Как отличить аппендицит от мезаденита

КОПРОСТАЗ

У детей, в основном младшего возраста, направленных в стационар с подозрением на острый аппендицит, боли в животе часто связаны с копростазом. По данным ряда
авторов, копростаз встречается в 10-15% случаев.

МЕЗАДЕНИТ ИЛИ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ?

У детей школьного возраста наряду с общими признаками острого аппендицита чаще отмечаются реакции лимфатических узлов брыжейки и кишечника на различные процессы
в кишечнике и червеобразном отростке. Иногда набухание и увеличение лимфатических узлов может быть не связано с острым аппендицитом, но болевая реакция у ребенка
при этом такова, что хирург нередко сомневается: не острый ли это аппендицит? В подобной ситуации ребенка приходится госпитализировать, наблюдать за ним,
неоднократно осматривать, и, только убедившись, что наиболее выраженная болезненность при пальпации брюшной стенки отмечается в середине живота, в области пупка,
аппендикулярные симптомы не нарастают, температура тела близка к норме и нет лейкоцитоза, хирург ставит диагноз мезаденита (мезентериальный лимфаденит).

Мезаденит не имеет клинических признаков и патоморфологической картины, поэтому приводятся разные сведения о частоте этого заболевания и его нозологических
формах. Наши данные о частоте обнаружения мезаденита у детей, госпитализированных в детское хирургическое отделение, приведены в табл. 10.

Как видно из табл. 10, при сравнительно стабильном числе детей, госпитализированных в связи с подозрением на острый аппендицит, колебание величин,
характеризующих частоту обнаружения мезаденита во время операции (в большинстве случаев был катаральный аппендицит), весьма велико: от 109 на
581 больного в 1971 г. до 16 на 775 в 1974 г. Таков же разброс цифровых показателей и в тех случаях, когда мезаденит диагностирован как основной процесс.
Этот диагноз мы устанавливали на основании результатов клинических наблюдений. Часть детей с этим диагнозом выписывали без операции,
другую, меньшую, часть оперировали из-за опасения ошибиться и пропустить острый аппендицит.

Даже во время операции трудно опеределить, что же явилось причиной болей в правой подвздошной области: слегка напряженный червеобразный отросток с едва
инъецированными сосудами или крупные, диаметром 2,0-2,5 см, лимфатические узлы в брыжейке терминального отдела подвздошной кишки. В. И. Кузнецов и Л. Г. Магеррамов
(1976) из 1027 детей, оперированных по поводу острого аппендицита, у 34 обнаружили острый мезентериальный лимфаденит. М. Г. Казаков (1957) подчеркнул, что как
туберкулезный, так и неспецифический лимфаденит брыжейки встречается чаще, чем его диагностируют. Точный ответ не всегда позволяет получить и гистологическое
исследование, результаты которого почти всегда указывают на наличие только воспалительной гиперемии, гиперплазии лимфоидных элементов, катарального воспаления
синусов и т. д.

Подобные острые мезентериальные лимфадениты чаще обнаруживают у детей в возрасте 3-7 лет. В подростковом возрасте они наблюдаются реже. По клинической картине
мезаденты почти не отличаются от острого аппендицита, и дифференциальная диагностика их крайне затруднена. При мезадените болезненность при пальпации живота
более, разлитая и сильнее выражена в области пупка, а также в зоне проекции корня брыжейки тонкой кишки. Несмотря на то, что в этих случаях нет выраженных
аппендикулярных симптомов, имеющиеся высокая температура тела, лейкоцитоз, нерезко выраженные явления раздражения брюшины не позволяют исключить острый аппендицит,
в связи с чем производят ревизию брюшной полости.

Трудно даже и во время операции установить, является мезаденит реакцией лимфатического аппарата кишечника на острый аппендицит или самостоятельным процессом,
который обусловливает как болевой синдром, так и температурную реакцию.

Степень выраженности мезаденитов может быть разной, как разнообразны и причины, порождающие их. В некоторых случаях мезаденита пакет лимфатических узлов в
основании брыжейки тонкой кишки может быть настолько большим, что обратное погружение эвентрированных петель кишки через аппендикулярный разрез вызывает
затруднения. В подобных случаях и брюшина брыжейки над лимфатическими узлами может быть гиперемированной и слегка отечной. Иногда при пальпации воспаленных
лимфатических узлов или попытке удалить один из них для биопсии можно обнаружить умеренное гнойное отделяемое и рыхлую легко распадающуюся ткань. Подобные
мезадениты, несомненно, можно классифицировать как самостоятельные заболевания.

В некоторых случаях мезадениты, очевидно, возникают в ответ на инфекцию, имеющуюся в просвете кишки, глистную инвазию и аутоаллергические процессы, которые
могут развиваться в детском организме. Мезадениты могут быть также туберкулезной этиологии. В ряде случаев это подтверждается гистологическим исследованием.

ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ

Ошибки при диагностике острого аппендицита, и связанные с ними неправильные действия, могут быть обусловлены наличием дивертикула Меккля (дивертикул
подвздошной кишки), являющегося не такой уж редкой патологией у детей. По данным Г. А. Старшуна (1965), P. R. Gontaller (1977), частота его составляет от 0,9 до
1,8%. Чаще дивертикул Меккеля является причиной непроходимости подвздошной кишки, инвагинацией и изъязвлений. Дивертикул Меккеля может также поспаляться.
Подобные дивертикулиты клинически ничем не отличимы от острого аппендицита. Заболевание начинается с возникновения болей в животе, которые так же, локализуются
в правой подвздошной области, сопровождаются повышением температуры тела, иногда тошнотой и рвотой. Обычно в этих случаях устанавливают диагноз острого аппендицита.
В связи с тем что симптомы острого аппендицита и явления раздражения брюшины при этом могут быть резко выражены, необходимость в операции обычно не вызывает
сомнений. К сожалению, дивертикул Меккеля является причиной многочисленных ошибок: обнаруживаемые во время операции гиперемию брюшины и выпот объясняют патологией
червеобразного отростка, а действительную причину заболевания просматривают.

Н. С. Манкина в 1968 г. описала случай, когда в хирургическом отделении у ребенка 8 лет на 3-й день после удаления флегмонозно-измененного отростка развилась
картина непроходимости кишки. Во время второй операции были обнаружены флегмонозный дивертикулит и разлитой перитонит, от которого ребенок умер.

В данном случае одновременно развилось воспаление червеобразного отростка и дивертикула Меккеля. Более часто вторичные воспалительные изменения червеобразного
отростка или инъецированность его сосудов принимаются за острый аппендицит, и хирург, не испытывая никаких сомнений, производит аппендэктомию. Подобный классический
пример диагностической и тактической ошибки наблюдался и в нашей клинике.

Наличие дивертикула Меккеля может явиться причиной не только диагностической, но и технической ошибки. Так, А. Г. Земляной (1959) наблюдал 4 больных, которые
ошибочно были оперированы по поводу острого аппендицита. У одного из них обнаружена перфорация язвы верхушки дивертикула, у трех — дивертикул Меккеля. Одному из
этих больных под местной анестезией произведен разрез длиной 3 см. Извлечен «червеобразный отросток» длиной 8 см и толщиной 2 см, покрытый фибринозными
наложениями, брыжейка его отсутствовала. Отросток отсечен, и культя его погружена кисетным швом. Через 48 дней вновь возник приступ болей в животе и развилась
клиническая картина острого аппендицита. Во время операции удален флегмонозно-измененный отросток. Необходимо отметить, что после первой «аппендэктомии» в
заключении гистолог написал, что по его мнению был удален дивертикул тонкой кишки, а не червеобразный отросток. Это заключение помогло установить правильный диагноз
при возобновлении болей в животе. Ошибка, очевидно, объяснялась тем, что был произведен очень маленький аппендикулярный разрез, и тем, что хирург не обратил
внимания на отсутствие у «отростка» брыжейки.

Все же чаще наблюдаются ошибки, связанные с тем, что не обнаруживают дивертикул Меккеля, который может быть причиной острых болей в животе. М. И. Шалаев и
соавт. (1969) подчеркивали необходимость при аппендэктомии производить ревизию участка подвздошной кишки. По их данным, из 8048 больных с острым аппендицитом
у 13 обнаружен дивертикул Меккеля. Ю. А. Нестеренко и В. В. Лаптев (1976) наблюдали патологические явления, вызванные наличием дивертикула Меккеля у 18 взрослых
(дивертикулиты). Клиническая картина у всех этих больных напоминала таковую при остром аппендиците, в связи с чем они были оперированы. Один больной умер
вследствие того; что у него не был выявлен дивертикул Меккеля.

Как бы редко ни встречались патологические явления, связанные с дивертикулом Меккеля, каждый хирург должен руководствоваться правилом: прежде чем принять
решение об аппендэктомии, просмотреть 80-100 см ближайших к слепой кишке петель подвздошной кишки и произвести тщательную ревизию этого отделе брюшной полости.
Это позволит избежать досадных ошибок и тяжелых осложнений в послеоперационном периоде при ложной картине «аппендицита», вызванной патологией дивертикула Меккеля.

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения

Заметки на полях

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы