благодаря этому возрастает выброс крови из сердца в сосудистое русло. При этом происходит стимуляция рецепторов в миокарде, дуге аорты, каротидном клубочке, что приводит к замедлению проведения сердечных импульсов и понижению частоты пульса. Таким образом сердце переводится в экономичный режим работы – сокращается реже, но сильнее.

Назначения препарата при застойных процессах в легких, отеках и увеличенной печени, при недостаточности кровообращения позволяет улучшить отток жидкости, облегчает дыхание и избавляет от сердцебиения.

Дигоксин показан также при аритмии наджелудочкового происхождения по типу тахикардии, фибрилляции и трепетания.

Противопоказания к использованию этого средства включают такие состояния:

передозировка сердечных гликозидов;
синусовая форма брадикардии;
замедленная проводимость между синусовым и атриовентрикулярным узлом;
блокады прохождения импульсов;
сужение митрального отверстия;
инфаркт, стенокардия с нестабильным течением;
синдромы Морганьи-Адамса-Стокса и Вольфа-Паркинсона-Уайта;
тампонада сердца.

С осторожностью применяют Дигоксин при выраженном расширении камер сердца, легочной гипертензии, экстрасистолии, повышенном уровне натрия и кальция и низком содержании калия и магния в крови. Его не рекомендуют при печеночной и почечной недостаточности, миокардите, низкой функции щитовидной железы, при ожирении и пожилым людям.

Рекомендуем прочитать статью о лечении мерцательной аритмии. Из нее вы узнаете об эффективности препаратов и оперативном решении проблемы, способах предупреждения рецидивов.

А здесь подробнее об Анаприлине при аритмии.

Возможные побочные эффекты от препарата

Особенностью всех сердечных гликозидов является их способность накапливаться в организме из-за способности проникать в жировую ткань. Особенно опасно превышение дозы для пожилых и ослабленных пациентов, при снижении дезинтоксикационной функции печени, фильтрации мочи в почках. У таких больных отравление возникает при приеме стандартного количества Дигоксина.

Проявления гликозидной интоксикации:

атриовентрикулярная блокада;
редкий пульс;
приступы желудочковой тахикардии или фибрилляции;
частые экстрасистолы;
тошнота, отвращение к еде, рвота, понос;
депрессивное состояние, головная боль, сонливость, психоз;
нарушение восприятия цвета – предметы кажутся желтыми, зелеными или белыми;
покраснение и сыпь на коже;
в крови повышены эозинофилы и низкое содержание тромбоцитов.

Как принимать Дигоксин при аритмии

В зависимости от частоты пульса и признаков недостаточности кровообращения выбирают два темпа дигитализации:

Быстрый – вначале 1 мг, каждые 6 часов по 0,5 мг в течение 3 дней. После этого поддерживающая суточная доза 0,5 мг.
Медленный – по 0,125 – 0,5 мг на протяжении 7 суток. Затем доза корректируется.

У детей расчет проводится на 1 кг веса – от 0,03 до 0,08 мг. Кратность приема и длительность лечения определяются только врачом. При необходимости интенсивной терапии используют внутривенное введение препарата.

Если назначается прием таблеток Дигоксина, то в диете нужно ограничивать продукты, которые содержат грубые пищевые волокна – отруби, капуста, редька, репа, редис, сырая морковь и свекла.

Симптомы аритмии

Можно ли назначать при мерцательной аритмии

Одним из свойств Дигоксина является избирательная способность блокировать слабые импульсы, которые поступают от предсердий к желудочкам. Препарат оказывает также тормозящее влияние на тонус симпатического отдела нервной системы. Благодаря этому он оказывает такие действия:

замедляется частота сокращений мышечных волокон желудочков сердца;
нормализуется пульс;
диастола (пауза между сокращениями) становится более продолжительной;
восстанавливается кровообращение внутри сердца и в сосудистой системе;
понижается нагрузка на миокард.

Поэтому это лекарственное средство назначается при тахиаритмической форме мерцания или трепетания предсердий. Дигоксин может быть использован для стабилизации ритма при приступе мерцательной аритмии и для лечения хронической (постоянной) формы. Наиболее эффективен при наличии признаков недостаточности сердечной деятельности.

Смотрите на видео о сердечной аритмии:

Эффективность влияния на миокард при нарушении ритма

Замедление частоты сокращений сердца под воздействием Дигоксина происходит из-за прямого и косвенного влияния на миокард. В первом случае отмечается непосредственное понижение возбудимости синусового узла, что понижает количество вырабатываемых им импульсов.

Опосредованное влияние препарата имеет рефлекторный механизм действия. Он заключается в таких реакциях:

Стимуляция рецепторов в дуге аорты и каротидном синусе активирует блуждающий нерв, который тормозит активность сокращений.
Блокирует кардио-кардиальный рефлекс Бейнбриджа.

Внутри правого предсердия имеются рецепторы, которые реагируют на его растяжение. При большом притоке крови к сердцу они снижают тонус блуждающего нерва, что заставляет сердце сокращаться чаще для быстрейшего опорожнения.

Так как Дигоксин способствует усиленному сердечному выбросу, то происходит разгрузка левого желудочка, значит, из легких поступает больше крови. Давление в системе легочной артерии снижается и облегчается работа правых отделов сердца. Все эти процессы приводят к восстановлению нормального ритма, если причина тахикардии была наджелудочковая.

Чему отдать предпочтение — Дигоксину, Кордарону или бета-адреноблокаторам

При нарушении ритма по типу тахикардии или мерцательной аритмии могут быть назначены препараты из группы бета-блокаторов, сердечных гликозидов или ингибитор реполяризации – Кордарон. При этом чисто антиаритмическим действием обладает только Кордарон, а остальные препараты используются только при наличии сопутствующих нарушений гемодинамики.

Дигоксин является препаратом выбора при тахикардии, трепетании и мерцании предсердий. Основным показанием для него является застой крови в системе кровообращения из-за слабости сердечной мышцы. При желудочковом происхождении аритмии неэффективен.

Показаниями к применению Кордарона является тахикардия желудочкового и наджелудочкового происхождения, трепетание предсердий и экстрасистолия. То есть он является универсальным медикаментом для лечения и профилактики приступов аритмии.

Его назначают в ситуациях, когда остальные препараты не работают. Он противопоказан при гипотонии и сердечной недостаточности, нарушенной функции щитовидной железы.

Бета-блокаторы применяют для лечения артериальной гипертонии, стенокардии, они предупреждают возникновение инфаркта миокарда и внезапную остановку сердца. Для лечения аритмии используют у пациентов, которые страдают ишемической болезнью сердца. Поэтому наиболее целесообразны при тахикардии, экстрасистолии или мерцательной аритмии, возникших на фоне инфаркта миокарда. При выраженной недостаточности гемодинамики противопоказаны.

Рекомендуем прочитать статью о синусовой аритмии. Из нее вы узнаете о нормальном и нерегулярном синусовом ритме, симптомах патологии, проведении диагностики и вариантах лечения.

А здесь подробнее об аритмии и брадикардии.

Дигоксин входит в группу сердечных гликозидов, которые помогают восстановить нарушенное кровообращение при недостаточном выбросе крови из желудочков сердца. Он повышает сократимость и тормозит проведение импульсов по миокарду предсердий. Его назначают при тахиаритмиях, в том числе и мерцательной аритмии с высокой частотой пульса. При нарушениях ритма желудочкового происхождения не дает результатов.

Источник

В современных спорах вокруг дигоксина, касательно которого пока остается неясность, стоит ли польза от его применения при фибрилляции предсердий (ФП) возможных рисков, появился еще один аргумент. Новый анализ данных крупного когортного исследования показал отсутствие прироста общей смертности на фоне дигоксина, независимо от дозы, регулярности приема и наличия сердечной недостаточности но только после многофакторного учета различий между исходными характеристиками пациентов. Эти данные были представлены на проходившем 23-26 мая 2015г. в Севилье (Испания) Конгрессе по сердечной недостаточности Ассоциации по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов.

При одномерном анализе почти 9000 пациентов с ФП, участвовавших в Проекте по фибрилляции предсердий в Долине Луары (Loire Valley Atrial Fibrillation Project) было показано наличие взаимосвязи между применением дигоксина и ростом смертности. Тем не менее, эта ассоциация утратила свою значимость при учете других факторов, после чего достоверных различий между принимавшими и не принимавшими препарат пациентами уже не было. В группе дигоксина также не было достоверных различий в отношении риска смертности у тех, кто получал препарат короткое время, и при долгосрочном регулярном приеме, а также между теми, у кого суточная доза составлял 0,25мг или 0,125мг.

В настоящее время дигоксин обычно рассматривают как препарат для контроля частоты сердечных сокращений при сочетании фибрилляцией предсердий с сердечной недостаточностью или у малоподвижных пациентов с ФП, однако в современных руководствах по сердечной недостаточности это больше не является рекомендацией I класса. Многочисленные прошлые исследования по изучению риска общей или сердечно-сосудистой смертности у принимающих дигоксин пациентов пришли к противоречивым выводам и, по мнению авторов обсуждаемого анализа, это было в основном связано с невозможностью учета тяжести возможно имеющейся у их участников сердечной недостаточности. Исходя из гипотезы о том, что рост смертности у пациентов на дигоксине объясняется большей тяжестью их клинического состояния, исследователи решили использовать более подробные исходные данные, чем те, что обычно доступны при анализе баз данных медицинского страхования, которые часто используются в фармакоэпидемиологических исследованиях.

В результате ими были использованы данные по 8871 пациенту с ФП (61% мужчин; средний возраст 71 год), которые обращались в кардиологическое отделение одного из французских медицинских центров в период с 2000 по 2010гг. Среди них были 6712 человек, которые не принимали дигоксин, и 2159 получавших его пациентов (высокая доза, n=1202; низкая доза, n=957). Кроме того, в группе дигоксина были выделены 618 участников, которые принимали препарат короткий период времени, и 1541 долгосрочный пользователь. В общей сложности у 65% всех пользователей дигоксина и у 52% тех, кто его не принимал, также имелась сердечная недостаточность.

Среди пациентов без дигоксина по сравнению с группой дигоксина большее число участников принимало бета-блокаторы (соответственно, 48% и 34%; P0,0001). Напротив, в группе дигоксина большее число участников также получало диуретики (соответственно, 57% и 35%; P0,0001).

Однофакторный анализ показал, что пользователи дигоксина имели на 27% более высокую вероятность смерти в течение последующего наблюдения, чем те, кто не принимал препарат (отношение рисков [ОР] 1,27, 95% ДИ 1,12-1,45; P=0,0001). Тем не менее, при раздельном анализе смертности среди пациентов без сопутствующей сердечной недостаточности, и отдельно – у лиц с сердечной недостаточностью, достоверных различий уровня смертности в зависимости от использования дигоксина больше не наблюдалось – как в возрастных группах моложе 75 лет, так и у более старших пациентов. Затем был выполнен более сложный анализ общей смертности с использованием модели пропорциональных рисков Кокса. Он не показал достоверного прироста риска как у любых участников на дигоксине, так и у тех, кто принимал его регулярно, или в зависимости от уровня дозы. Напротив, модель показала наличие достоверных ассоциаций между общей смертностью и более старшим возрастом, наличием сердечной недостаточности, постоянной формой ФП, периферическим атеросклерозом, патологией почек или печени. Также между группами лечения не было достоверных различий после учета исходного функционального класса по NYHA, расчетной скорости клубочковой фильтрации и уровня мозгового натрийуретического пептида.

Комментаторы исследования отметили, что в истории изучения безопасности дигоксина было много различных обсервационных исследований, но с 1997г., когда было опубликовано известное рандомизированное контролируемое исследование Группы изучения дигиталиса (Digitalis Investigation Group, DIG) в этой области не было рандомизированных исследований, посвященных безопасности. Исследование DIG, в котором участвовали 6800 пациентов с хронической сердечной недостаточностью и синусовым ритмом, не показало, как известно, какого-либо влияния дигоксина на общую смертность, но по сравнению с плацебо препарат снижал частоту госпитализаций. В этом исследовании для определения индивидуальной дозировки дигоксина использовалась формула, в которой учитывались возраст, пол, масса тела пациента и другие факторы, а также мониторировалась сывороточная концентрация дигоксина. Напротив, действующие в настоящее время рекомендации по лечению сердечной недостаточности Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации (ACC/AHA) не включают никаких определенных стратегий дозирования или рекомендаций по целевым уровням дигоксина в плазме, что может приводить к вариабельности практики различных врачей. По мнению комментаторов, эти факторы могут также вносить свой вклад в рост смертности, который наблюдался в некоторых обсервационных исследованиях, наряду с тем очевидным фактом, что нуждающиеся в дигоксине пациенты просто более больны, чем не нуждающиеся.

При этом продолжающиеся споры о безопасности дигоксина, несомненно, влияют и на общественное мнение, и на тактику врачей, чем. возможно, приносят вред тем пациентам, у кого не удается контролировать частоту сердечных сокращений без этого препарата.

Источник.

Источник