Лечение мерцательной аритмии по стандарту
Термин «мерцательная аритмия» в клинику ввел Г.Ф. Ланг, подразумевая под ним мерцание предсердий и трепетание предсердий. Мерцательная аритмия – это полная дезорганизация ритмической деятельности предсердий, когда систола предсердий отсутствует. Подробно тему мерцательной аритмии мы рассматриваем также на наших курсах повышения квалификации по кардиологии.
Распространённость фибрилляции предсердий увеличивается с возрастом:
• В общей популяции: до 2%
• Старше 20 лет: 2%
• Старше 60 лет: 5%
• Старше 75 лет: 10%
• В кардиологических отделениях: 25%
• Среди больных с аритмиями: 35%
Но эти данные не являются достоверными, так как у 45% больных мерцание предсердий (МП) выявлено совершенно случайно!
Какие причины временной преходящей мерцательной аритмии? (может возникнуть только раз в жизни и как правило в острых ситуациях):
• Алкогольная интоксикация
• Электротравма
• Острый инфаркт миокарда
• Острый миокардит
• Острый перикардит
• Эмболия лёгочной артерии
• Острые бронхолёгочные заболевания
• Хирургическая травма сердца
Нас в данном случае интересует хроническая мерцательная аритмия и причины ее возникновения:
- Артериальная гипертензия (АГ)
- Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), II-IV функциональный класс
- Пороки сердца
- Идиопатическая фибрилляция предсердий
- Дистрофия миокарда
- Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
- Ожирение
- Сахарный диабет (СД)
- Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
- Хроническая болезнь почек (ХБП)
- Спортивное сердце (у спортсменов значительно чаще возникает мерцательная аритмия, чем в общей популяции пациентов).
Очень важны периоды фибрилляции предсердий!
• 48 часов: при продолжении мерцательной аритмии (МА) в течение 48 часов резко увеличивается риск инсульта после восстановления синусового ритма: около 2% (1-5,3%); это связано с тем, что в процессе трепетания предсердий могут образовываться тромбы. В случае, если МА длится уже более 48 часов, нельзя начинать восстановление синусового ритма без антикоагулянтной подготовки (иначе на 3-4 день после восстановления синусового ритма могут возникнуть тромбоэмболические осложнения: ишемический инсульт, тромбоэмболия органов брюшной полости или конечностей).
• 7 дней: при сохранении МА в течение 7 дней заметно снижается вероятность спонтанного восстановления синусового ритма.
При возникновении пароксизма необходимо сразу же начинать восстановление синусового ритма (если для этого нет противопоказаний).
Классификация фибрилляции предсердий (ФП) и мерцательной аритмии:
— Впервые возникшая — пароксизмальная или персистирующая форма ФП: 24-48 часов (в данном случае в диагнозе лучше указывать не впервые возникшая, а впервые диагностируемая форма, т.к. нельзя с уверенностью сказать, появилась она в первый раз или пациент ранее просто не обращался за помощью врачей):
• впервые возникшая;
• пароксизмальная: период до 7 дней (включительно), до 60-70% случаев синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение первых 24-48 часов (но стоит отметить, что пароксизмальная форма часто является тахисистолической, при которой спонтанное восстановление синусового ритма бывает крайне редко, поэтому при таком течении МА обязательно необходимо урежение числа желудочковых сокращений);
• персистирующая (интермиттирующая): более 48 часов, но менее 7 суток (отличается от пароксизмальной формы МА тем, что урежение числа желудочковых сокращений не приводит к самостоятельному восстановлению синусового ритма, необходимы препараты, купирующие ФП);
• длительно существующая (longstanding) персистирующая ФП: более 1 года (восстановление синусового ритма возможно). Но существуют случаи, когда восстановление синусового ритма нецелесообразно: активная фаза ревматизма, порок сердца, требующий хирургического вмешательства, тромбоэмболические осложнения в анамнезе, большие размеры левого предсердия (более 5,5 см).
• постоянная (хроническая) форма: более 7 суток (синусовый ритм (СР) не восстанавливается): принимается решение не восстанавливать СР, так как он либо не восстановится совсем, либо восстановится на очень короткий срок; или в данный момент восстановление СР противопоказано (для этого необходимо применение антикоагулянтов, а у пациента с высокими цифрами артериальной гипертензии их применение опасно. В такой ситуации необходимо сначала компенсировать артериальную гипертензию, снизить цифры АД, сделать их более устойчивыми и только после этого приступать к восстановлению синусового ритма).
Существует также классификация тяжести ФП:
- Отсутствие симптомов;
- Лёгкие симптомы, обычная повседневная активность не нарушена;
- Выраженные симптомы, обычная повседневная активность нарушена;
- Инвалидизирующие симптомы, обычная повседневная активность невозможна.
Если к вам впервые обратился пациент с мерцательной аритмией, обязательно необходимо направить его в стационар для обследования и выявления причины МА и решения вопроса о необходимости восстановления синусового ритма)!
К показаниям к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе относятся:
- Длительность ФП <48 часов
- Длительность ФП >48 часов в сочетании c:
• выраженной одышкой и влажными хрипами в легких;
• артериальной гипотензией <90/60 мм рт.ст., вызванной тахиаритмией;
• ангинозными болями, признаками ишемии миокарда на ЭКГ (депрессия ST, подъем ST, отрицательный зубец Т);
• ЧСС >150 в 1 мин
В данном случае на догоспитальном этапе необходимо не восстанавливать синусовый ритм, а урежать ЧСС!
- В острой ситуации (обязательно в отсутствие синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдрома) для замедления желудочкового ритма необходимо внутривенное введение бета-адреноблокаторов (БАБ) или верапамила, но необходимо соблюдать осторожность у пациентов с гипотонией и сердечной недостаточностью (I, A);
- Для контроля ЧСС в острой ситуации у пациентов с ФП и СН или артериальной гипотонией — внутривенное введение сердечных гликозидов или амиодарона (I, B);
- У пациентов с синдромом WPW препаратами выбора являются пропафенон или амиодарон (I, C);
- При наличии синдрома WPW и ФП бета-блокаторы, верапамил, дигоксин и аденозин (АТФ) противопоказаны (III, C).
Какие лекарственные препараты можно использовать на догоспитальном этапе?
Класс I
I A – Хинидин, Новокаинамид, Дизопирамид
I B – Лидокаин, Мексилетин
I C – Этацизин, Пропафенон
Следует обратить внимание, что пропафенон особенно показан на фоне тахикардии, а этацизин и аллапинин – при нормосистолии или склонность к брадикардии.
Аллапинин, Этмозин и Гилуритмал трудно отнести к определённому подклассу класса I
Класс II – Бета-блокаторы
Класс III – Амиодарон, Соталол
Класс IV – Верапамил, Дилтиазем
При нарушениях ритма сердца антиаритмические препараты (ААП) 1с класса рекомендуются больным без выраженных органических изменений сердца.
Что такое выраженные органические изменения сердца?
• Хроническая сердечная недостаточность III ст., IV ФК, фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) менее 40%;
• Острые формы ИБС, перенесенный инфаркт миокарда (особенно первые полгода);
• Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) более 1,4 см.
Артериальная гипертония, хронические формы ИБС, пороки сердца и т.д. не являются противопоказанием к назначению ААП 1с класса (в частности пропафенона).
Пропафенон (препарат пропанорм) применяется при широком спектре аритмий:
• Антиаритмическая терапия до и после радиочастотной абляции (РЧА)
• Наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии
• Фибрилляция предсердий
• Все варианты пароксизмальных наджелудочковых аритмий, в том числе WPW-синдром
• Аритмии у беременных
• Аритмии у спортсменов
Соотношение «эффективность – безопасность» у пропанорма лучшее среди антиаритмиков!
Что касается лекарственного препарата Соталол, антиаритмический эффект возникает только после приема ≥ 160 мг! Начинать лечение необходимо в стационаре с дозы 40 мг 2 раза в день. Самая большая доза – 160 мг; в крайних случаях – 320 мг).
К побочным действиям относятся:
— Неблагоприятное влияние на почки, риск развития кумуляции
— Удлинение интервала QT (что часто приводит к аритмии по типу пируэта; до 10% фибрилляция желудочков; почти 100% внезапная смерть)
Поэтому применять соталол необходимо крайне осторожно!
То же самое касается и аллапинина.
Эффективность препарата составляет 27%, в то время как вероятность развития желудочковой тахикардии к 3 году приема — 50%, а смертность – 27%!
Источник
Содержание
- Приказ Минздрава РФ
- Введение
- Описание
Названия
Стандарт медицинской помощи больным мерцательной аритмией.
Приказ Минздрава РФ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
ПРИКАЗ.
От 5 октября 2006 года N 698.
Об утверждении стандарта медицинской помощи больным мерцательной аритмией.
В соответствии со 38 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, 1318; 2004, N 35, 3607).
Приказываю:
1. Утвердить стандарт медицинской помощи больным мерцательной аритмией (приложение).
2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным мерцательной аритмией при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в 2007 году.
3. Признать утратившим силу приказ Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 года N 246 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным мерцательной аритмией».
Заместитель Министра.
В. И. Стародубов.
Введение
УТВЕРЖДЕНО.
Приказом Министерства.
Здравоохранения и.
Социального развития.
Российской Федерации.
От 5 октября 2006 года N 698.
Описание
1 Модель пациента.
Категория возрастная. Взрослые.
Нозологическая форма. Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий).
Код по МКБ-10: I48.
Фаза. Первичная диагностика.
Стадия. Все стадии.
Осложнение. Любые осложнения.
Условие оказания. Амбулаторно-поликлиническая помощь.
1,1 Диагностика.
| Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
| A01,10,001 | Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда | 1 | 1 |
| А 011,10,002 | Визуальное исследование при патологии сердца и перикарда | 1 | 1 |
| A01,10,003 | Пальпация при патологии сердца и перикарда | 1 | 1 |
| A01,10,004 | Перкуссия при патологии сердца и перикарда | 1 | 1 |
| A01,10,005 | Аускультация при патологии сердца и перикарда | 1 | 1 |
| A02,10,002 | Измерение частоты сердцебиения | 1 | 1 |
| A02,12,001 | Исследование пульса | 1 | |
| A05,10,001 | Регистрация электрокардиограммы | 1 | |
| A05,10,004 | Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных | 1 | |
| A02,01,001 | Измерение массы тела | 1 | |
| A02,03,005 | Измерение роста | 1 | |
| A02,12,002 | Измерение артериального давления на периферических артериях | 1 | 12 |
| A09,05,025 | Исследование уровня триглицеридов в крови | 0,1 | 1 |
| A09,05,026 | Исследование уровня холестерина в крови | 0,1 | 1 |
| A09,05,028 | Исследование уровня липопротеинов низкой плотности в крови | 0,1 | 1 |
| A11,12,009 | Взятие крови из периферической вены | 0,2 | 1 |
| A11,05,001 | Взятие крови из пальца | 0,2 | 1 |
| A04,10,002 | Эхокардиография | 0,01 | 1 |
| A05,10,004 | Холтеровское мониторирование | 0,01 | 1 |
| A06,09,007 | Рентгенография легких | 0,01 | 1 |
| A09,05,009 | Исследование уровня С-реактивного белка в крови | 0,01 | 1 |
| A12,10,003 | Исследования сердечного выброса | 0,001 | 1 |
| A12,28,011 | Исследование осадка мочи | 1 | |
| A09,28,003 | Определение белка в моче | 1 | |
| A09,28,017 | Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи) | 1 | |
| A12,28,012 | Определение объема мочи | 1 | |
| A12,28,013 | Определение удельного веса (относительной плотности) мочи | 1 | |
| A12,05,119 | Исследование уровня лейкоцитов в крови | 0,2 | 1 |
| A08,05,006 | Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) | 0,2 | 1 |
| A09,05,003 | Исследование уровня общего гемоглобина в крови | 0,2 | 1 |
| A12,05,001 | Исследование оседания эритроцитов | 0,2 | 1 |
| A12,05,118 | Исследование уровня эритроцитов в крови | 0,1 | 1 |
| A12,05,120 | Исследование уровня тромбоцитов в крови | 0,1 | |
| A12,05,123 | Исследование уровня ретикулоцитов в крови | 0,1 | |
| A09,05,282 | Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах | 0,1 | 1 |
2 Модель пациента.
Категория возрастная. Взрослые.
Нозологическая форма. Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий).
Код по МКБ-10: I48.
Фаза. Стабильная (постоянная форма).
Стадия. Любая.
Осложнение. Без осложнений.
Условие оказания. Амбулаторно-поликлиническая помощь.
2,1 Лечение из расчета 180 дней.
| Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
| A01,10,001 | Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда | 1 | 6 |
| A01,10,005 | Аускультация при патологии сердца и перикарда | 1 | 6 |
| A02,09,001 | Измерение частоты дыхания | 1 | 6 |
| A02,10,002 | Измерение частоты сердцебиения | 1 | 6 |
| A02,12,001 | Исследование пульса | 1 | 6 |
| A02,12,002 | Измерение артериального давления на периферических артериях | 1 | 6 |
| A05,10,001 | Регистрация электрокардиограммы | 1 | 2 |
| A05,10,004 | Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных | 1 | 2 |
| A25,10,001 | Назначение лекарственной терапии при заболеваниях сердца и перикарда | 1 | 6 |
| A25,10,002 | Назначение диетической терапии при заболеваниях сердца и перикарда | 1 | 6 |
| A25,10,003 | Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях сердца и перикарда | 1 | 6 |
| A02,01,001 | Измерение массы тела | 0,1 | 1 |
| A02,03,005 | Измерение роста | 0,1 | 1 |
| A04,10,002 | Эхокардиография | 0,01 | 1 |
| A09,05,023 | Исследование уровня глюкозы в крови | 0,3 | 1 |
| A11,05,001 | Взятие крови из пальца | 0,3 | 1 |
| A11,12,009 | Взятие крови из периферической вены | 0,01 | 1 |
| A12,05,119 | Исследование уровня лейкоцитов в крови | 0,3 | 1 |
| A08,05,006 | Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) | 0,3 | 1 |
| A09,05,003 | Исследование уровня общего гемоглобина в крови | 0,3 | 1 |
| A12,05,001 | Исследование оседания эритроцитов | 0,3 | 1 |
| A12,05,118 | Исследование уровня эритроцитов в крови | 0,1 | 1 |
| A12,05,120 | Исследование уровня тромбоцитов в крови | 0,1 | 1 |
| A12,05,123 | Исследование уровня ретикулоцитов в крови | 0,1 | 1 |
| A09,05,282 | Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах | 0,1 | 1 |
| Фармако. Терапевтическая группа | АТХ группа* | Международное непатентованное наименование | Частота назначения | ОДД** | ЭКД*** |
| _______________ * Анатомо-терапевтическо-химическая классификация. ** Ориентировочная дневная доза. *** Эквивалентная курсовая доза. | |||||
| Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | 0,5 | ||||
| Средства для лечения сердечной недостаточности | 0,2 | ||||
| Дигоксин | 0,8 | 0,5 мг | 90 мг | ||
| Кандесартан | 0,2 | 8 мг | 720 мг | ||
| Противоаритмические средства | 0,6 | ||||
| Пропафенон | 0,3 | 300 мг | 54000 мг | ||
| Атенолол | 0,3 | 95 мг | 17100 мг | ||
| Метопролол | 0,4 | 150 мг | 27000 мг | ||
| Гипотензивные средства | 0,5 | ||||
| Фелодипин + метопролол | 0,1 | 5 мг/50 мг | 900 мг/ 9000 мг | ||
| Пропранолол | 0,3 | 80 мг | 14400 мг | ||
| Верапамил | 0,4 | 200 мг | 36000 мг | ||
| Дилтиазем | 0,2 | 100 мг | 18000 мг | ||
| Средства, влияющие на кровь | 0,2 | ||||
| Гиполипидемические средства | 1 | ||||
| Розувастатин | 0,5 | 10 мг | 280 мг | ||
| Симвастатин | 0,5 | 20 мг | 560 мг | ||
3 Модель пациента.
Категория возрастная. Взрослые.
Нозологическая форма. Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий).
Код по МКБ-10: I48.
Фаза. Стабильная (пароксизмальная форма).
Стадия. Любая.
Осложнение. Без осложнений.
Условие оказания. Амбулаторно-поликлиническая помощь.
3,1 Лечение из расчета 180 дней.
| Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
| A01,10,001 | Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда | 1 | 6 |
| A01,10,005 | Аускультация при патологии сердца и перикарда | 1 | 6 |
| A02,09,001 | Измерение частоты дыхания | 1 | 6 |
| A02,10,002 | Измерение частоты сердцебиения | 1 | 6 |
| A02,12,001 | Исследование пульса | 1 | 6 |
| A02,12,002 | Измерение артериального давления на периферических артериях | 1 | 6 |
| A05,10,001 | Регистрация электрокардиограммы | 1 | 2 |
| A05,10,004 | Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных | 1 | 2 |
| A25,10,001 | Назначение лекарственной терапии при заболеваниях сердца и перикарда | 1 | 6 |
| A25,10,002 | Назначение диетической терапии при заболеваниях сердца и перикарда | 1 | 6 |
| A25,10,003 | Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях сердца и перикарда | 1 | 6 |
| A02,01,001 | Измерение массы тела | 0,1 | 2 |
| A02,03,005 | Измерение роста | 0,1 | 1 |
| A04,10,002 | Эхокардиография | 0,01 | 1 |
| A09,05,023 | Исследование уровня глюкозы в крови | 0,01 | 1 |
| A12,05,119 | Исследование уровня лейкоцитов в крови | 0,3 | 1 |
| A08,05,006 | Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) | 0,3 | 1 |
| A09,05,003 | Исследование уровня общего гемоглобина в крови | 0,3 | 1 |
| A12,05,001 | Исследование оседания эритроцитов | 0,3 | 1 |
| A12,05,118 | Исследование уровня эритроцитов в крови | 0,1 | 1 |
| A12,05,120 | Исследование уровня тромбоцитов в крови | 0,1 | 1 |
| A12,05,123 | Исследование уровня ретикулоцитов в крови | 0,1 | 1 |
| A09,05,282 | Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах | 0,1 | 1 |
| A11,05,001 | Взятие крови из пальца | 0,3 | 1 |
| A11,12,009 | Взятие крови из периферической вены | 0,3 | 1 |
| Фармако. Терапевтическая группа | АТХ группа* | Международное непатентованное наименование | Частота назначения | ОДД** | ЭКД*** | |
| _______________ * Анатомо-терапевтическо-химическая классификация. ** Ориентировочная дневная доза. *** Эквивалентная курсовая доза. | ||||||
| Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | 0,8 | |||||
| Противоаритмические средства | 0,4 | |||||
| Атенолол | 0,3 | 95 мг | 17100 мг | |||
| Прокаинамид | 0,2 | 750 мг | 135000 мг | |||
| Амиодарон | 0,2 | 400 мг | 72000 мг | |||
| Соталол | 0,2 | 160 мг | 28800 мг | |||
| Пропафенон | 0,1 | 300 мг | 54000 мг | |||
| Гипотензивные средства | 0,5 | |||||
| Пропранолол | 0,3 | 80 мг | 14400 мг | |||
| Верапамил | 0,3 | 200 мг | 36000 мг | |||
| Дилтиазем | 0,3 | 100 мг | 18000 мг | |||
| Фелодипин +метопролол | 0,1 | 5 мг/50 мг | 900 мг/ 9000 мг | |||
| Средства, влияющие на кровь | 0,2 | |||||
| Гиполипидемические средства | 1 | |||||
| Розувастатин | 0,5 | 10 мг | 280 мг | |||
| Симвастатин | 0,5 | 20 мг | 560 мг | |||
Текст документа сверен по:
Рассылка.
Источник
1 октября 201866159 тыс.
Что такое мерцательная аритмия
Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий, мерцание предсердий) нарушение ритма сердца, характеризующееся хаотическим, нескоординированным сокращением миокарда предсердий.
В норме за каждым сокращением предсердий, следует сокращение желудочков сердца, при хаотичном колебании предсердий как такового сокращения предсердий не происходит. Так же нарушается ритм сокращения желудочков.
На картинке показана проводящая система сердца в норме:
Метафора: многие видели, как группа людей толкает автомобиль. Для эффективного выполнения этой работы приходится координировать усилия. Если же каждый человек из группы будет прикладывать усилие в разный момент времени, то машину сдвинуть с места будет гораздо сложнее, если вообще это будет возможным.
То же самое происходит и в предсердиях: отсутствие нормального сокращения предсердий приводит к тому, что кровь поступает в желудочки практически только под воздействием силы тяжести.
На видео-анимации показана суть происходящего в сердце при развитии мерцательной аритмии
Общая информация о мерцательной аритмии. Профессиональный уровень.
Факторы риска и причины мерцательной аритмии
Артериальная гипертензия: по данным различных исследований обнаруживается примерно у 2/3 всех пациентов с мерцательной аритмией. Вероятность мерцательной аритмии выше и при недостаточном (неэффективном) лечении артериальной гипертензии. Информация об артериальной гипертензии (артериальной гипертонии) для пациентов представлена по этой ссылке Хроническая сердечная недостаточность: мерцательная аритмия обнаруживается у 5-50% пациентов с сердечной недостаточностью. Распространенность мерцательной аритмии увеличивается при клиническом прогрессировании сердечной недостаточности, у пациентов сердечной недостаточностью высоких градаций выявляется почти в 50% случаев.
Клапанная патология сердца: особенно, стеноз и регургитация на митральном клапане, которые вызывают перегрузку левого предсердия давлением или объемом и, таким образом, провоцируют мерцательную аритмию. Вклад умеренной патологии клапанов сердца в развитие мерцательной аритмии менее ясен, однако, некоторая степень поражений клапанного аппарата выявляется примерно у 30% с данной патологией.
Кардиомиопатии. Генетические причины Дефект межпредсердной перегородки: у 10-15% пациентов с таким пороком сердца выявляется мерцательная аритмия. Другие пороки сердца и оперативные вмешательства, приводящие к изменению анатомии предсердий. Ишемическая болезнь сердца: 20% случаев среди пациентов с мерцательной аритмией.
Нарушение функции щитовидной железы (Подробная информация: гипотиреоз и гипертиреоз) Ожирение выявляют у 25% больных с диагнозом мерцательная аритмия
Ночное апноэ ассоциировано с повышением внутрипредсердного давления и дилатацией и может предрасполагать к развитию мерцательной аритмии Сахарный диабет, как состояние, требующее лечения, обнаруживается у 20% пациентов с мерцательной аритмией.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) выявляется у 10-15% пациентов с мерцательной аритмией. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) встречается у 10-15% пациентов с мерцательной аритмией. ХПН повышает риск сердечно-сосудистых осложнений.
ХПН, сахарный диабет и ХОБЛ встречаются еще чаще у пациентов с постоянной фибрилляции предсердий.
Осложнения мерцательной аритмии
Мерцательная аритмия не является аритмией, непосредственно угрожающей жизни, но ее осложнения крайне опасны и могут быть причиной значительного снижения качества жизни, инвалидизации и смерти. К основным осложнениям мерцательной аритмии сердца относятся следующие заболевания:
- Хроническая сердечная недостаточность
- Тромбоэмболии
- Инсульт: примерно каждый пятый-шестой инсульт (или до 20% от всех инсультов) возникает вследствие патологического состояния сердца.
- Внезапная смерть
- Другие виды аритмий, в том числе и жизнеугрожающих
Формы мерцательной аритмии
Классификация мерцательной аритмии позволяет определиться с тактикой лечения
Классификация по длительности существования мерцательной аритмии
- Впервые выявленная мерцательная аритмия
- Пароксизмальная мерцательная аритмия приступ длится не более 7 дней (обычно менее 48 ч) и спонтанно восстанавливается в синусовый ритм
- Персистирующая форма приступ длится более 7 дней
- Длительно существующая приступ длится до 1 года
- Постоянная длительно сохраняющаяся фибрилляция предсердий (например, более 1 года), при которой кардиоверсия была неэффективна или не проводилась
Так же классифицируют мерцательную аритмию по частоте желудочковых сокращений:
- Нормоформа (нормосистолическая форма) – число желудочковых сокращений от 60 до 100 в минуту
- Тахиформа (тахисистолическая форма) – число желудочковых сокращений более 100 в минуту
- Брадиформа (брадисистолическая форма) – число желудочковых сокращений менее 60 в минуту
По влиянию на качество жизни
I — Нет симптомов II — Лёгкие симптомы; обычная жизнедеятельность не нарушена III — Выраженные симптомы; изменена повседневная активность IV – Инвалидизирующие симптомы; нормальная повседневная активность невозможна.
Симптомы мерцательной аритмии
Симптомы мерцательной аритмии достаточно разнообразны и непостоянны, часто симптомы могут отсутствовать, не доставляя пациенту какого-либо беспокойства. Наиболее частые жалобы:
- собственно аритмия, когда пациент ощущает неравномерное сердцебиение
- учащенное сердцебиение, одышка (часто связанная с физической нагрузкой),
- перебои в работе сердца
- быстрая утомляемость и/или плохая переносимость физической нагрузки
- головокружения
- возможны обмороки и потери сознания
Диагностика мерцательной аритмии
При подозрении на мерцательную аритмию одной из основных диагностических задач является документирование этой аритмии, т.е. ее выявление на обычной электрокардиограмме или на длительном мониторинге ЭКГ.
При длительно существующей мерцательной аритмии или обращении в момент приступа – достаточно зарегистрировать ЭКГ и подтвердить наличие данного вида аритмии.
Обратите внимание: красные стрелки указывают на разное расстояние между желудочковыми сокращениями. Черные стрелки на т.н. волны f, т.е. отсутствие на ЭКГ признаков нормального сокращения предсердий. О нормальных показателях ЭКГ подробно написано здесь
При пароксизмальных формах, когда аритмия внезапно возникает и внезапно, быстро и самостоятельно проходит, может потребоваться суточных мониторинг ЭКГ (т.н. холтеровский мониторинг), и, возможно, неоднократно. В особо сложных случаях врач может предложить электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ).
Все иные исследования при мерцательной аритмии направлены на выбор тактики лечения, их мы рассмотрим ниже
Лечение мерцательной аритмии
После подтверждения диагноза, вероятнее всего понадобится выявить причину появления мерцательной аритмии, выявить сопутствующие заболевания, определиться с тактикой лечения. Обычно проводят следующие исследования:
ЭКГ в 12 отведениях необходима как для обнаружения фибрилляции предсердий, так и для выявления признаков острого инфаркта миокарда и других органических заболеваний сердца (перенесенный инфаркт миокарда, гипертрофия левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса, признаки кардиомиопатии или ишемии миокарда)
Рентгенограмма грудной клетки помогает в выявлении увеличения размеров сердца, однако наиболее важна в обнаружении заболеваний легких и изменений легочного рисунка, как при сердечной недостаточности и легочной гипертензии. Так же возможно проведения проб для оценки функции легких
ЭхоКГ (ультразвуковое исследование сердца, УЗИ сердца) следует проводить всем пациентам с мерцательной аритмией как минимум однократно. Кроме исключения структурных поражений сердца (пороки сердца, следы перенесенного ранее инфаркта миокарда и т.д.) ЭхоКГ позволяет оценить размер левого предсердия, важный фактор для оценки прогноза восстановления и сохранения нормального (синусного) ритма сердца.
Если в плане лечения предполагается немедленное восстановление ритма, то врач предложит Вам чреспищеводную эхокардиографию, когда исследование проводится датчиком замещенным в пищеводе. Это исследование позволяет исключить наличие тромба в ушке левого предсердия.
Подробнее об ультразвуковом исследовании сердца читайте здесь
Лабораторные исследования могут быть ограничены исследованием функции щитовидной железы, концентрации электролитов, уровня гемоглобина, креатинина, оценкой протеинурии и тестами на сахарный диабет (обычно уровень глюкозы натощак).
Могут оказаться полезными маркеры сердечной недостаточности (натрийуретический пептид), воспаления (С-реактивный белок) или инфекции. При лечении амиодароном следует оценить функцию щитовидной железы и печени вне зависимости от наличия показаний к этим исследованиям
В зависимости от полученных данных, врач предложит следующие варианты лечения:
- Немедленная кардиоверсия (восстановления нормального синусного ритма) электрическая или медикаментозная
- Кардиоверсия после двухнедельной антикоагуляционной подготовки
- Отказ от восстановления синусного ритма, контроль частоты желудочковых сокращений, профилактика осложнений фибрилляции предсердий
- Лечение основного заболевания, являющегося причиной фибрилляции предсердий, восстановление ритма после компенсации основного заболевания.
Вне зависимости от выбора тактики лечения Вам будет подобрана и предложена длительная медикаментозная терапия, целями которой будут являться:
- Профилактика приступов (пароксизмов) мерцательной аритмии (если мерцательная аритмия носит пароксизмальный характер)
- Контроль частоты желудочковых сокращений, если мерцательная аритмия имеет постоянную или длительно существующую форму. Цель – достижение нормосистолической формы мерцательной аритмии.
- Профилактика осложнений мерцательной аритмии, в том числе — профилактика тромбозов и тромбоэмболий
- Лечение основного заболевания, вызвавшего развитие мерцательной аритмии (если таковое имеется)
- Лечение заболеваний, ухудшающих течение и прогноз при мерцательной аритмии
Мерцательная аритмия. Восстанавливать или не восстанавливать синусный ритм
Восстанавливать или не восстанавливать нормальный синусный ритм – один из основных вопросов на который придется ответить как врачу, так и пациенту. При всей кажущейся простоте, все не так однозначно. Следует знать, что основная проблема не столько восстановить синусный ритм, сколько его удержать длительное время.
Если мерцательная аритмия держится более года, то вероятность удержания синусного ритма после его восстановления минимальна, и с высокой долей вероятности Вам не предложат кардиоверсию.
Если размеры левого предсердия значительно выше нормы, то вероятность удержать синусный ритм низка.
Наличие некоррегированных пороков сердца, являющихся причиной возникновения мерцательной аритмии (например, ревматический стеноз митрального клапана) лишают смысла попытки восстановить синусный ритм.
Существующие декомпенсированные заболевания, например, выраженная сердечная недостаточность, гипертиреоз не позволят длительно удерживать восстановленный синусный ритм.
ВАЖНО: даже успешное восстановление синусного ритма не позволит Вам отказаться длительной медикаментозной терапии, включая антикоагулянтную.
Т.о. основными критериями к выбору тактики восстановления синусного ритма является оценка вероятности его удержания и влияние существующей мерцательной аритмии на качество жизни пациента.
О показаниях и важности антикоагулянтной терапии
Одно из самых грозных осложнений мерцательной аритмии – тромбоэмболия, в том числе инсульт.
Причиной повышения риска тромбообразования является снижение скорости кровотока в предсердии, особенно у ушке левого предсердия
Риск тромбоэмболий при мерцательной аритмии увеличивается в 2,3-6,9 раза. Если мерцательная аритмия ассоциируется с ревматическим поражением митрального клапана, то риск тромбоэмболий увеличивается в 17 (!!!) раз.
Основная задача антикоагулянтной (снижающей свертываемость крови) терапии – минимизация риска тромбоэмболических осложнений. Основным препаратом решающим эту задачу, является варфарин.
Однако лечение варфарином значительно увеличивает риск кровотечений и требует регулярного контроля МНО. Многочисленные исследования позволили выявить, когда лечение варфарином показана и когда от нее можно воздержаться. Рассчитать необходимость назначения варфарина позволяет короткий тест:
- Наличие хронической сердечной недостаточности или систолической дисфункции левого желудочка – 1 балл
- Наличие артериальной гипертензии – 1 балл
- Возраст более 75 лет – 2 балла
- Сахарный диабет – 1 балл
- Инсульт, транзиторная ишемическая атака или тромбоэмболия в анамнезе – 2 балла
- Заболевания периферических артерий, инфаркт миокарда, атеросклероз аорты – 1 балл
- Возраст 64-75 лет – 1 балл
- Женский пол – 1 балл
Если Вы набрали 2 и более баллов, то Вам показано лечение варфарином (о взаимодействии варфарина с другими препаратами читайте здесь, о содержании витамина К в продуктах питания — здесь), 1 балл – лечение ацетилсалициловой кислотой, 0 баллов – антикоагулянтное лечение не показано. В настоящее время для профилактики тромбоэмболий, вызываемых мерцательной аритмией, используются и Новые Оральные АнтиКоагулянты (НОАК) — дабигатран (торговая марка: Pradaxa, Прадакса), апиксабан (торговая марка: Eliquis, Эликвис), ривароксабана (торговая марка: Xarelto, Ксарелто), и эдоксабан (фирменные наименования: Savaysa, Lixiana)
Преимущества данной группы препаратов по сравнен?