Клиника и диагностика острого аппендицита у детей до 3 лет

Вариабельность и своеобразие течения острого аппендицита у детей раннего возраста зависят не только от реактивности детского организма, но и от возрастных анатомо-физиологических особенностей.

Во-первых, вследствие функциональной незрелости нервной системы в этом возрасте почти все острые воспалительные заболевания имеют сходную клиническую картину (высокая температура, многократная рвота, нарушение функции кишечника). Во-вторых, воспалительный процесс в червеобразном отростке у детей протекает чрезвычайно бурно. В то же время механизмы отграничения его слабо выражены. В третьих, существуют специфические трудности в обследовании детей раннего возраста. Беспокойство, плач, сопротивление осмотру затрудняют выявление основных местных симптомов острого аппендицита. Для того чтобы своевременно поставить диагноз острого аппендицита, необходимо знать особенности клиники и диагностики этого заболевания у детей раннего возраста.

До настоящего времени у врачей существует ошибочное мнение, что острый аппендицит у детей до 3-х лет встречается крайне редко. При первичном осмотре больных участковыми педиатрами, врачами поликлиник, скорой и неотложной помощи необходимо проявлять повышенную настороженность к жалобам детей на боль в животе.

Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боль в правой подвздошной области, то у детей первых лет жизни прямых указаний на боль нет и судить о наличии этого симптома можно лишь по ряду косвенных признаков. Наиболее важным из них является изменение поведения ребенка. Более чем в 75% случаев родители отмечают, что ребенок становится вялым, капризным, малоконтактным. Беспокойное поведение больного следует связывать с нарастанием боли. Непрерывность боли ведет к нарушению сна, что является характерной особенностью заболевания детей младшего возраста и отмечается почти у 2/3 больных.

Повышение температуры при остром аппендиците у детей первых лет жизни отмечается почти всегда (95%). Нередко температура достигает 38—39°С. Довольно постоянным симптомом является рвота (85%). Для детей раннего возраста характерна многократная (3-5 раз) рвота, что относится к особенностям течения заболевания в этом возрасте. Своеобразие этих симптомов у маленьких детей в начале заболевания объясняется недифференцированностью реакции центральной нервной системы ребенка на локализацию и степень воспалительного процесса.

Почти в 15% случаев отмечается жидкий стул. Расстройство стула наблюдается в основном при осложненных формах аппендицита и тазовом расположении червеобразного отростка. Жалобы на боль в правой подвздошной области у детей в этом возрасте практически не встречаются. Обычно боль локализуется вокруг пупка, как и при любом интеркуррентном заболевании, протекающем с абдоминальным синдромом. Такая локализация связана с невозможностью точно определить место наибольшей болезненности вследствие недостаточного развития корковых процессов и склонности к иррадиации нервных импульсов, близким расположением солнечного сплетения к корню брыжейки. Важную роль играет быстрое вовлечение в воспалительный процесс мезентериальных лимфатических узлов.

Клиническое течение острого аппендицита у детей первых лет жизни гораздо тяжелее, чем в старшем возрасте и у взрослых. Воспалительный процесс в червеобразном отростке развивается необычайно быстро из-за недоразвития его интрамурального аппарата. Гангрена и перфорация отростка могут наступить даже через несколько часов от начала заболевания. Этому способствует относительная тонкость самой стенки отростка.

Из-за слабых пластических свойств брюшины воспалительный процесс быстро распространяется на всю брюшную полость. В свою очередь в этом возрасте анатомически и функционально недоразвит сальник, который не достигает правой подвздошной ямки и, следовательно, не может принять активного участия в отграничении воспалительного процесса при остром аппендиците. Даже при ретроцекальном и тазовом расположении червеобразного отростка чаще поражается вся брюшная полость, т. е. возникает разлитой перитонит.

При перитоните можно выявить ряд клинических признаков, свидетельствующих о наличии токсикоза и эксикоза. Анамнестические данные (длительность заболевания более суток, повторная рвота, высокая температура, частый жидкий стул) указывают на более тяжелое течение. При объективном исследовании в таких случаях удается чаще выявить сухость кожи и слизистых оболочек: ребенок бледен. вял. пульс учащен. артериальное давление снижено. Наряду с этим обнаруживаются выраженное разлитое напряжение передней брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации и симптомы раздражения брюшины. При наличии указанных клинических признаков возникает необходимость более точного определения характера и степени обменных нарушений, поскольку в этих случаях важна тщательная предоперационная подготовка, имеющая целью коррекцию указанных расстройств.

Воспалительный процесс в брюшной полости редко приводит к самоотграничению и образованию инфильтратов (не более 2-3%). Инфильтраты, как правило, сопровождаются высокой температурой и признаками раздражения брюшины. В некоторых случаях аппендикулярные инфильтраты достигают больших размеров и ошибочно расцениваются как опухоль брюшной полости или забрюшинного пространства.

При аппендикулярных инфильтратах не только у детей первых 3 лет жизни, но и в более старшем возрасте, хирургическая тактика должна быть активной, поскольку инфильтраты, часто абсцедируют.

Иногда процесс в червеобразном отростке подвергается обратному развитию, но на это рассчитывать не следует, так как при стихании клинических симптомов заболевания в червеобразном отростке могут стойко сохраняться деструктивные изменения. Такое течение острого аппендицита является коварным, ибо у ребенка может измениться имунный статус и активизироваться инфекционный процесс.

При диагностике ориентируются на те же основные симптомы, что и у детей старшего возраста (пассивное мышечное напряжение и локальная болезненность в правой подвздошной области). Однако обнаружить указанные признаки у детей первых лет жизни чрезвычайно трудно. Они обусловлены возрастными особенностями психики и, в первую очередь, двигательным возбуждением и беспокойством при осмотре. В этих условиях почти невозможно определить локальную болезненность и отдифференцировать активное мышечное напряжение от пассивного.

Поскольку эти симптомы являются наиболее важными, а у маленьких детей нередко и единственными, указывающими на локализацию патологического процесса, особое значение следует придавать их выявлению. Определенную роль играет умение найти контакт с маленьким ребенком. Это касается детей, которые уже начинают говорить. Обследованию ребенка предшествуют беседы, доступные его пониманию, в результате чего ребенок успокаивается и появляется возможность его обследования. Необходимо подчеркнуть, что важное значение имеет и сама методика пальпации передней брюшной стенки.

В некоторых случаях целесообразно начинать пальпацию, когда ребенок находится на руках у матери. Тогда он не столь обеспокоен и более доверчив. Обследовать живот нужно не спеша, мягкими движениями теплой руки, вначале еле касаясь передней брюшной стенки, а затем постепенно увеличивая давление. При этом пальпацию следует начинать с заведомо здорового места, т. е левой подвздошной области по ходу толстой кишки (рисунок 5). При проведении пальпации живота важно внимательно следить за поведением ребенка. Появление двигательного беспокойства, реакция мимической мускулатуры могут помочь оценить болезненность осмотра.

Рисунок 5. Направление движения руки при пальпаторном исследовании брюшной полости

Для определения болезненной зоны (симптом локальной болезненности) у детей первых лет жизни довольно широко применяют метод легкой перкуссии (поколачивания) одним — двумя пальцами правой руки по передней брюшной стенке (симптом Менделя). При положительном симптоме Менделя на лице ребенка появляется гримаса боли, усиливается плач и беспокойство.

Для обнаружения местных признаков при остром аппендиците у детей предложены специальные методы обследования (одновременная сравнительная пальпация в обеих подвздошных областях, глубокая пальпация на вдохе и т. д.).

Широкое распространение у хирургов получил осмотр ребенка во время сна. В этой ситуации при пальпации правой подвздошной области можно отметить «симптом отталкивания»: ребенок во сне отталкивает своей рукой руку врача. Однако для наступления физиологического сна часто требуется много времени. Учитывая быстроту нарастания воспалительных изменений в брюшной полости у детей раннего возраста, столь длительное ожидание может оказаться особенно нежелательным, поскольку вполне реально развитие тяжелых форм аппендииита. В этих случаях у беспокойных детей оправдан метод осмотра в состоянии медикаментозного сна. Метод сводится к следующему: после очистительной клизмы в прямую кишку с помощью катетера (примерно на расстояние 10-15 см) шприцем вводят 3% раствор хлоралгидрата, подогретый до температуры тела, в следующих дозах: до 1 года — 10-15 мл, от 1 года до 2 лет 15-20 мл, от 2 до 3 лет 20-25 мл. Через 15-20 мин после введения хлоралгидрата наступает сон и можно приступать к исследованию живота (рисунок 6). При остром аппендиците сохраняются пассивное мышечное напряжение передней брюшной стенки и локальная болезненность, симптомы легко выявляются, поскольку исчезает двигательное возбуждение, снимаются психоэмоциональная реакция и активное напряжение.

Рисунок 6. Введение раствора хлоралгидрата в прямую кишку

Исследование больного во время медикаментозного сна позволяет получить достоверные данные о частоте пульса, дыхания, облегчает аускультацию.

Определение симптома Щеткина-Блюмберга во время естественного сна проводят в заключение обследования При положительном симптоме ребенок или просыпается, или реагирует, продолжая спать.

Ректальное пальцевое исследование у младших детей дает меньше ди агностической информации и вносит ясность лишь при наличии инфильтрата, который в этом возрасте встречается редко. Тем не менее, пальцевое ректальное исследование необходимо проводить всем детям раннего возраста, так как во многих случаях оно помогает отдифференцировать ряд других заболеваний (инвагинация, копростаз, кишечная инфекция и др.). Кроме того, при остром аппендиците даже у детей этого возраста бимануальное ректоабдоминальное исследование живота позволяет установить большую ригидность брюшной стенки в правой подвздошной области.

У детей младшего возраста при остром аппендиците чаще всего отмечается повышение количества лейкоцитов в периферической крови в пределах 15—20х109/л. Нередко наблюдаются и явления гиперлейкоцитоза (25—30х109/л и выше) При снижении реактивности организма ребенка количество лейкоцитов может быть ниже нормы (15% детей), причем в этих случаях нередко отмечаются осложненные формы аппендицита.

Следовательно, изменения в крови при аппендиците не всегда бывают характерны, но в сочетании с другими симптомами, безусловно, имеют большое значение.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Течение острого аппендицита у детей младшей возрастной группы значительно отличается от клинических проявлений у старших детей. Наиболее общей характеристикой клинической картины является преобладание общих неспецифических симптомов над местными. Более чем в 75% случаев с самого начала преобладают значительные нарушения общего состояния: дети становятся вялыми, капризными, нарушаются сон и аппетит. Маленький ребенок чаще указывает на боли в области пупка. Это связано с неспособностью точно локализовать место наибольшей болезненности из-за недостаточного развития корковых процессов, склонности к иррадиации нервных импульсов, близкого расположения к корню брыжейки солнечного сплетения, а также быстрого развития неспецифического мезентереального лимфаденита. Нередко дети раннего возраста вообще не жалуются на абдоминальные боли, что, однако, не говорит об их отсутствии. В этих случаях всегда существуют эквиваленты боли, которые легко выявляются при перемене положения тела, одевании, случайном прикосновении к животу.

Непрерывность болей ведет к нарушению сна, что является характерной особенностью заболевания у детей младшего возраста. Иногда можно предположить приступообразный характер болей: периоды спокойного поведения сменяются приступами резкого двигательного беспокойства, плачем, отказом от приема пищи и т.д.

Повышение температуры почти всегда бывает при остром аппендиците у детей до 3 лет. Чаще всего температура до 38-39°С и выше. Однако, повышения температуры может и не быть.

Довольно постоянным симптомом является рвота 3-5 раз и более.

Типичным для детей младшей возрастной группы является жидкий частый стул, что можно объяснить раздражением прямой кишки воспаленным червеобразным отростком, который, в силу анатомических особенностей, в этом возрасте (малая емкость брюшной полости и относительно длинный червеобразный отросток) находится в полости малого таза.

При пальпации живота ориентируются на те же симптомы, что и у детей старшего возраста. Исследование должно быть щадящим, постепенным, обязательно сравнительным и повторным. Вначале проводят пальпацию бедра, грудной клетки, затем переходят на левую половину живота и, положив руку, дожидаются вздоха, на высоте которого исчезает активное напряжение и брюшная стенка расслабляется. При переходе на правую половину живота необходимо следить за реакцией ребёнка и отвлекать его внимание. Пассивное мышечное напряжение более четко выявляется при умеренном, одновременном, давлении на обе половины живота. На вдохе, когда брюшная стенка расслабляется, разница в напряжении ощутима яснее.

Среди приемов, облегчающих диагностику, большое значение необходимо придавать очистительной клизме. После этой манипуляции более четко определяется локальная болезненность, а послеоперационный период протекает благоприятнее из-за отсутствия газов и каловых масс в толстой кишке.

Для того, чтобы исключить двигательное возбуждение, психоэмоциональные реакции и с наибольшей достоверностью выявить местные симптомы, можно прибегнуть к осмотру больного во сне. Это достигается либо длительным выжиданием физиологического сна (что нежелательно, поскольку возможно быстрое прогрессирование воспаления), либо во время медикаментозного сна. Пальцевое исследование прямой кишки необходимо проводить всем детям раннего возраста, т.к. это помогает исключить ряд других заболеваний (инвагинацию, копростаз, кишечную инфекцию и др.)

Изменения в крови не всегда характерны, но чаще бывает лейкоцитоз в пределах 10*109 /л –15*10 9 /л 1мкл. Клиническое течение острого аппендицита у детей первых лет жизни гораздо тяжелее, чем в старшем возрасте. Воспалительный процесс в червеобразном отростке развивается необычайно быстро из-за недоразвития его интрамурального аппарата. Гангрена и перфорация отростка могут наступить даже через несколько часов от начала заболевания. Этому способствует относительная тонкость самой стенки отростка. Другой особенностью аппендицита в раннем детском возрасте является быстрое вовлечение в патологический процесс соседних участков брюшины и прилегающих органов. Эти факторы объясняют еще одну особенность—волнообразное, двухфазное течение острого аппендицита у маленьких детей. В связи с некрозом нервных окончаний в аппендиксе спонтанные боли исчезают, наступает, как бы, светлый промежуток, хотя его можно назвать ложным, так как общее состояние ребёнка постепенно ухудшается и вскоре наступает трагическая фаза заболевания, обусловленная вовлечением в воспалительный процесс рядом расположенных участков брюшинного покрова

9. Вопросы по теме занятия:

1. Какие особенности анатомии брюшной полости имеют значение для течения острого аппендицита у детей до 3 лет?

2. Каков этиопатогенез острого аппендицита у детей до з лет?

3. Какая классификация используется при остром аппендиците у детей?

4. Каковы общие и местные симптомы ОА при типичном расположении аппендикса у детей до 3-х лет?

5. Чем отличается клиника ОА при атипичном расположении червеобразного отростка?

10. Тестовые задания по теме:

а. В КАКОМ ВОЗРАСТЕ ДЕТИ ЧАЩЕ БОЛЕЮТ ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ

б. в грудном

в. в ясельном

г. в дошкольном

д. в предшкольном

е. в школьном

2. ЧТО НУЖНО ОСМАТРИВАТЬ У РЕБЁНКА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

а. зев

б. кожу

в. грудную клетку

г. живот

д. всё перечисленное

3. КАКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЯВЛЯЕТСЯ РЕШАЮЩИМ В ДИАГНОСТИКЕ «ТАЗОВОГО» АППЕНДИЦИТА

а) ирригография

б) ректальное пальцевое исследование

в) ректороманоскопия

г) цистоскопия

д) цистография

4. КАКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОХОЖЕ ПО СИМПТОМАТИКЕ НА «ТАЗОВЫЙ» АППЕНДИЦИТ

а. острый пиелонефрит

б. парапроктит

в. острая дизентерия

г. геморрой

д. пилефлебит

5. КАКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ РЕШАЮЩИМИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И АБДОМИНАЛЬНОГО СИНДРОМОМА ПРИ ПНЕВМОНИИ

а. УЗИ брюшной полости

б. KT брюшной полости

в. Рентгенография брюшной полости

г. Рентгенография грудной клетки

д. Пальпация живота в состоянии медикаментозного сна.

6. ЧТО ИЗМЕНЯЕТСЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА С НАСТУПЛЕНИЕМ ДЕСТРУКЦИИ ОТРОСТКА

а. усиливается рвота

б. усиливаются боли в животе

в. появляется частый жидкий стул

г. наступаёт ложный «светлый» промежуток

д. ухудшается общее состояние

7. В ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ ЯСЕЛЬНОГО ВОЗРАСТА НЕ ВХОДИТ

а. преобладание общих симптомов над местными

б. кожные высыпания

в. трудность общения с ребёнком

г. двигательное беспокойство

д. гипертермия

е. многократная рвота

ж. активное напряжение брюшной стенки

8. ОСНОВНЫМИ ОБЪЕКТИВНЫМИ СИМПТОМАМИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ

а. локальная болезненность в правой подвздошной области

б. локальная болезненность в области пупка

в. положительный симптом Воскресенского

г. локальная пассивная мышечная защита

д. положительный симптом Щеткина-Блюмберга

9. ЖАЛОБАМИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ У ДЕТЕЙ ДО 3 ЛЕТ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ

а. гипертермия

б. острое начало, болезненный крик

в. капризность, вялость

г. нарушение сна

д. боли в области пупка

10. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ ДО 3 ЛЕТ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ПРОЯВЛЯЕТСЯ ВСЕМИ СИМПТОМАМИ, КРОМЕ

а. локальная боль в области пупка и эпигастрии

б. локальная боль в правой подвздошной области

в. активное напряжение мышц живота

г. положительный симптом Раздольского

д. болезненность при ректальном исследовании

Ответы к тестам по теме :

1-д;

2-д;

3-б;

4-в;

5-г, д;

6-г;

7-в;

8-б;

9-б;

10-а;

11. Ситуационные задачи по теме:

Задача №1

В клинику поступил ребёнок 6 лет с жалобами на боли в животе, однократную рвоту, повышение температуры тела до 37°С. Болен в течение 10 часов.

При осмотре: язык суховат, брюшная стенка плохо участвует в акте дыхания, при пальпации определяется напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области, положительные симптомы Щёткина, Воскресенского, Ситковского, Образцова.

В анализе крови: лейкоцитов 12.5×109/литр, СОЭ 18 мм/час.

В анализе мочи: изменений нет.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. Нужна ли больному предоперационная инфузионная терапия?

3. Каким доступом следует оперировать больного?

4. Сделайте назначения после операции.

5. Реабилитация в условиях поликлиники после выписки из стационара

Задача №2

У девочки 14 лет имеются боли внизу живота, повышение температуры тела, учащенный разжиженный стул без примесей слизи, крови, учащенное мочеиспускание.

В анамнезе: больна в течение 2-х суток, определяется положительный симптом Кохера.

При осмотре: живот напряжён, болезнен над лоном, положительный симптом Щёткина.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3. Какие способы можно применить для уточнения диагноза?

4. Каким доступом следует оперировать больного?

5. Этапы реабилитации.

Задача №3

Во время операции косым аппендикулярным разрезом по поводу предполагаемого острого аппендицита у девочки в брюшной полости обнаружен перекрут кисты правого яичника. Червеобразный отросток не изменён. Произведено удаление кисты.

Задания:

1. Ваша тактика по отношению к аппендиксу.

2. Правильны ли действия хирурга по отношению к кисте яичника? Почему?

3. Какие способы исследования помогают в дифференциальной диагностике данных заболеваний?

4. Каковы критерии выздоровления при выписке больной из стационара?

5. Реабилитация.

Задача №4

У ребёнка 14 лет во время операции хирург обнаружил «холодный» аппендикулярный инфильтрат.

Задания:

1. Каким должно быть тактическое решение хирурга во время операции?

2. Почему нельзя выполнить аппендэктомию?

3. Назначьте лечение больного в послеоперационном периоде.

4. Как долго должно продолжаться лечение больного в стационаре в послеоперационном периоде?

5. Какова дальнейшая тактика ведения больного?

Задача №5

В течение 2 недель ребёнку 12 лет проведено успешное консервативное лечение «холодного» аппендикулярного инфильтрата.

Задания:

1. Раскройте содержание понятия «аппендикулярный инфильтрат».

2. Чем он может осложниться?

3. Каковы критерии выздоровления и выписки больного из стационара?

4. Ваша дальнейшая тактика.

5. Реабилитация в условиях поликлиники после выписки из стационара.

Эталоны ответов к задачам по теме:

К задаче №1:

1. Диагноз: Острый аппендицит.

2. Инфузионная терапия в предоперационном периоде в данном случае не нужна.

3. Доступом Волковича-Дьяконова.

4. Назначения после операции по поводу неосложнённого острого аппендицита: голод в течение суток, постельный режим, контроль за дыханием, пульсом, температурой, диурезом, повязкой, р-р анальгина 50% по 0,6 мл 3 раза в сутки с целью обезболивания, антибиотик (напр., амоксициллин по 250 мг 2 раза в сутки в/м, или другой антибиотик), наблюдение дежурного врача.

5. Реабилитация в послеоперационном периоде в условиях поликлиники: курс противоспаечной терапии (электрофорез на послеоперационную область с йодитом калия от 7 до 10 сеансов; лидаза в/м по 64 ед. № 10 сеансов) освобождение от физкультуры на 2 месяца.

К задаче №2:

1. Диагноз: Острый аппендицит, предположительно — тазовая локализация.

2. Дифференцируемые заболевания: кишечная инфекция, перекрут кисты яичника, пельвиоперитонит.

3. Пальцевое ректальное исследование, УЗИ, ОАК, лапароскопия.

4. Оперативный доступ — косой разрез Волковича-Дьяконова.

5. Этапы реабилитации: курс противоспаечной терапии (электрофорез на послеоперационную область с йодитом калия от 7 до 10 сеансов; лидаза в/м по 64 ед. № 10 сеансов) освобождение от физкультуры на 2 месяца.

К задаче №3:

1. Аппендэктомия кисетным методом.

2. Да. Кисту необходимо удалить, так как имеется ее перекрут.

3. Ректальное, бимануальное исследование, УЗИ, лапароскопия.

4. Критерии выздоровления и возможности выписки больной из стационара: отсутствие каких-либо жалоб, нормальная температура тела, нормальные физиологические отправления, отсутствие напряжения брюшной стенки, отрицательные симптомы раздражения брюшины, отсутствие патологических симптомов при исследовании per rectum, нормальные показатели анализов крови и мочи.

5. Дальнейшая тактика: совместное наблюдение на участке хирургом и гинекологом, амбулаторно — противоспаечная терапия.

К задаче №4:

1. Резиновый дренаж в рану, антибиотики, физиолечение.

2. Выделение отростка из интимно спаяных между собой тканей может привести к тяжелым послеоперационным осложнениям – каловому перитониту, кишечным свищам.

3. Назначения после операции по поводу аппендикулярного инфильтрата: голод в течение суток, постельный режим в фовлеровском положении, контроль за дыханием, пульсом, температурой, диурезом, повязкой, р-р анальгина 50% по 0,6 мл 3 раза в сутки с целью обезболивания, антибиотик (напр., амоксициллин по 250 мг 4 раза в сутки в/в или в/м, или другой антибиотик, напр., цефалоспоринового ряда), физиотерапия (УВЧ, ультразвук), наблюдение дежурного врача.

4. Лечение в стационаре должно продолжаться до полного рассасывания инфильтрата, в среднем, 3 недели.

5. Дальнейшая тактика состоит в проведении аппендэктомии через 2-3 месяца.

К задаче №5:

1. Аппендикулярный инфильтрат — это воспалительный конгломерат, состоящий из: воспаленного червеобразного отростка и спаянных с ним кишечных петель, сальника, периетальной и висцеральной брюшины и других органов, напр., придатков у девочек.

2. Осложнения аппендикулярного инфильтрата: абсцедирование, разлитой перитонит вследствие прорыва гнойника в брюшную полость, кишечные свищи.

3. Критерии выздоровления и выписки больных из стационара: отсутствие каких-либо жалоб, нормальная температура тела, нормальные физиологические отправления, отсутствие напряжения брюшной стенки, отрицательные симптомы раздражения брюшины, отсутствие патологических симптомов при исследовании per rektum (отсутствие инфильтрата при бимануальном исследовании и УЗИ), нормальные показатели анализов крови и мочи.

4. Дальнейшая тактика: рекомендовать операцию через 2-3 месяца.

12. Перечень практических умений:

1. Сбор анамнеза

2. Измерение пульса

3. Пальпация живота, определение мышечного напряжения

4. Определение симптомов раздражения брюшины

5. Перкуссия, аускультация живота

6. Проведение ректального пальцевого исследования

7. Интерпретация анализов

8. Интерпретация результатов лапароскопии, УЗИ с целью дифференциальной диагностики от других заболеваний органов брюшной полости

9. Обоснование диагноза

10. Оформление истории болезни

11. Лапароскопия

12. Аппендектомия

13. Наложение кишечных швов

Занятие № 86

Источник