Клиника и диагностика хронического аппендицита
Хронический аппендицит – это вялотекущая форма воспалительного процесса в червеобразном отростке слепой кишки, чаще всего связанная с ранее перенесенным приступом острого аппендицита. Клиническая картина хронического аппендицита характеризуется дискомфортом, ноющими болями в подвздошной области справа, усиливающимися при физическом напряжении; тошнотой, метеоризмом, диареей или запором, мочепузырными, вагинальными или ректальными симптомами. Диагностика хронического аппендицита основана на исключении иных возможных причин данной симптоматики и может включать изучение анамнеза, проведение обзорной рентгенографии, ирригоскопии, колоноскопии, УЗИ и других дифференциально-диагностических исследований органов брюшной полости. Лечение хронического аппендицита при невыраженных проявлениях – консервативное, при стойком болевом синдроме показана аппендэктомия.
Общие сведения
Хронический аппендицит, в отличие от его острой формы, достаточно редко встречающееся в клинической гастроэнтерологии заболевание. При хроническом аппендиците на фоне вялотекущего воспаления могут развиваться атрофические и склеротические изменения в аппендиксе, разрастания грануляционной ткани, рубцы и спайки, приводящие к облитерации просвета и деформации отростка, его сращению с соседними органами и окружающими тканями.
Хронический аппендицит
Причины
Различают три формы хронического аппендицита: резидуальную, рецидивирующую и первично-хроническую.
- Резидуальная (остаточная) форма хронического аппендицита характеризуется наличием в анамнезе больного одного острого приступа, который закончился выздоровлением без оперативного вмешательства.
- При хронической рецидивирующей форме отмечаются повторные приступы острого аппендицита с минимальными клиническими проявлениями в стадии ремиссии.
- Ряд авторов выделяет также первично-хронический (бесприступный) аппендицит, развивающийся постепенно, без предшествовавшего ему острого приступа.
Патогенез
Резидуальная (остаточная) форма хронического аппендицита является следствием ранее перенесенного приступа острого аппендицита, купировавшегося без хирургического удаления отростка. При этом после стихания острых проявлений в слепой кишке сохраняются условия для поддержания воспалительного процесса: спайки, кисты, перегибы аппендикса, гиперплазия лимфоидной ткани, затрудняющие его опорожнение.
Нарушение кровообращения в пораженном слепом отростке способствует снижению местного иммунитета слизистой оболочки и активации патогенной микрофлоры. Рецидив аппендицита возможен, как в отсутствие его оперативного лечения, так и после субтотальной аппендэктомии при оставлении отростка длиной от 2 см.
Симптомы хронического аппендицита
Клиническая картина хронического аппендицита характеризуется преобладанием неявно выраженных, смазанных симптомов. Хронический аппендицит проявляется ощущением дискомфорта и тяжести, тупыми ноющими болями в правой подвздошной области, постоянными или возникающими эпизодически, после физической нагрузки и погрешностей в диете. Больные хроническим аппендицитом могут жаловаться на расстройства пищеварения: тошноту, метеоризм, запоры или понос. Температура при этом чаще остается нормальной, иногда по вечерам поднимается до субфебрильной.
При хроническом аппендиците могут наблюдаться и другие симптомы: мочепузырный (болезненное и частое мочеиспускание), вагинальный (боль при гинекологическом исследовании), ректальный (болевые ощущения при ректальном исследовании). Повторные приступы острого воспаления слепого отростка проявляются симптомами острого аппендицита.
Диагностика
Диагностика хронического аппендицита вызывает затруднения в связи с отсутствием объективных клинических симптомов заболевания. Легче всего диагностировать хронический рецидивирующий аппендицит, при этом очень важны данные анамнеза (наличие нескольких острых приступов). Во время очередного острого приступа ставится диагноз острого аппендицита, а не обострение хронического.
Косвенными признаками хронического аппендицита при пальпации живота могут быть локальная болезненность в правой подвздошной области, нередко положительный симптом Образцова, иногда – положительные симптомы Ровзинга, Ситковского.
Для диагностики хронического аппендицита обязательно выполняют рентгенконтрастную ирригоскопию толстого кишечника, позволяющую выявить отсутствие или частичное заполнение барием слепого отростка и замедление его опорожнения, что свидетельствует об изменении формы аппендикса, деформации, сужении его просвета. Проведение колоноскопии помогает отвергнуть наличие новообразований в слепой и толстой кишке, а обзорной рентгенографии и УЗИ – в брюшной полости. Клинические анализы крови и мочи больного при хроническом аппендиците, как правило, без выраженных изменений.
Дифференциальная диагностика
При первично-хроническом аппендиците диагноз ставят методом исключения других возможных заболеваний органов брюшной полости, дающих схожую симптоматику. Необходимо проводить дифференциальную диагностику хронического аппендицита с:
- язвой желудка;
- болезнью Крона;
- синдромом раздраженного кишечника;
- хроническим холециститом;
- спастическим колитом;
- брюшной жабой;
- иерсиниозом;
- тифлитом и илеотифлитом другой этиологии (например, туберкулезной, злокачественной);
- болезнями почек и мочевых путей;
- гинекологическими заболеваниями;
- глистной инвазией у детей и др.
Лечение хронического аппендицита
При установленном диагнозе хронического аппендицита и стойком болевом синдроме показано хирургическое лечение: удаление слепого отростка – аппендэктомия открытым способом или лапароскопическим способом. В ходе операции также выполняют ревизию органов брюшной полости для выявления других возможных причин болей в правой подвздошной области.
В послеоперационном периоде обязательно проводится антибиотикотерапия. Отдаленные результаты после оперативного лечения хронического аппендицита несколько хуже, чем после острого аппендицита, так как чаще отмечается развитие спаечного процесса.
Если у больного с хроническим аппендицитом отмечается невыраженная симптоматика, применяют консервативное лечение – прием спазмолитических препаратов, физиотерапевтические процедуры, устранение расстройств кишечника.
Макроскопические изменения в аппендиксе при хроническом аппендиците могут быть настолько невыраженными, что выявить их можно только при морфологическом исследовании удаленного отростка. Если слепой отросток оказался неизмененным, есть вероятность, что хирургическое вмешательство может еще более усугубить имеющийся болевой синдром, послуживший основанием для аппендэктомии.
Источник
Ведущим симптомом хронического аппендицита являются умеренные колющие, ноющие или давящие боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при ходьбе, беге, физической нагрузке и нарушении режима питания. Боли чаще всего иррадиируют в правую ногу. Локализация и иррадиация болей меняются в зависимости от положения слепой кишки и червеобразного отростка.
У больных с рецидивирующим и резидуальным хроническим аппендицитом симптоматика заболевания появляется после перенесенных ранее приступов острого аппендицита, а при первично хроническом — развивается постепенно, без заметных причин. Не исключена . возможность, что причиной первичного хронического аппендицита являются болезни других органов пищеварения, болезни половой сферы у женщин и бессимптомно прошедшее острое воспаление слизистой червеобразного отростка.
Боли периодически усиливаются, приковывают внимание больных, мешают их нормальной жизни и работе, угнетают возможным появлением острого приступа и необходимости экстрепной операции, что нередко приводит к неврастеническим состояниям и исхуданию.
У многих больных боли сопровождаются тошнотой, редко — рвотой. Почти у всех больных бывают запоры, которые вызывают интоксикацию и ухудшают течение аппендицита. Иногда больные хроническим аппендицитом жалуются на понижение аппетита, изжогу, отрыжку, вздутие живота, урчание, усиление болей после приема грубой пищи. При выраженной клинической картине работоспособность больных понижается.
Общее состояние больных удовлетворительное, они нередко выглядят вполне здоровыми. Язык обложен беловатым налетом, иногда ощущается неприятный запах изо рта. При длительном страдании может быть обнаружена некоторая дряблость брюшной стенки в правой подвздошно-паховой области. Выполнение активных движений сопровождается небольшими болевыми ощущениями в правой подвздошной области или в другом месте, соответственно локализации червеобразного отростка. В этой же области обнаруживается слабая перкуторная болезненность, и иногда повышение перкуторного звука (слепая кишка раздута).
Пальпация дает болезненность правой подвздошной области, усиливающуюся при глубокой пальпации. У многих больных прощупывается раздутая уплотненная и болезненная слепая кишка. У худощавых людей, и у. детей можно прощупать червеобразный отросток и определить его длину и толщину. Пальпацию отростка надо проводить осторожно. Wullstein, Wilms (1913г.) в своей книге сообщают о наблюдении, когда после настойчивой пальпации червеобразного отростка в последнем образовалась «гематома величиною с грецкий орех». Аускультация в диагностике хронического аппендицита имеет малое значение. Исследование через прямую кишку и через влагалище у женщин необходимо для дифференциальной диагностики и может оказаться ценным при тазовом положении червеобразного отростка.
При хроническом аппендиците бывают слабо положительные симптомы Ситковского, Образцова, Бартомье — Михельсона, Ровзинга. Длительное страдание с многократными приступами острого аппендицита может привести к атрофическим изменениям мышц в правой подвздошной области, и тогда становится положительным второй симптом Иванова — увеличение расстояния между пупком и верхней остью правой подвздошной кости. У некоторых больных после недавнего обострения (усиления) болей, не давшего картины острого аппендицита (больной перенес обострение на ногах, не обращаясь к врачу), могут быть едва уловимыми (очень слабыми) симптомы Воскресенского и Щеткина — Блюмберга.
Диагностика должна основываться на подробном изучении жалоб, анамнеза, объективного и дополнительных методов исследования. Если диагноз хронического аппендицита не вызывает сомнения, показана операция, и расширять дополнительные методы исследования нет необходимости,—конечно, если нет других показаний к этому (например, подозрение на язвенную болезнь желудка). При сомнении в диагнозе или недостаточной уверенности следует исследовать желудочный сок, сделать рентгеноскопию желудка и кишечника, ирригоскопию, провести специальное исследование печени, желчного пузыря или мочеполовых органов. В диагностике хронического аппендицита придают большое значение рентгеновскому исследованию слепой кишки и червеобразного отростка. Высокую оценку рентгеновскому методу исследования хронического аппендицита дают
А.А. Русанов (1960), Г.М. Щекотов, С.Г. Жукова (1970). И.X. Геворкян (1970) пишет, что рентгеновский диагноз хронического аппендицита подтверждается морфологическим исследованием у 99,5% больных. Е.С. Драчинская и А.Л. Поляков (1969), А.М. Ерухимович (1967) считают рентгеновское исследование, ведущим в диагностике хронического аппендицита. К рентгенологическим признакам хронического аппендицита относят болезненность в области слепой кишки под экраном, стаз в червеобразном отростке и слепой кишке, болезненность и ограниченную подвижность отростка, ограничение подвижности слепой кишки, незаполнение контрастной массой червеобразного отростка, деформацию отростка. Относительными признаками хронического аппендицита считают спазм привратника, спазм баугиниевой заслонки, расширение терминального отдела подвздошной кишки. Большой интерес представляют данные Г.М. Щекотова и С.Г. Жуковой, отражающие рентгенологические изменения в червеобразном отростке при хроническом аппендиците (табл. 5).
Хронический аппендицит клиника и диагностика 1
Объем исследования определяется трудностью диагностики. При невозможности решить вопрос о наличии хронического аппендицита (такие случаи бывают) надо перейти к решению вопроса о нуждаемости больного в операций. При этом наряду с многими факторами учитывают течение заболевания (прогрессирует или регрессирует) и эффективность консервативного лечения.
Тщательный анализ диагностических и тактических ошибок при хроническом аппендиците показывает, что они в основном связаны с нарушением элементарных правил исследования больного. Пренебрежение этими правилами и поспешность в работе — источник ошибок. Не надо никогда делать исключений при исследовании больного, нельзя выпускать ни одного элемента из схемы истории болезни, как бы ни казались состояние больного хорошим, а диагноз — несомненным.
Опытный ординатор с большим стажем работы исследовал больного К., 57 лет, поступившего в клинику 27/VIII-71 г. с диагнозом «хронический аппендицит». Диагноз не вызывал никакого сомнения, в анамнезе два приступа аппендицита, типичная клиника, выразительная симптоматика. Состояние больного хорошее. «Границы сердца нормальные, верхушечный толчок в V межреберье слева, пульс 74 удара в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения». Как в последующем оказалось, эту запись врач сделал без исследования сердечно-сосудистой системы и допустил первую грубую ошибку.
Не обратив внимания на ускоренную РОЭ (31), сдвиг в формуле белой крови (вторая ошибка) и не считая нужным направить больного на обязательную рентгеноскопию легких (третья ошибка), врач назначил больного на операцию, уверенно доложив на клинической конференции о типичной клинической картине хронического аппендицита и очевидных показаниях к операции (четвертая ошибка1 — врач не сообщил на конференции об изменениях в крови и невыполненной рентгеноскопии).
30/VIII-71 г. лечащий врач под местной анестезией вскрыл брюшную полость в правой подвздошной области, вместо слепой кишки нашел сигмовидную и вызвал в операционную профессора. Слепая кишка с червеобразным отростком оказалась в левой подвздошной области. Произведена аппендэктомия. Анестезиолог обнаружил, что сердце у больного в правой половине грудной клетки.
В послеоперационном периоде начали исправлять ошибки. Сделали рентгеноскопию грудной клетки и желудка. Подтвердили диагноз полного обратного положения внутренних органов (situs viscerum inversus), а в желудке обнаружили большой полип в пилорическом и рак в кардиальном отделах. После соответствующей подготовки больному вскоре была сделана гастрэктомия, которую он перенес хорошо.
Морфологическое исследование подтвердило все три диагноза: хронический аппендицит, рак и полип желудка.
Если бы врач не допустил следующих одна за другой четырех грубых ошибок, то, конечно, больной был бы оперирован по поводу злокачественной опухоли желудка с одновременным удалением червеобразного отростка, который беспокоил больного в настоящее время больше, чем бессимптомно протекавший раковый процесс. Диагноз был бы построен точно, если бы врач не покривил душой и послушал здоровому на вид человеку сердце. Обнаружив сердце справа, он, конечно, назначил бы рентгеноскопию желудка и кишечника (для определения их положения) и получил бы в руки основной диагноз, сопутствующее заболевание и ясный план действий.
Приведенный пример не столько иллюстрирует ошибочную диагностику хронического аппендицита (таких примеров в литературе много), сколько раскрывает механизм возникновения диагностической и тактической ошибок, обусловленных нарушением, казалось бы, совершенно незначительного момента в исследовании больного с хроническим аппендицитом.
Источник
Хронический аппендицит – вялотекущая форма воспалительного процесса в червеобразном отростке слепой кишки, чаще всего связанная с ранее перенесенным приступом острого аппендицита. Лечение хронического аппендицита при невыраженных проявлениях – консервативное, при стойком болевом синдроме показана аппендэктомия.
Аппендицит – это воспаление червеобразного отростка. Яркая клиническая симптоматика и многочисленные нюансы острого и хронического воспаления аппендикса делают постановку диагноза и хирургическое лечение аппендицита одновременно легкой и сложной врачебной задачей.
Различают рецидивирующий хронический аппендицит и первично-хронический аппендицит. Рецидивирующий аппендицит развивается после перенесенного приступа острого аппендицита, первично-хронический – при отсутствии предшествовавшего острого приступа.
Обычно после перенесенного острого воспаления червеобразного отростка полного выздоровления не наступает. В отростке, его брыжейке и в окружающих тканях остаются значительные патологоанатомические изменения в виде рубцов и спаек. Рубцовые изменения в стенке отростка суживают его просвет, образуют перегибы, перемычки, что затрудняет опорожнение полости отростка.
Наличие рубцов и спаек нарушает васкуляризацию и иннервацию отростка и его брыжейки. Нарушение трофики понижает устойчивость ткани стенки отростка к внедрению инфекции, следствием чего является новое воспаление, более частая перфорация и гангрена отростка.
Кроме того, в отростке и в спайках продолжает существовать дремлющая инфекция, готовая при неблагоприятных условиях дать новую вспышку воспалительного процесса. При первично-хроническом аппендиците воспалительные изменения в отростке бывают выражены слабо.
Симптомы
При обострении заболевания может появляться тошнота и рвота. Во время объективного осмотра врач может обнаруживать болезненность в правой подвздошной области при глубокой пальпации. Нередко слабоположительными бывают симптомы раздражения брюшины и наличия воспаления в области червеобразного отростка.
Характерно наличие в анамнезе одного или нескольких повторных приступов острого аппендицита. В промежутках между приступами субъективные жалобы могут отсутствовать, иногда чувствуется небольшая болезненность в области слепой кишки, отмечаются диспептические явления, запоры. Иногда боли появляются только во время физического напряжения.
При исследовании определяется нерезкая локальная болезненность в области слепой кишки. При рентгенологическом исследовании (о необходимости которого нередко забывают) определяется плохая наполняемость или отсутствие заполнения червеобразного отростка контрастной массой.
При редко встречающемся первично-хроническом аппендиците симптомы бывают аналогичные. Большинство больных жалуется на периодические ноющие боли, плохой аппетит, явления колита, раздражительность. Определяется вздутие и повышенная чувствительность области слепой кишки.
Осложнения
При любой форме хронического аппендицита возможно развитие острого приступа и тяжелого поражения отростка (гангрена, перфорация). В отдельных случаях при наличии спаек может наступить непроходимость кишечника.
Диагноз
Наличие локальной болезненности в правой подвздошной области может указывать на аппендицит. В некоторых трудных случаях выяснению диагноза может помочь рентгенография червеобразного отростка.
Путем всестороннего обследования необходимо исключить заболевание правой почки и мочеточника, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и женской половой сферы. Клиническую картину, сходную с хроническим аппендицитом, иногда вызывают глисты. Поэтому следует обязательно производить соответствующее исследование на яйца глистов.
Лечение
При наличии в анамнезе хотя бы одного приступа острого аппендицита показано хирургическое лечение с целью предотвратить возможность рецидива острого приступа.
До операции рекомендуется растительно-молочная диэта с ограничением черного хлеба, капусты и мяса. Местно: грелки, а при запорах клизмы.
ОСТЕОПАТИЯ И ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ
Среди всех негативных последствий хирургического вмешательства особое место занимают спайки: после операции, вследствие которой происходит повреждение мягких тканей, могут образовываться внутренние рубцы, «склеивающие» органы и ткани. Из-за этого нарушается их естественная подвижность, что, в свою очередь, приводит к нарушению и их функции.
Спайки могут никак себя не «выдавать», а могут периодически беспокоить болевыми ощущениями. Обычно пациенты жалуются на тянущие боли в области проведения операции, дискомфорт зачастую возникает при физических нагрузках или при резком изменении положения тела. Иногда новообразованные «лишние» связки вызывают серьёзные нарушения и последствия. Так, спайки после аппендицита могут стать причиной расстройств желудочно-кишечного тракта – например, частых запоров или нарушений двигательной функции кишечника и желчевыводящих путей.
Выявить послеоперационные спайки не так просто: например, аппарат УЗИ их просто «не видит». В последнее время для выявления проблемы активно используется лапароскопия. При этой малоинвазивной процедуре в небольшие проколы стенки живота в брюшную полость человека вводится миниатюрная видеокамера, которая передаёт визуальное изображение внутренних органов на компьютер. Такое «минивторжение» в организм проводится под общим наркозом.
Однако выявить наличие спаек и провести их лечение можно и без оперативного вмешательства, например, в остеопатическом центре. Остеопат способен «увидеть» проблему своими чувствительными пальцами: зная досконально все анатомические и физиологические особенности человеческого организма, он быстро обнаружит нарушение.
Источник