Книга аденоиды консервативное и хирургическое лечение скачать
Актуальность проблемы
Несмотря на активную разработку и большое разнообразие консервативных методов лечения гипертрофии глоточной миндалины, аденотомия (АТ) продолжает оставаться одним из наиболее распространенных и актуальных вмешательств в детской ЛОР-хирургии [1].
Несмотря на активную разработку и большое разнообразие консервативных методов лечения гипертрофии глоточной миндалины, аденотомия (АТ) продолжает оставаться одним из наиболее распространенных и актуальных вмешательств в детской ЛОР-хирургии [1].
Затруднение носового дыхания при аденоидах отрицательно влияет на функции жизненно важных органов и систем, формирование грудной клетки и лицевого скелета, интеллектуальное развитие ребенка. Очевидно, что в таких случаях необходима активная хирургическая тактика, направленная на восстановление носового дыхания ребенка до развития осложнений и необратимых изменений. Без своевременно выполненной АТ заболевание может принять затяжной или хронический характер, привести к инвалидизации [1, 2].
Операция позволяет избавить ребенка от типичных симптомов, связанных с аденоидами, предотвратить большое количество сопряженных и сопутствующих заболеваний. Исследования последних лет подтверждают важность хирургического лечения аденоидов. АТ значительно улучшает качество жизни детей, способствует уменьшению частоты ОРЗ [3, 4].
История аденотомии
Впервые удалять аденоидные вегетации с помощью гальванической каутеризации начал в 1865 г. Voltolini. Позже Meyer разработал способы уменьшения глоточной миндалины, сначала через полость носа, а затем через рот и ротоглотку. Операции получили широкое распространение среди ринохирургов. Было предложено множество инструментов, но наиболее удобным оказался циркулярный нож, изобретенный Gottstein в 1886 г. Основоположники хирургии глоточной миндалины Voltolini, Meyer, Semon проводили удаление аденоидов без анестезии, однако для полного удаления вегетаций требовалось до 12 хирургических вмешательств [5].
В 1897 г. Beckmann в Берлине (Германия) модифицировал циркулярный нож и сообщил о 5 тыс. случаев удаления им аденоидов за 1 сеанс без анестезии. Позже появились сообщения об использовании кокаина для местной анестезии и хлорэтила для общей анестезии при аденоидэктомии. Немецкий хирург Rose в 1874 г. проводил резекцию верхней челюсти, помещая пациента в положение с запрокинутой головой. Rudloff в 1900 г. заимствовал это положение для АТ, но широкое распространение такая методика получила только после появления роторасширителей Davis-Boyle и Negus [5].
Попытки хирургов сделать более эффективными диагностические и хирургические вмешательства в носоглотке послужили мощным толчком для слияния 2-х независимых ранее специальностей – отиатрии и ринологии в одну дисциплину – оториноларингологию.
Стандартная аденотомия и ее недостатки
Еще недавно большинство оториноларингологов в нашей стране придерживались стандартной техники АТ, при которой операция проводится под местной анестезией в положении сидя. Чаще применялся аденотом Бекмана, который вводился через полость рта и ротоглотку в носоглотку до заднего края сошника, после чего скользящим движением инструмента срезались аденоиды [1]. Основные недостатки АТ, проводимой под местной анестезией с помощью аденотома Бекмана: риск развития опасных осложнений, отсутствие адекватного обезболивания и невозможность тщательного удаления лимфаденоидной ткани (ЛАТ) без визуального контроля.
Опасной для ребенка является аспирация крови и удаленных аденоидов, что может привести к асфиксии. Попытки разных авторов избежать этого привели к созданию специальных конструкций аденотомов, однако широкого распространения среди оториноларингологов они не получили. Одним из самых частых и опасных осложнений является послеоперационное кровотечение, которое может угрожать жизни. Кроме этого, возможно развитие инфекционных осложнений, менингита, пневмонии, подкожной эмфиземы, небно-глоточной недостаточности, оталгии, лихорадки, кривошеи, атлантоаксиального подвывиха и перелома нижней челюсти [6]. Часто АТ, проведенная под местной анестезией, сопровождается психологической травмой и последующими нервно-психическими нарушениями [7, 8].
Используемая для стандартной АТ местная поверхностная анестезия полностью не устраняет боль, и пациенты оказывают сопротивление хирургу во время операции, в результате чего не всегда удается полностью удалить гипертрофированную глоточную миндалину. Е.В. Борзов выявил, что после стандартной АТ под местной анестезией, которая может быть мощным фактором, травмирующим психику ребенка, у части детей увеличивается и становится высоким уровень тревожности [8]. Поэтому все больше авторов склоняются к проведению хирургического лечения аденоидов под общим наркозом [1, 9–14].
Одним из недостатков АТ справедливо считается возможность рецидива аденоидов. По мнению Л.М. Ковалевой и А.А. Ланцова, истинные рецидивы аденоидов, когда происходит новый рост ЛАТ после ее полного удаления, наблюдаются относительно редко [1]. Чаще оториноларингологам приходится сталкиваться с ложными рецидивами, при которых сохранение клинических признаков аденоидов связано с неполным удалением глоточной миндалины. К ряду объективных причин, обусловливающих несовершенство АТ, относят отсутствие зрительного контроля за ходом операции. Носоглотка является труднообозримой закрытой полостью, особенно у детей младшего возраста. Кроме того, по мнению авторов, на результатах операции сказываются анатомические особенности строения носоглотки, такие как ее форма, угол между задним краем сошника и основанием черепа, взаимоотношения мягкого неба и задней стенки глотки, локализация и размер глоточной миндалины [1].
В.Х. Гербер обнаружил неполное удаление аденоидов у 36 из 70 оперированных детей [15]. А.Ю. Ивойлов наблюдал рецидивы аденоидных вегетаций у 18,5% детей после АТ и считает, что частота рецидивов не зависит от пола и возраста [16]. Исследования Л.М. Ковалевой показывают, что из 1 тыс. оперированных только у 54,7% детей через 3–5 лет после АТ отмечен благоприятный результат операции [1]. М.Н. Мельников, А.С. Соколов сообщают, что у 20% детей, перенесших АТ, сохраняются симптомы, свойственные аденоидам и аденоидиту [11]. Многие авторы считают, что мнение о частом рецидивировании аденоидных разращений базируется на малой эффективности АТ [1, 15, 17].
М.Н. Мельников, А.С. Соколов, наблюдая через эндоскоп за попытками срезать ЛАТ, убедились в невозможности полного ее удаления аденотомом Бекмана [11]. В.А. Карпов, В.С. Козлов считают, что ни одна из распространенных моделей аденотомов не гарантирует успеха операции [10]. По их данным, в 100% наблюдений эндоскопический осмотр носоглотки после использования аденотома выявляет остатки ЛАТ. Д.В. Сергеев, С.Р. Мансурова считали, что удаление ЛАТ может быть затруднено при наличии у ребенка высокого неба [12]. После проведения операции аденотомами Бекмана у некоторых детей в носоглотке сохраняется вялотекущий воспалительный процесс; тубарная дисфункция трудно поддается восстановлению и может приводить к развитию адгезивных процессов в ухе [18].
Для достижения лучшего эффекта АТ и уменьшения числа рецидивов Л.М. Ковалева, А.А. Ланцов предлагали проводить повторную операцию в ближайшие дни после удаления основной массы аденоидных разращений [1].
Аденотомия с использованием физических методов
Еще одним направлением совершенствования АТ явилось внедрение в современную хирургическую оториноларингологию оборудования на основе различных физических факторов, что, по мнению некоторых хирургов, сделало операцию более безопасной и быстрой, а также менее кровавой [19–21].
Для АТ была использована комбинация монополярной диатермии с постоянной аспирацией крови под контролем гортанного зеркала, при этом авторы отмечают минимальную кровопотерю и быстроту проведения операции [22].
J. Clemens et al. применили для удаления аденоидов аспирационный электрокоагулятор и провели сравнение результатов этой операции с результатами АТ при помощи кюретки [7]. Авторы не получили различий по клиническим признакам и степени улучшения носового дыхания, однако кровопотеря во время операции была ниже при использовании аспирационного коагулятора. По сравнению с кюреточными методами при АТ, проведенной с помощью коагулятора, меньше кровопотеря и короче время операции [23].
Сообщается об успешном использовании лазера для удаления аденоидов [24, 25]. Однако против данного метода категорически возражал В.Т. Пальчун, считая, что при этом происходит недостаточно контролируемое поражение тканей в носоглотке [2].
T. Tomemori, F. Kudo начали применять для АТ аутобиполярную и аргоново-плазменную коагуляцию [26]. По их мнению, эти методы уменьшают операционную кровопотерю, причем аутобиполярная коагуляция обеспечивает точечную остановку кровотечения, тогда как при аргоново-плазменной коагуляции выполняется широкий гемостаз с ограниченной глубиной проникновения в зоне коагуляции.
M. Hamada et al. описали случай успешного применения ультразвуковой АТ для лечения обструктивного апноэ во сне у ребенка, страдающего гемофилией A [27]. Известно, что использование при гипертрофии глоточной миндалины коблационных систем и аргоновых плазменных коагуляторов может уменьшать болезненность, сопутствующую послеоперационному периоду [7]. В России также сообщили об успешном применении плазменной установки «Коблатор» для эндоскопической АТ [28].
Многие авторы сообщают о высокой эффективности и безопасности шейверной АТ по сравнению с операцией, проводимой с помощью кюретки [11, 29–31]. Шейверная АТ также способствует сокращению кровотечения и времени вмешательства, но, по сравнению с коагуляционной АТ, необходимое оборудование дороже, требуется больше опыта, чтобы добиться результата [29].
Применение эндоскопии при хирургическом лечении аденоидов
Одним из самых перспективных путей повышения качества хирургического вмешательства при аденоидах является визуализация носоглотки с помощью оптики.
Одним из первых в нашей стране эндоскопическую технику при хирургии аденоидов применил А.С. Лопатин [29]. Осмотр носоглотки осуществлялся с помощью торцевого риноскопа, проведенного через полость носа до носоглотки. Наконечник микродебридера проводился в носоглотку через одну половину носа, а контроль осуществлялся с помощью эндоскопа 30° через противоположную половину. М.Н. Мельников, А.С. Соколов, признавая достоинства такого метода, указали на ряд его недостатков, к которым, по их мнению, относятся ограниченное поле зрения, отсутствие пространственного представления о состоянии носоглотки и невозможность удаления аденоидов, распространяющихся ниже уровня твердого неба [11]. Для проведения эндоскопической АТ авторы использовали общее обезболивание и эндоскопический контроль со стороны носоглотки с помощью эндоскопа 70°. Для удаления глоточной миндалины применяли шейвер, проведенный через носовые ходы, и стремились к полному удалению ЛАТ до предпозвоночной фасции.
В.А. Карпов, В.С. Козлов отмечали ограничения в использовании микродебридера для эндоскопической АТ [10]. Узость носовых ходов у маленьких пациентов затрудняет его применение. В поисках улучшения техники операции авторы предложили зрительный контроль с помощью гортанного зеркала.
Схожую методику описывают Д.В. Сергеев, С.Р. Мансурова и А.П. Якушенкова, Е.А. Светлова, утверждая, что хирургическое лечение аденоидов должно быть направлено на радикальное удаление ЛАТ в результате визуализации с помощью эндоскопической техники [12, 32].
I. Orntoft и P. Bonding использовали эндоскопию для выявления и удаления эктопированной в хоаны и задние отделы полости носа ЛАТ [33]. Е.В. Борзов проводил удаление аденоидов под контролем 70° эндоскопа с помощью аденотома Бекмана, доудаляя остатки с помощью выкусывателей [8]. При распространении ЛАТ в полость носа с помощью резиновых катетеров проводится ее смещение в носоглотку для полноценного захвата аденотомом. Следует отметить, что большинство авторов, применяющих оптическую эндоскопию для хирургии глоточной миндалины, стремились к полному удалению ЛАТ носоглотки.
Техники аденотомии с частичным сохранением лимфаденоидной ткани
R.S. Shapiro впервые начал осуществлять преднамеренное неполное удаление ЛАТ носоглотки [34]. Он назвал такую операцию «парциальной аденоидэктомией» и проводил ее детям с аномалиями развития неба для профилактики небно-глоточной недостаточности. При этом удалялась большая часть аденоидов выше линии твердого неба. Оставшаяся нижняя часть глоточной миндалины способствовала разграничению носоглотки и ротоглотки при глотании и произнесении звуков. R.S. Kakani et al. проводили подобную операцию по тем же показаниям, назвав ее «верхняя аденоидэктомия» [35]. В последнее время появился ряд сообщений о парциальной АТ с помощью шейвера [36]. Следует отметить, что во всех сообщениях парциальная АТ осуществлялась для предотвращения небно-глоточной недостаточности в послеоперационном периоде.
Более 10 лет назад нами впервые был обоснован принцип выборочного удаления ЛАТ для сохранения иммунной функции, тем более что возможности эндоскопии предоставляли для этого хорошие условия. В основу техники операции легли результаты исследования исходов применения стандартных методов хирургического лечения аденоидов и сопоставление эндоскопических находок с клиническими проявлениями. Первые результаты органосохраняющей эндоскопической АТ дали обнадеживающие результаты [37].
В 2012 г. был проведен ретроспективный анализ результатов лечения 2053 пациентов [38]. Для оценки выраженности в послеоперационном периоде 6-ти основных симптомов и признаков, послуживших показаниями для операции, мы использовали опросник. Анкетирование осуществляли во время телефонного разговора с родителями или, в некоторых случаях, с самим ребенком, если ему на момент проведения исследования уже исполнилось 16 лет. Кроме того, проводился анализ стационарных карт выписанных детей, при этом учитывали наличие сопутствующих заболеваний, анамнестические данные, изучали протоколы операций, анестезиологические карты, особенности протекания послеоперационного периода. По протоколам операций оценивали время вмешательства, длительность и объем кровотечения, подсчитывали интраоперационные осложнения.
Рецидив заболевания, потребовавший проведения ревизионной АТ, был отмечен в 1,02% наблюдений. Наиболее частым осложнением явилось послеоперационное кровотечение, которое зарегистрировано у 2,3% детей. У 8 детей потребовалось проведение задней тампонады, и только у 1 ребенка – переливание компонентов крови. Из других серьезных осложнений в 1 наблюдении зарегистрирована эмфизема средостения, симптомы которой были купированы в течение 1 сут, подвывих первого шейного позвонка у 1 ребенка. Летальных исходов при проведении 2053 АТ за 10-летний период не было.
Таким образом, анализ современного состояния проблемы показывает, что эволюция техники АТ логически привела к появлению высокоэффективных (до 99%), связанных с малым количеством рецидивов, небольшой хирургической травмой и минимальным риском развития осложнений способов операции. Для достижения подобных результатов необходимы эндоскопический интраоперационный контроль, общее обезболивание и применение современных инструментов. При этом радикальное удаление ЛАТ необязательно.
Источник
Когда главный редактор предложил мне написать статью на эту тему, скажу откровенно, я немного удивился. Казалось, что об этом, самом распространенном в детской оториноларингологии заболевании, известно абсолютно все. Тем более что в последние годы появился ряд прекрасных трудов: монографии Е.В. Борзова [1], B.C. Козлова [2], Э.А. Цветкова [3], посвященные этой патологии; подробные главы об аденоидах представлены в Национальном руководстве по болезням уха, горла и носа в детском возрасте [4], в первом томе 2-томного руководства «Детская оториноларингология» [5], в многочисленных диссертациях и статьях. Представлялось, что все проблемы и разночтения учтены, мнения совпадают и тема исчерпана. Однако после подробного ознакомления с современным материалом выяснилось, что дело обстоит не совсем так. Взгляды на многие аспекты проблемы разные, современное состояние исследований не всегда учитывается, для педиатра не существует определенного алгоритма действий и т.д.
В связи с этим я решил не повторять общеизвестные факты и суждения, а ограничиться уточнением некоторых деталей проблемы, обратить внимание читателя на современные аспекты данной патологии; высказать свою точку зрения на ряд практических вопросов; попытаться уложить в некую схему, понятную для педиатра, подходы ЛOP-специалистов к такому распространенному заболеванию, как аденоиды, и еще раз обратить их внимание на неблагоприятные последствия ошибок для больного ребенка.
Понятно, что высказываемые суждения не являются истиной в последней инстанции. Аденоиды в отечественной литературе впервые были детально описаны в двух монографиях — в 1883 г. В.Н. Никитиным «Об аденоидных разращениях в носоглоточной полости» и в 1903 г. Павлом Богословским «Деформация лица при аденоидах». Последняя книга (докторская диссертация) вышла из клиники болезней уха, носа и горла Императорского Московского Университета имени Юлии Ивановны Базаровой. Вот какое определение этой патологии дает автор «… аденоиды — это болезненное состояние, обусловленное увеличением глоточного миндалика. В клинической картине доминирующую роль играет хоанальная закупорка носа, приводящая к приобретенному ротовому дыханию. Значение и роль аденоидов следует рассматривать только в совокупности с небными, трубными и язычными миндалинами как одну из частей кольца Вальдейера».
Это замечательное определение. Оно сразу же указывает на два обстоятельства: первое — отношение к аденоидам формируется в зависимости от их отрицательного влияния на весь организм и второе — не следует рассматривать аденоиды как самостоятельное заболевание вне связи с лимфатическими образованиями глотки. С этой точки зрения мне импонирует новый термин, предложенный Э.А. Цветковым, — «аденотонзиллит»[3].
Изобилие названий, как это обычно бывает, свидетельствует о некоторой путанице в терминологии среди врачей. Вот некоторые примеры. Энциклопедический словарь медицинских терминов [6]: аденоидные разращения, аденоидные вегетации, гиперплазированная глоточная (носоглоточная) миндалина; Национальное руководство «Болезни уха, горла и носа в детском возрасте» [4]: гипертрофия глоточной миндалины, приводятся и коды МКБ-10: J35.2 — гипертрофия аденоидов, J35.3 — гипертрофия миндалин с гипертрофией аденоидов; «Детская оториноларингология» [5] — патологическое увеличение глоточной миндалины; Л.M.Ковалева [7] — третья миндалина. В дореволюционной литературе довольно часто встречался и термин «аденоид».
Как нам представляется, определение должно быть самым простым и понятным, в особенности для широкого круга педиатров, врачей семейной практики и оториноларингологов первичного звена здравоохранения, которым и приходится больше всего встречаться с аденоидами. Таким определением является название «глоточная миндалина», которое характеризует местонахождение и связь этого лимфоидного образования с кольцом Вальдейера.
Серьезного уточнения требует и понятие аденоидита. Оно вообще стало употребляться в широкой практике сравнительно недавно. Основную роль в этом (как и во многих других аспектах проблемы аденоидов) сыграла эндоскопия, т.е. появление возможности осмотра носоглотки у ребенка в раннем возрасте. По существу с этого и началось «освоение» состояния носоглотки, так как понятно, что заднюю риноскопию возможно провести далеко не у всех детей, особенно младшего возраста. Думаю, что для определения состояния носоглотки у ребенка следует применить такую же классификацию, как и при патологических процессах в мезо- и гипофарингсе. В большинстве своем у детей воспалительный процесс начинается именно с носоглотки, это связано со многими факторами, в частности с тем, что носоглотка является излюбленной локализацией аденовирусной инфекции. В сравнительном аспекте схема могла бы выглядеть таким образом.
1. Мезофарингит, Назофарингит
гипофарингит
2. Небная миндалина Глоточная миндалина
3. Гипертрофия Гипертрофия
небных миндалин глоточной миндалины
I, II, III степени (аденоиды) I, II, III степени
4. Острый тонзиллит Острый аденоидит
(ангина)
5. Хронический тонзиллит Хронический аденоидит
Естественно, что эта классификация определяет только принципы подхода. Существуют также и уточнения, например, по виду бактериальных и вирусных возбудителей: стрептококковый аденоидит, менингококковый аденоидит и т.д.
Особое внимание хотелось бы обратить на аллергический компонент аденоидита (по аналогии с известными классификациями Б.С. Преображенского и В.Т. Пальчуна). Следует подчеркнуть, что при аденоидите аллергическая составляющая приобретает особое значение, начиная с диагностики. В работе Н.Л. Круговской [8], вышедшей недавно из нашей клиники, было обращено внимание на то, что в ряде случаев рентгенологические данные при исследовании носоглотки, касающиеся размеров аденоидов, носят изменчивый характер. В ходе работы было доказано, что удаленная ткань имела аллергический компонент. В результате у таких больных только гипосенсибилизирующая терапия приводила к уменьшению объема лимфоидной ткани, и в ряде случаев удавалось обойтись вообще без хирургического вмешательства. Следует подчеркнуть, что еще в 1957 г. Б.С. Преображенский, впервые описав аллергический гайморит, обратил внимание именно на изменчивость рентгенологической картины в верхнечелюстных пазухах, связанную с временными изменениями, такими как отек слизистой оболочки и образование транссудата.
Очень важной в практическом отношении явилась работа А.Ю. Матвеевой [9], которая попыталась оценить влияние аденоидов на течение бронхиальной астмы у детей. Провести подобные исследования оказалось чрезвычайно сложно, поскольку педиатры весьма негативно отнеслись к проведению хирургического лечения у таких больных, в особенности, если они были в состоянии ремиссии. Тем не менее консервативные методы оказали явно благоприятное влияние на тяжесть и частоту приступов бронхиальной астмы, что позволяет считать перспективным работу, связанную с аденотомией.
Таким образом, предложенная классификация важна не сама по себе, а лишь поскольку на этой основе решается один из главных вопросов — как лечить аденоиды в каждом конкретном случае — хирургическим или консервативным способом?
К этому — одному из главных вопросов — мы и обратимся.
Существует две распространенных позиции. Первая заключается в широком применении аденотомии. Основанием для такой позиции в некоторых странах (США) является во многом и коммерческая составляющаяся. Вторая позиция связана с некоторым осторожным подходом к операции ввиду определенного преувеличения, как нам представляется, роли аденоидной ткани в иммунитете ребенка. Об этом в литературе сообщают довольно часто, но практически всегда бездоказательно. Для того чтобы иметь в этом отношении достоверное мнение, необходимы многолетние многоцентровые наблюдения над большим количеством детей, которым была произведена аденотомия с подтвержденными в катамнезе иммунологическими показателями и клинической картиной. Таких исследований в литературе, в том числе и зарубежной, нам пока не встретилось. Полноты ради следует упомянуть лишь монографию М.С. Плужникова и соавт. [10], но она посвящена хроническому тонзиллиту.
Таким образом, мы и подошли к главному вопросу — когда и как оперировать детей с аденоидами, иначе говоря, к показаниям к операции.
Наш главный принцип в подходе к хирургическому лечению заключается в следующем: нужно исходить из клинической картины заболевания и правильно оценить, наносят ли ощутимый вред ребенку аденоиды в данное время. Неблагоприятные последствия аденоидов и аденоидита всем известны и связаны с такими патологиями, как развитие тугоухости [1, 11], хронического синусита [12], острого и рецидивирующего среднего отита [13], шейной лимфоаденопатии [14], нарушениями центральной гемодинамики [15], развитием патологического гастроэзофагеального рефлюкса [16], дисбиоза кишечника [17] и т.д.
Мое мнение следующее: если ребенок справляется с последствиями аденоидов на данный момент — это касается его развития — соматического и интеллектуального, его следует наблюдать и лечить консервативно. Возможно, отрицательных последствий вообще удастся избежать до естественной инволюции лимфоидной ткани, а если нет, операция все же будет произведена в более позднем возрасте [18].
Второй вариант — появляются неблагоприятные симптомы (тугоухость, острый отит, нарушение развития лицевого скелета и так далее). В этом случае нужно ребенка оперировать здесь и сейчас, несмотря на возможные (часто мифические) неблагоприятные последствия, о которых говорят иммунологи.
Исходя из такого положения, я предложил бы подразделить аденоиды по влиянию на организм ребенка на две формы (или стадии): компенсированная и декомпенсированная форма.
Возможна, как это бывает в медицине, и промежуточная — субкомпенсированная форма; решение вопроса в таких случаях часто связано с опытом и квалификацией самого врача, индивидуальной оценкой случая.
И, наконец, один из современных вопросов — как оперировать?
Еще несколько десятков лет назад такой проблемы не существовало. Операции производились кольцевидным ножом Бекмана, слепым способом, под местной анестезией. Операция тактично называлась аденотомия, так как было ясно, что полное удаление, тем более прицельное, вслепую невозможно. Тем не менее она восстанавливала носовое дыхание, и это было главной задачей.
Положение коренным образом изменилось в связи с внедрением эндоскопии носоглотки.
Сама по себе эндоскопия уже сыграла очень важную роль в диагностике состояния аденоидной ткани, ее расположения, определении цвета слизистой оболочки, характера выделений, состояния устьев слуховых труб и т.д. [19]. Исключительно важно значение эндоскопии для дифференциальной диагностики с юношеской ангиофибромой [20], конечно, наряду с КТ-исследованием.
Эта достаточно простая методика лишена недостатков пальцевого и рентгенологического исследования. Но самое важное — оказалось возможным удаление аденоидной ткани под визуальным контролем, т.е. проведение не аденотомии, а аденоэктомии; появились парциальные операции, когда удаляют только ткань, например, в области слуховой трубы, если имеется патология лишь слухового органа, и так далее. Стали разрабатываться методики, позволяющие удалять ткань щадящим способом и предельно тщательно (дебридер — шейверная методика, выпаривание ткани и т.д.).
Все эти операции производят под эндотрахеальным наркозом с визуальным контролем с помощью эндоскопов с торцевой оптикой (трансназально) или с 70° оптикой (трансорально). Подробно эти вопросы изложены в прилагаемом списке литературы [2, 21, 22, 23].
В отношении консервативной терапии. Если доказано наличие истинно гипертрофированной ткани в носоглотке с неблагоприятными последствиями, нужно сразу же назначать хирургическое лечение.
При аденоидите с преобладанием бактериально-токсического или аллергического компонента показано применение самых разнообразных лекарственных средств в виде растворов, спреев, закапываний, носовых душей и т.д.
В последние годы широкое распространение получили элиминационно-ирригационные средства, как правило, разработанные на основе морской соли. В то же время следует отметить, что большинство из них имеют свои особенности по составу, по методике введения и по форме раствора. Эти особенности обязательно следует учитывать в практической жизни.
Резюмируя, хотелось бы отметить, что представленные здесь позиции основаны на моих личных наблюдениях и в основном на работах сотрудников ЛOP-клиники педиатрического факультета Российского научно-исследовательского университета: некоторые из них являются дискуссионными, другие постановочными, требующими дальнейшего обсуждения и длительных исследований.
В любом случае выяснение различного рода мнений по такой насущной практической проблеме будет, на наш взгляд, весьма полезно.
Источник