Лечение аритмии в институте вишневского
Уважаемые пациенты!
Сообщаем Вам, что в ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» на базе 51 кардиохирургического отделения проводится хирургическое лечение нарушений ритма и проводимости сердца. Мы оказываем следующие виды помощи:
- При брадиаритмиях: имплантация и реимплантация всех существующих типов (одно- и двухкамерных) электрокардиостимуляторов (ЭКС);
- При тахиаритмиях: радиочастотная катетерная абляция аномальных проводящих путей сердца, эктопических очагов возбуждения, других аритмогенных структур сердца (за исключением легочных вен при фибрилляции предсердий);
- При жизнеугрожающих желудочковых аритмиях: имплантация кардиовертера-дефибриллятора;
- При застойной сердечной недостаточности: имплантация трехкамерного электрокардиостимулятора (прибор для проведения ресинхронизирующей терапии).
- При обмороках неизвестной этиологии: имплантация кардиомонитора Reveal.
- Проведение планового контроля функций кардиостимулятора и коррекции его параметров.
Отделение оснащено всем необходимым оборудованием для оказания высокотехнологичной медицинской помощи пациентам кардиохирургического профиля. В отделении развернуто 9 коек, имеются одно-, двух- и трехместные палаты со всеми удобствами. Сочетание хороших условий и возможностей диагностики и лечения пациентов с различными аритмиями, наличие высококвалифицированных специалистов, а также совместная работа с ведущими отечественными и зарубежными производителями оборудования для аритмологии — все это позволяет специалистам отделения хирургического лечения нарушений ритма сердца нашего госпиталя обеспечивать высокое качество лечения и соответствовать высоким стандартам развития аритмологии.
Нарушения сердечного ритма и проводимости
У здорового человека основная функция сердца (насосная) выполняется посредством последовательного сокращения миокарда предсердий и желудочков. Таким образом, кровь выталкивается в большой и малый круги кровообращения, создается оптимальное артериальное давление в сосудах, и происходит кровоснабжение органов и тканей, где осуществляется обмен газами и питательными веществами. Для регулярных сокращений сердцу необходимы электрические импульсы, которые вырабатываются автономной системой сердца, называемой пейсмекерной. Она состоит из скоплений специализированных (пейсмекерных) клеток, которые образуют 2 основных скопления: синусовый узел и атриовентрикулярный (предсердно-желудочковый) узел. За доставку электрического импульса ответственна проводящая система сердца, которая также состоит из пейсмекерных клеток, мгновенная деполяризация которых приводит к передаче электроимпульса во все участки миокарда предсердий и желудочков.
Изначально электрический импульс образуется в синусовом узле («основном генераторе сердца»), по волокнам проводящей системы импульс распространяется на предсердия (происходит их сокращение); затем к атриовентрикулярному узлу («резервный генератор сердца»); здесь импульс на доли секунды задерживается; далее проходит через пучок Гиса и волокна Пуркинье к мышечным клеткам миокарда обоих желудочков (происходит сокращение «основного насоса сердца»). Нарушения и аномалии в автоматической и проводящей системе сердца влекут за собой изменения в регулярности их возникновения и доставки к миокарду, возникает нарушение сердечного ритма (аритмия).
Можно выделить два основных состояния, которые вызывают нарушения сердечного ритма. Первое проявляется слишком редким ритмом – брадикардия; другое – слишком частым – тахикардия.
Стойкие нарушения сердечного ритма могут вызвать обморок или предобморочное состояние (синкопэ), головокружение, слабость, потемнение в глазах, плохую переносимость физической нагрузки, одышку, перебои в ритме сердца, сердцебиение. Наиболее тяжелые состояние, вызываемые жизнеугрожающими аритмиями, могут сопровождаться длительной потерей сознания, связанной с остановкой сердца, при отсутствии оказания медицинской помощи в такой ситуации, у пациента может случиться внезапная смерть.
Предотвратить и нейтрализовать проблемы, связанные с возникновением нарушений сердечного ритма помогают имплантируемые антиаритмические устройства: электрокардиостимуляторы и кардиовертеры-дефибрилляторы, а также внутрисердечное хирургическое вмешательство – катетерная радиочастотная аблация (или криодеструкция).
Электрокардиостимулятор (ЭКС) — это современный медицинский высокотехнологичный прибор, который генерирует регулярные электрические импульсы, навязывая нормальный ритм сокращений сердечной мышцы. Размеры современных электрокардиостимуляторов сравнимы с объёмом спичечного коробка. Ширина электрокардиостимуляторов составляет 4-5 см, а толщина 5-7 мм, вес 20-30 грамм. Срок службы ЭКС составляет от 6 до 12 лет и зависит от многих причин: в большей степени от амплитуды стимулирующего импульса, необходимой для сокращения миокарда и от процента включений аппарата (все современные ЭКС работают «по требованию» и не мешают сердцу, если имеется собственный ритм – иначе говоря, когда возникает собственная сердечная активность, кардиостимулятор на время перестает генерировать электрический импульс). Электроды, по которым электрические импульсы доставляются от аппарата ЭКС имеют диаметр 2-3 мм и состоят из нескольких токопроводящих спиралей, изолированных друг от друга и от внешней среды высокопрочным инертным силиконом; материал контактной головки электродов — углерод, стеклоуглерод, платина, платина-иридий, титан или др.; поверхность головки электродов состоит из множества бугорков и бороздок (и называется фрактальной), что увеличивает площадь контакта с внутренней поверхностью сердца (эндокардом) и улучшает токопередачу.
Имплантация систем ЭКС является одним из основных методов лечения нарушений сердечного ритма. В первую очередь это относится к нарушениям автоматизма (синдром слабости синусового узла) и проводимости (атриовентрикулярная блокада), а также синдрому тахи- брадикардии (сочетание то слишком частого, то слишком редкого сердечного ритма).
| Имплантация ЭКС – это малое оперативное вмешательство, оно проводится в рентгеноперационной. Пациенту не выполняется общий наркоз, проводится только местное обезболивание в области операции. Операция включает несколько этапов: разрез кожи и подкожной клетчатки, выделение одной из вен (чаще всего — v. cefalica) или пункция подключичной вены, проведение через вену одного или более электродов в камеры сердца под рентгеновским контролем, проверку параметров установленных электродов с помощью наружного прибора (определение порога стимуляции, чувствительности и др.), фиксацию электродов в вене, формирование в подкожной клетчатке ложа для корпуса кардиостимулятора, подключение ЭКС к электродам, ушивание раны. В среднем операция длится 40-60 минут. |  |
В России принято имплантировать кардиостимуляторы слева (правшам) или справа (левшам), иногда вопрос о размещении решается индивидуально. Наружная оболочка ЭКС крайне редко вызывает отторжение, так как её изготавливают из титана или специального сплава, являющегося инертным для тела.
В нашем госпитале применяются новейшие программируемые телеметрические системы ЭКС российского и зарубежного производства. Настройка (программирование) электрокардиостимуляторов и подбор режима работы ЭКС индивидуально для каждого пациента и не требует оперативного вмешательства. Контроль функций кардиостимулятора и коррекции его параметров осуществляется дистанционно во время планового осмотра («follow up») по назначению врача.
Для выявления и лечения пароксизмальных нарушений ритма, таких как трепетание предсердий, АВ-узловая тахикардия, тахикардии при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, желудочковая тахикардия и другие аритмии, проводится эндокардиальное электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) и радиочастотная аблация аритмогенных зон (РЧА).
Информация для пациентов
Плановая госпитализация в ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ» для оперативного лечения происходит следующим образом: пациент должен прибыть в 51 кардиохирургическое отделение для больных с нарушениями ритма сердца в пятницу с 10.00 до 13.00 для консультации кардиохирурга, аритмолога. При себе иметь медицинскую книжку (карту), документы, подтверждающие право бесплатного лечения в госпиталях МО РФ (военное пенсионное удостоверение для пенсионеров ВС, справка из военного комиссариата по месту жительства для членов семей военнослужащих, медицинский полис, паспорт). Для пациентов за оплату по ДМС – только паспорт; желательно предоставить результаты предварительного амбулаторного или стационарного обследований (ЭКГ, ХМ-ЭКГ, ЧП-ЭФИ, ЭХО-КГ, анализ крови на гормоны щитовидной железы, электролиты, биохимический анализ крови).
Источник
Сердечные аритмии — как настоящая чума 21-го века. По статистике, только в нашей стране от этой болезни умирают более 200 тысяч человек в год. Главное оружие российских врачей против этого недуга — отечественные разработки, которые активно применяются на практике.
«Страдаю аритмией 15 лет, это четвертый срыв ритма», — рассказывает Владимир.
Все это время он живет как на пороховой бочке. Мужчину уже четыре раза спасала «скорая». Жалобы всегда одинаковые: слабость, одышка, частый пульс — это симптомы фибрилляции предсердий, опасной аритмии сердца. Следующий приступ может стать последним, сказали медики. Он решил больше не играть с огнем и обратился за помощью.
Работу сердца можно сравнить с игрой оркестра, которой руководит дирижер – синусовый узел. По его команде сначала сокращаются предсердия и только потом желудочки. Но иногда появляются клетки-хулиганы, и каждая навязывает свой ритм. Развивается фибрилляция предсердий. Сердце буквально сходит с ума, сокращается беспорядочно, может и вовсе остановится, если вовремя эти клетки не обезвредить.
Но сначала их надо обнаружить. Для этого снимают кардиограмму, но необычную: вместо привычных 12 электродов используют 224. Чтобы найти источник аритмии, записывают работу каждого участка сердца. Уникальную технологию разработали наши специалисты, и по многим параметрам она превосходит западные аналоги.
«Используются алгоритмы наших отечественных ученых, двух молодых ребят, братьев Калининых, который позволяет смотреть на возбуждение не только с поверхности сердца, но мы можем посмотреть и внутри сердца, это такая трехмерная система», — рассказывает директор Института хирургии им. А.В. Вишневского Амиран Ревишвили.
Все уязвимые места сердца пациента известны хирургам еще до операции. При помощи компьютерного томографа они получают 3D-изображения. Для специалистов это навигационные карты, по которым они неотступно следуют во время процедуры, ведь все происходит через небольшой прокол в ноге. Специальные инструменты доставляют через сосуды, находят источник аритмии и прижигают его при температуре 40 градусов.
«Точка по точке воздействуем, для того чтобы циркулярно изолировать эти вены, для того чтобы источники остались вне сердца, и тогда они не будут вызывать аритмию. Это радиочастотный ток, который нагревает ткань, как, например, мобильный телефон нагревает ухо, если его долго держать. Принцип тот же самый», — говорит директор Института хирургии им. А.В. Вишневского Амиран Ревишвили.
Многие годы эту операцию выполняли только на импортном оборудовании, теперь оснащение — отечественное. Работать на нем проще, сама процедура проходит быстрее и результатом хирурги довольны.
Но бывает и так, что данная операция не поможет, ведь у каждого пациента своя аритмия. Таким больным новосибирские специалисты предлагают новейший метод лечения — с помощью ботулотоксина, вещества, которое долгое время уже применяют в косметологии. Ученые выяснили, что препарат словно парализует участки сердца, ответственные за нарушения ритма. Сейчас такие инъекции, выполняют во время открытых операций на сердце, но в будущем планируют это делать через прокол в сосуде.
«Прелесть заключается в том, что позволяет их выключить не на постоянный период времени, а на временной промежуток, который исчисляется месяцами. За это время восстанавливаются те структуры, которые ответственны за нарушение ритма сердца, восстанавливаются до нормального состояния», — рассказывает заместитель директора по научно-экспериментальной работе клиники им. Е.Н. Мешалкина Евгений Покушалов.
Сегодня аритмия — одно из самых распространенных заболеваний на Земле. Ежегодно погибают миллионы людей. Но специалисты знают, как избавить человечество от этого недуга. Главное, уверяют они, чтобы люди с нарушением ритма не считали эту болезнь безобидной и вовремя обращались за помощью.
Источник
Пациент, диагноз
Пациент 67 лет. Ишемическая болезнь сердца, множественные желудочковые тахикардии (рис. 1).
Суть вмешательства
1) Установка двухкамерного имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), оснащенного системой удаленного мониторинга для регистрации аритмических событий.
2) Чрескожное коронарное вмешательство: транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием средней трети передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и средней трети правой коронарной артерии (ПКА).
3) Субстратная радиочастотная аблация зоны ишемии с использованием высокоплотного картирования постинфарктной рубцовой зоны.
Как развивались события
Пациент трижды (1992, 2011 и 2012 г.) перенес острый инфаркт миокарда. С 2014 г. появились жалобы на приступы ритмичного сердцебиения, сопровождающиеся головокружением, эпизодами пресинкопального состояния, которые в течение последнего года участились. Затем приступы осложнились потерей сознания, болями за грудиной давящего характера.
Обычно таким больным показано коронарное шунтирование – операция на открытом сердце. Однако в процессе подготовки к госпитализации состояние пациента значительно ухудшилось, и такое вмешательство стало невозможным, — были слишком велики риски, что он его не перенесет.
Как принималось решение
Ситуация была очень сложная. Консилиумы, которые должны были определиться с тактикой лечения, собирались несколько раз. Был выбран комплексный многоступенчатый подход.
Поскольку пациент страдал от постоянных множественных тахикардий (приходилось проводить и реанимационные мероприятия по этому поводу), ему сначала установили дефибриллятор, устранив таким образом риск внезапной сердечной смерти.
Через несколько дней тщательного наблюдения было решено выполнить эндоваскулярное вмешательство – провести реваскуляризацию тех сосудов, которые можно было «открыть» (один сосуд был так сильно окклюзирован, что «подступиться» к нему и «открыть» все же не удалось). Эта манипуляция заметно улучшила состояние пациента, но аритмии продолжались.
На третьем этапе была предусмотрена катетерная процедура: она заключалась в субстратной радиочастотной аблации зоны ишемии, которая была обширной и занимала практически половину площади желудочков сердца. Такое сложное воздействие проводится с использованием специальной системы картирования.
Вскоре после последнего этапа лечения — катетерной процедуры — пациент был выписан в хорошем состоянии и уехал в свой город под наблюдение лечащего врача.
Кардиовертер-дефибриллятор, имплантированный больному с учетом анамнеза и необходимый ему по всем показаниям, оснащен функцией удаленного мониторинга. Это особенно важно в ситуациях, когда пациенты звонят и говорят: «я плохо себя чувствую», но не в состоянии объяснить, что именно происходит. Анализируя показатели прибора, поступившие на сервер, специалисты (в данном случае — Центра имени Вишневского) сразу могут оценить ситуацию: какая именно была аритмия и была ли она вообще, дать точные инструкции лечащему врачу. Также система позволяет выявить скрытые нарушения в работе сердца, которые человек не чувствует.
Риски и особенности ситуации
Каждый этап лечения – и эндоваскулярное вмешательство, и катетерная процедура — был связан с риском возникновения жизнеугрожающей аритмии и остановки сердца. Особенно это касалось проведения субстратной аблации. Если во время выполнения стентирования аритмогенные области как таковые не затрагивались, то в процессе радиочастотной аблации воздействие осуществлялось именно в них. Проведенная за несколько дней до этого установка стентов устранила риск инфаркта, однако аритмия, которая не позволила назначить пациенту коронарное шунтирование, создавала жизнеугрожающую ситуацию и в процессе катетерных манипуляций.
Комментарий хирурга
Д.м.н., профессор Елена Александровна Артюхина, руководитель отделения электрофизиологических рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения аритмий:
«Этот случай демонстрирует диапазон высокотехнологичной медицинской помощи, которая может быть оказана пациенту в тяжелом состоянии и с непонятным прогнозом, не способному перенести открытую операцию. При комплексном подходе и правильной тактике лечения за одну госпитализацию был выполнен практически весь спектр современных эндоваскулярных вмешательств, возможных при кардиальной патологии, с прекрасным результатом.
Конечно, ситуация, когда совпадает сразу столько факторов (и необходимые расходные материалы, и оборудование, и специалисты, и возможность одно за другим провести высокотехнологичные вмешательства), бывает чрезвычайно редко. И дело не в российских реалиях, — далеко не каждая западная клиника по многим причинам смогла бы предоставить своим пациентам такой спектр процедур. А здесь совпало все: были в наличии кардиовертеры-дефибрилляторы с удаленным доступом, была возможность провести субстратную радиочастотную аблацию и высокоплотное картирование, что опять же делают не везде и не все. За сложное стентирование, которое требовалось этому больному, взялся бы далеко не каждый эндоваскулярный хирург, а в Центре имени Вишневского такие специалисты есть.
Кроме того, это клиническое наблюдение стало еще и впечатляющим примером взаимодействия разных подразделений, в нашем случае – аритмологического и рентгеноваскулярного.
После выписки пациента прошел год, и пока нарушений ритма сердца зафиксировано не было. Получать такие данные обнадеживающие очень важно, особенно если вспомнить, что долгое время человек был не в состоянии даже встать с кровати – при малейшей физической активности сразу начиналась аритмия. Можно сказать, нам удалось буквально поднять его на ноги».
Срок наблюдения (1 год) через систему удаленного мониторинга — пароксизмов тахикардии и срабатываний ИКД у пациента не отмечено
Хирурги: д.м.н., профессор, академик РАН Б.Г. Алекян, руководитель Отдела рентгенэндоваскулярной хирургии; д.м.н., профессор Е.А. Артюхина, руководитель отделения электрофизиологических рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения аритмий
Источник