Какие мочегонные можно пить при мерцательной аритмии
1 октября 201866159 тыс.
Что такое мерцательная аритмия
Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий, мерцание предсердий) нарушение ритма сердца, характеризующееся хаотическим, нескоординированным сокращением миокарда предсердий.
В норме за каждым сокращением предсердий, следует сокращение желудочков сердца, при хаотичном колебании предсердий как такового сокращения предсердий не происходит. Так же нарушается ритм сокращения желудочков.
На картинке показана проводящая система сердца в норме:
Метафора: многие видели, как группа людей толкает автомобиль. Для эффективного выполнения этой работы приходится координировать усилия. Если же каждый человек из группы будет прикладывать усилие в разный момент времени, то машину сдвинуть с места будет гораздо сложнее, если вообще это будет возможным.
То же самое происходит и в предсердиях: отсутствие нормального сокращения предсердий приводит к тому, что кровь поступает в желудочки практически только под воздействием силы тяжести.
На видео-анимации показана суть происходящего в сердце при развитии мерцательной аритмии
Общая информация о мерцательной аритмии. Профессиональный уровень.
Факторы риска и причины мерцательной аритмии
Артериальная гипертензия: по данным различных исследований обнаруживается примерно у 2/3 всех пациентов с мерцательной аритмией. Вероятность мерцательной аритмии выше и при недостаточном (неэффективном) лечении артериальной гипертензии. Информация об артериальной гипертензии (артериальной гипертонии) для пациентов представлена по этой ссылке Хроническая сердечная недостаточность: мерцательная аритмия обнаруживается у 5-50% пациентов с сердечной недостаточностью. Распространенность мерцательной аритмии увеличивается при клиническом прогрессировании сердечной недостаточности, у пациентов сердечной недостаточностью высоких градаций выявляется почти в 50% случаев.
Клапанная патология сердца: особенно, стеноз и регургитация на митральном клапане, которые вызывают перегрузку левого предсердия давлением или объемом и, таким образом, провоцируют мерцательную аритмию. Вклад умеренной патологии клапанов сердца в развитие мерцательной аритмии менее ясен, однако, некоторая степень поражений клапанного аппарата выявляется примерно у 30% с данной патологией.
Кардиомиопатии. Генетические причины Дефект межпредсердной перегородки: у 10-15% пациентов с таким пороком сердца выявляется мерцательная аритмия. Другие пороки сердца и оперативные вмешательства, приводящие к изменению анатомии предсердий. Ишемическая болезнь сердца: 20% случаев среди пациентов с мерцательной аритмией.
Нарушение функции щитовидной железы (Подробная информация: гипотиреоз и гипертиреоз) Ожирение выявляют у 25% больных с диагнозом мерцательная аритмия
Ночное апноэ ассоциировано с повышением внутрипредсердного давления и дилатацией и может предрасполагать к развитию мерцательной аритмии Сахарный диабет, как состояние, требующее лечения, обнаруживается у 20% пациентов с мерцательной аритмией.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) выявляется у 10-15% пациентов с мерцательной аритмией. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) встречается у 10-15% пациентов с мерцательной аритмией. ХПН повышает риск сердечно-сосудистых осложнений.
ХПН, сахарный диабет и ХОБЛ встречаются еще чаще у пациентов с постоянной фибрилляции предсердий.
Осложнения мерцательной аритмии
Мерцательная аритмия не является аритмией, непосредственно угрожающей жизни, но ее осложнения крайне опасны и могут быть причиной значительного снижения качества жизни, инвалидизации и смерти. К основным осложнениям мерцательной аритмии сердца относятся следующие заболевания:
- Хроническая сердечная недостаточность
- Тромбоэмболии
- Инсульт: примерно каждый пятый-шестой инсульт (или до 20% от всех инсультов) возникает вследствие патологического состояния сердца.
- Внезапная смерть
- Другие виды аритмий, в том числе и жизнеугрожающих
Формы мерцательной аритмии
Классификация мерцательной аритмии позволяет определиться с тактикой лечения
Классификация по длительности существования мерцательной аритмии
- Впервые выявленная мерцательная аритмия
- Пароксизмальная мерцательная аритмия приступ длится не более 7 дней (обычно менее 48 ч) и спонтанно восстанавливается в синусовый ритм
- Персистирующая форма приступ длится более 7 дней
- Длительно существующая приступ длится до 1 года
- Постоянная длительно сохраняющаяся фибрилляция предсердий (например, более 1 года), при которой кардиоверсия была неэффективна или не проводилась
Так же классифицируют мерцательную аритмию по частоте желудочковых сокращений:
- Нормоформа (нормосистолическая форма) – число желудочковых сокращений от 60 до 100 в минуту
- Тахиформа (тахисистолическая форма) – число желудочковых сокращений более 100 в минуту
- Брадиформа (брадисистолическая форма) – число желудочковых сокращений менее 60 в минуту
По влиянию на качество жизни
I — Нет симптомов II — Лёгкие симптомы; обычная жизнедеятельность не нарушена III — Выраженные симптомы; изменена повседневная активность IV – Инвалидизирующие симптомы; нормальная повседневная активность невозможна.
Симптомы мерцательной аритмии
Симптомы мерцательной аритмии достаточно разнообразны и непостоянны, часто симптомы могут отсутствовать, не доставляя пациенту какого-либо беспокойства. Наиболее частые жалобы:
- собственно аритмия, когда пациент ощущает неравномерное сердцебиение
- учащенное сердцебиение, одышка (часто связанная с физической нагрузкой),
- перебои в работе сердца
- быстрая утомляемость и/или плохая переносимость физической нагрузки
- головокружения
- возможны обмороки и потери сознания
Диагностика мерцательной аритмии
При подозрении на мерцательную аритмию одной из основных диагностических задач является документирование этой аритмии, т.е. ее выявление на обычной электрокардиограмме или на длительном мониторинге ЭКГ.
При длительно существующей мерцательной аритмии или обращении в момент приступа – достаточно зарегистрировать ЭКГ и подтвердить наличие данного вида аритмии.
Обратите внимание: красные стрелки указывают на разное расстояние между желудочковыми сокращениями. Черные стрелки на т.н. волны f, т.е. отсутствие на ЭКГ признаков нормального сокращения предсердий. О нормальных показателях ЭКГ подробно написано здесь
При пароксизмальных формах, когда аритмия внезапно возникает и внезапно, быстро и самостоятельно проходит, может потребоваться суточных мониторинг ЭКГ (т.н. холтеровский мониторинг), и, возможно, неоднократно. В особо сложных случаях врач может предложить электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ).
Все иные исследования при мерцательной аритмии направлены на выбор тактики лечения, их мы рассмотрим ниже
Лечение мерцательной аритмии
После подтверждения диагноза, вероятнее всего понадобится выявить причину появления мерцательной аритмии, выявить сопутствующие заболевания, определиться с тактикой лечения. Обычно проводят следующие исследования:
ЭКГ в 12 отведениях необходима как для обнаружения фибрилляции предсердий, так и для выявления признаков острого инфаркта миокарда и других органических заболеваний сердца (перенесенный инфаркт миокарда, гипертрофия левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса, признаки кардиомиопатии или ишемии миокарда)
Рентгенограмма грудной клетки помогает в выявлении увеличения размеров сердца, однако наиболее важна в обнаружении заболеваний легких и изменений легочного рисунка, как при сердечной недостаточности и легочной гипертензии. Так же возможно проведения проб для оценки функции легких
ЭхоКГ (ультразвуковое исследование сердца, УЗИ сердца) следует проводить всем пациентам с мерцательной аритмией как минимум однократно. Кроме исключения структурных поражений сердца (пороки сердца, следы перенесенного ранее инфаркта миокарда и т.д.) ЭхоКГ позволяет оценить размер левого предсердия, важный фактор для оценки прогноза восстановления и сохранения нормального (синусного) ритма сердца.
Если в плане лечения предполагается немедленное восстановление ритма, то врач предложит Вам чреспищеводную эхокардиографию, когда исследование проводится датчиком замещенным в пищеводе. Это исследование позволяет исключить наличие тромба в ушке левого предсердия.
Подробнее об ультразвуковом исследовании сердца читайте здесь
Лабораторные исследования могут быть ограничены исследованием функции щитовидной железы, концентрации электролитов, уровня гемоглобина, креатинина, оценкой протеинурии и тестами на сахарный диабет (обычно уровень глюкозы натощак).
Могут оказаться полезными маркеры сердечной недостаточности (натрийуретический пептид), воспаления (С-реактивный белок) или инфекции. При лечении амиодароном следует оценить функцию щитовидной железы и печени вне зависимости от наличия показаний к этим исследованиям
В зависимости от полученных данных, врач предложит следующие варианты лечения:
- Немедленная кардиоверсия (восстановления нормального синусного ритма) электрическая или медикаментозная
- Кардиоверсия после двухнедельной антикоагуляционной подготовки
- Отказ от восстановления синусного ритма, контроль частоты желудочковых сокращений, профилактика осложнений фибрилляции предсердий
- Лечение основного заболевания, являющегося причиной фибрилляции предсердий, восстановление ритма после компенсации основного заболевания.
Вне зависимости от выбора тактики лечения Вам будет подобрана и предложена длительная медикаментозная терапия, целями которой будут являться:
- Профилактика приступов (пароксизмов) мерцательной аритмии (если мерцательная аритмия носит пароксизмальный характер)
- Контроль частоты желудочковых сокращений, если мерцательная аритмия имеет постоянную или длительно существующую форму. Цель – достижение нормосистолической формы мерцательной аритмии.
- Профилактика осложнений мерцательной аритмии, в том числе — профилактика тромбозов и тромбоэмболий
- Лечение основного заболевания, вызвавшего развитие мерцательной аритмии (если таковое имеется)
- Лечение заболеваний, ухудшающих течение и прогноз при мерцательной аритмии
Мерцательная аритмия. Восстанавливать или не восстанавливать синусный ритм
Восстанавливать или не восстанавливать нормальный синусный ритм – один из основных вопросов на который придется ответить как врачу, так и пациенту. При всей кажущейся простоте, все не так однозначно. Следует знать, что основная проблема не столько восстановить синусный ритм, сколько его удержать длительное время.
Если мерцательная аритмия держится более года, то вероятность удержания синусного ритма после его восстановления минимальна, и с высокой долей вероятности Вам не предложат кардиоверсию.
Если размеры левого предсердия значительно выше нормы, то вероятность удержать синусный ритм низка.
Наличие некоррегированных пороков сердца, являющихся причиной возникновения мерцательной аритмии (например, ревматический стеноз митрального клапана) лишают смысла попытки восстановить синусный ритм.
Существующие декомпенсированные заболевания, например, выраженная сердечная недостаточность, гипертиреоз не позволят длительно удерживать восстановленный синусный ритм.
ВАЖНО: даже успешное восстановление синусного ритма не позволит Вам отказаться длительной медикаментозной терапии, включая антикоагулянтную.
Т.о. основными критериями к выбору тактики восстановления синусного ритма является оценка вероятности его удержания и влияние существующей мерцательной аритмии на качество жизни пациента.
О показаниях и важности антикоагулянтной терапии
Одно из самых грозных осложнений мерцательной аритмии – тромбоэмболия, в том числе инсульт.
Причиной повышения риска тромбообразования является снижение скорости кровотока в предсердии, особенно у ушке левого предсердия
Риск тромбоэмболий при мерцательной аритмии увеличивается в 2,3-6,9 раза. Если мерцательная аритмия ассоциируется с ревматическим поражением митрального клапана, то риск тромбоэмболий увеличивается в 17 (!!!) раз.
Основная задача антикоагулянтной (снижающей свертываемость крови) терапии – минимизация риска тромбоэмболических осложнений. Основным препаратом решающим эту задачу, является варфарин.
Однако лечение варфарином значительно увеличивает риск кровотечений и требует регулярного контроля МНО. Многочисленные исследования позволили выявить, когда лечение варфарином показана и когда от нее можно воздержаться. Рассчитать необходимость назначения варфарина позволяет короткий тест:
- Наличие хронической сердечной недостаточности или систолической дисфункции левого желудочка – 1 балл
- Наличие артериальной гипертензии – 1 балл
- Возраст более 75 лет – 2 балла
- Сахарный диабет – 1 балл
- Инсульт, транзиторная ишемическая атака или тромбоэмболия в анамнезе – 2 балла
- Заболевания периферических артерий, инфаркт миокарда, атеросклероз аорты – 1 балл
- Возраст 64-75 лет – 1 балл
- Женский пол – 1 балл
Если Вы набрали 2 и более баллов, то Вам показано лечение варфарином (о взаимодействии варфарина с другими препаратами читайте здесь, о содержании витамина К в продуктах питания — здесь), 1 балл – лечение ацетилсалициловой кислотой, 0 баллов – антикоагулянтное лечение не показано. В настоящее время для профилактики тромбоэмболий, вызываемых мерцательной аритмией, используются и Новые Оральные АнтиКоагулянты (НОАК) — дабигатран (торговая марка: Pradaxa, Прадакса), апиксабан (торговая марка: Eliquis, Эликвис), ривароксабана (торговая марка: Xarelto, Ксарелто), и эдоксабан (фирменные наименования: Savaysa, Lixiana)
Преимущества данной группы препаратов по сравнению с варфарином заключаются в отсутствии необходимости лабораторного контроля (не нужно контролировать МНО). Недостатки препаратов группы новых оральных антикоагулянтов:
- не всегда варфарин можно заменить на препараты из группы НОАК
- относительно высокая стоимость лечения
- в РФ еще не зарегистрирован антидот (следует заметить, что риск кровотечений на данной группе препаратов расценивается как низкий)
Хирургические и высокотехнологичные методы лечения мерцательной аритмии
Кроме кардиоверсии и медикаментозной терапии существуют следующие методы оперативного лечения мерцательной аритмии: Хирургическая операция типа лабиринт: вмешательство, направленное на разрушение субстрата развития мерцательной аритмии в предсердиях.
Радиочастотная абляция: вмешательство, при котором так же разрушается субстрат развития мерцательной аритмии, но без открытого хирургического вмешательства. Доступ и вмешательство осуществляется через пункцию сосудов.
Закрытие ушка левого предсердия: установка специального устройства в ушко левого предсердия для профилактики тромбообразования в нем.
Хирургические и высокотехнологичные методы лечения мерцательной аритмии сложны, имеют свои показания и противопоказания. Возможность применения данных методов следует обсудить с врачом.
Источник
Владимир
, Екатеринбург
279 просмотров
4 мая 2019
Нашей маме 85лет и она проживает в поселке в Пермском крае, где нет кардиолога. В апреле месяце этого года на основании данных кардиограммы ей определили мерцательную аритмию. Этому предшествовали сильные одышки, в ночное время вплоть до задыхания. С 26 апреля начали принимать дигоксин по 1/4 табл. и метопрол по 1/2 утром и вечером. Дозировку выбрали с целью минимизировать имевшие место побочные действия препаратов: головная боль, вздутие живота, давление на глаза. Также 26 апреля начали ставить в/в уколы миндроната — всего 10шт. На 4 мая одышка прекратилась, ритм в течение дня в пределах 80-100 ударов, т.е. практически не изменился, появилась отечность ступней. Вопросы: 1. Совместим ли прием дигоксина и метопролола. 2. Возможно есть более унивесальный препарат для снижения аритмии. 3. Нужно ли после уколов миндроната продолжать принимать данный препарат в таблетках.
На сервисе СпросиВрача доступна консультация кардиолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Педиатр
Здравствуйте! Какое ад у мамы?
Владимир, 4 мая 2019
Клиент
Маргуба, добрый день. Давление с утра 180/100, днем 145/80, вечером135/80 изменяется без приема специальных препаратов
Педиатр
Нужно сделать эхокг.повтор ЭКг. УЗИ обп почек.
Поверить натрий калий крови( порой помогает восполнение дефицита калия)
Оак оам
Общ белок крови
Педиатр
Дигоксин и метпролол совместно могут угнетать проводимость в сердце ( поэтому проверьте опят ЭКг и эхокг) отеки могут об этом говорить
Безопаснее аллапинин по полтаблетки * 2 РД
Думаю можно будет подобрать ещё какой нибудь ингибитор апы или ара2( лозап ,кандесартан ирбесартан или рамиприл лизиноприл )
Кардиолог
Здравствуйте.
1. Да, дигоксин и метопролол можно назначать вместе. Оба препарата в малой дозе минимизирует побочные эффекты.
2. Да, есть другие препараты. При мерцательной аритмии назначают кордарон и соталол. Но они имеют строгие показания и противопоказания.
3.милдронат не оказывает столь выраженного эффекта. Считается, что он помогает сердцу, но делать акцент на нем нельзя.
Какой у мамы основной диагноз? Сердечная недостаточность? Инфаркт? Хронические болезни легких? Принимает ли она диуретики? Отекают ли ноги?
Владимир, 4 мая 2019
Клиент
Мариам, добрый день.
У мамы есть легкая сердечная недостаточность. Диуретики никогда не принимала. Небольшие отеки на левой ноге появились два дня назад
Владимир, 4 мая 2019
Клиент
Мариам, еще уточняющий вопрос по милдронату, и именно, есть ли смысл продолжить прием препарата в таблетках в течение месяца, как профилактическое средство.
Терапевт
Здравствуйте, Владимир. У мамы определили постоянную мерцательную аритмию? Какие-нибудь ещё хронические заболевания есть у неё?
Хирург
Владимир, здравствуйте !
Судя по Вашему описанию, у Мамы имеется не только нарушение ритма сердца, но и недостаточность кровообращения. Об этом свидетельствуют отёки на ногах. Потому , помимо гипотензивного препарата и сердечного гликозида ( Дигоксин ) , того, что сейчас она принимает, ей необходим ещё мочегонный препарат и одновременно, учитывая то , что мочегонный будет выводить из организма соли калия, нужно будет назначит препарат калия ( Панангин ).
По всем этим направлениям : снижение давления ; нормализация ритма ; избавление от отёков и одышки
( мочегонные ), необходимо не просто назначение препаратов, а именно, — подбор ( т. е. препарат назначается, за несколько дней контролируется его эффективность и в зависимости от этого , либо оставляется либо заменяется другим ). Это сделать заочно сложно ! Для этого вовсе не обязателен кардиолог, это всё входит в поле деятельности участкового терапевта !
Надеюсь Ваши действия по этой схеме принесут пользу маме.
Удачи Вам !
Возникнут вопросы, — напишите !
Педиатр
Тогда рекомендую такой план
Лозап 50 мг 1 РД на ночь
Торасемид 10 мг утром дней 7-8 с переходом на 5 мг с уходом отеков
Спиронолактон 50 мг утром
Аллапинин25 мг по полтаблетки*3рд
Неотон по 2 гр вв капельно 1 РД 10 дней
Педиатр
При скачках ад лизиноприл 10 мг или каптоприл25 мг по четверти или полтаблетки пол язык.
Ограничить соль!
Педиатр
Дозы и длительность приема таблеток надо будет корректировать по ходу наблюдения за состоянием .
Кардиолог
Если ритм сердца высокий, а сократимость сердца низкая (менее 40 %) , то дозу дигоксина надо увеличить. Важно контролировать уровень калия. Если его мало, аритмия сохраняется. Важно, чтобы количество выпить жидкости в сутки было не более литра (суп, чай тоже считаются).
Инфекционист
Здравствуйте! Необходимо по возможности проверить уровень калия крови и показатели кардиоферментов(КФК,МБ-КФК),коагулограмму,повторить ЭКГ и с результатами обратиться к терапевту.
У Вашей мамы постоянная форма мерцательной аритмии не установленной давности с проявлениями сердечной недостаточности.Обязательно проводите лечени сердечными гликозидами,дозу можно увеличить до 12тутром ежедневно,один день в неделю перерыв,панангин 1тх3р(увеличить дозу при недостатке калия по результатам анализа),мочегонные (триампур через день),обязательно препараты улучшающие кровоток(кардиомагнил,тромбоасс).Обязательно покажите маму терапевту!
Педиатр
Милдронат можно.но эффективнее все таки из метаболитов предуктал 1*2 РД или 4-5 недель
Кудесан или витамакс Q10 тоже хорошо по1мес по 4 р в год пить
Терапевт
Здравствуйте. Дигоксин и метопролол вместе крайне нежелательно использовать. Назначение дигоксина оправдано при низкой фракции выброса по эхо- кг. В противном случае лучше использовать препараты из других групп.
— отеки могли быть вызваны основным заболеванием и быть следствием сердечной недостаточности, либо быть следствием совместного приема дигоксина с метопрололом. Третий вариант- венозная недостаточность. Поэтому, чтобы отеки убрать, в ситуации нужно разбираться.
— милдронат неплох, в таблетках можно продолжать. Но я больше люблю триметазидин в таблетках( предуктал).
— при мерцательной аритмии нужны препараты, улучшающие реологию крови (Аниагреганты и антикоагулянты) для профилактики тромбоэмболических осложнений. Они имеют противопоказания, поэтому должны назначаться кардиологом.
Итог всему написанному: маму в очном порядке показать кардиологу для коррекции лечения.
Инфекционист, Терапевт, Кардиолог
Здравствуйте, у вашей мамы имеется симптомы сердечной недостаточности , на фоне мерцательной аритмии, в плане лечения сочетание дигоксина и метопролола возможно, дополнительно в плане лечения необходимо приём препаратов из группы ИАПФ- престариум,антагонисты минералкортикоидных рецепторов — верошпирон,и если есть отеки мочегонные препараты ,в плане милдронтата большого эффекта не оказывает, из универсальных препаратов не существует ( только совместный приём нескольких)
Гематолог, Терапевт
Здравствуйте , схема имеет место быть. Важно видеть выписку или проводить мамы очно. Оценивается вся выраженность сердечной недостаточности, УЗИ сердца
Кардиолог, Терапевт
Здравствуйте необходимо подобрать регулярную терапию:
1. дигоксин 0,25 мг 1/2 таб 2 раза в день;
2. верошпирон 25 мг 1 таб 1 раз в день утром;
3. метопролол 25 мг 1 таб 2 раза в день под контролем пульса (ЧСС 55-70) можно увеличить дозу до 50 мг 1 таб 2 раза в день;
4. если беспокоит препараты от давления;
5.для разжижения крови АСК 100 мг 1 таб 1 раз в день, либо варфарин 2,5 мг 1 таб 1 раз в день под контролем МНО (2-3); либо ксарелто 20 мг 1 таб 1 раз в день, либо эликвис 5 мг 1 таб 2 раза в день.
Владимир, 4 мая 2019
Клиент
Регина, здравствуйте. Подскажите, пожалуйста, чем можно снять внезапный приступ одышки, в случае его проявления. К счастью этого сейчас нет, но было до приема препаратов
Кардиолог, Терапевт
приступы не должны возникать если она принимает мочегонные регулярно.
Владимир, 4 мая 2019
Клиент
Регина, спасибо! Забыл сразу спросить, как долго нужно принимать дигоксин и метопролол, как можно понять, что необходимости в этом уже нет. Или это пожизненные препараты или решение за врачом.
Кардиолог, Терапевт
это пожизненные препараты.
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовало 0 человек,
средняя оценка 0
Одышка
12 ноября 2019
Катя
Вопрос закрыт
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — задайте свой вопрос врачу онлайн.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
Источник