К рентгенологическим симптомам аденоидов относятся

Аденоид (лат. adenoid, от др.-греч. ἀδήν — железа и εἶδος — вид; также аденоидные разращения, аденоидные вегетации) — патологически увеличенная глоточная (носоглоточная) миндалина, вызывающая затруднение носового дыхания, снижение слуха и другие расстройства.[2] Разращения миндалины обусловлены гиперплазией её лимфоидной ткани.

Основные сведения[править | править код]

Глоточная миндалина располагается в своде носоглотки и входит в состав лимфаденоидного глоточного кольца (вместе с язычной, трубными и небными миндалинами).[3]
При обычном осмотре глотки этой миндалины не видно, для её наблюдения требуются специальные инструменты.

Аденоидные вегетации широко распространены у детей и наиболее часто наблюдаются в возрасте от 3 до 7 лет.[3] Развитию аденоидов способствуют заболевания, вызывающие воспаление слизистой оболочки полости носа и миндалин (корь, скарлатина, грипп, острые и хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и др.).

При не лечении аденоидных вегетаций ребёнок начинает постоянно дышать через рот, что существенно влияет на развитие нижней челюсти.

Диагностика[править | править код]

1. Пальцевое исследование носоглотки — наименее информативный метод, но дающий представление о консистенции аденоидов.
2. Рентгенография носоглотки — более информативный, но связан с лучевым воздействием на пациента.
3. Компьютерная томография — более информативный, чем предыдущий, но достаточно дорогостоящий.
4. Эндоскопический метод — «золотой стандарт» в диагностике аденоидов, проводится как через нос — «эндоскопическая риноскопия», так и через полость рта — «эндоскопическая эпифарингоскопия». Выполняется либо гибким эндоскопом — фиброскопия (наименее травматичный метод, рекомендуется для маленьких детей и взрослых), ригидная эндоскопия (подходит для пациентов любого возраста при условии отсутствия анатомических особенностей в полости носа, препятствующих проведению эндоскопа).
5. Задняя риноскопия — «классический» метод осмотра через рот при помощи специального зеркала, иногда трудно выполним у детей младшего возраста.

Помимо этого, поверхность аденоидов видна при передней риноскопии (осмотре через нос).

Степени развития[править | править код]

Различают три степени развития аденоидов

• 1 степень — разросшаяся глоточная миндалина закрывает лишь верхнюю часть сошника или высоты носовых ходов.
• 2 степень — увеличенная глоточная миндалина закрывает 2/3 сошника или высоты носовых ходов.
• 3 степень — увеличенная глоточная миндалина закрывает почти весь сошник.

Клиническая картина[править | править код]

Аденоидит — воспаление патологически разращенной (гиперплазированной, гипертрофированной) глоточной (носоглоточной) миндалины (аденоидов). Может встречаться изолированно или в сочетании с воспалением увеличенных небных миндалин. Аденоидит может быть острым, подострым или хроническим.

Аденоидит проявляется повышением температуры и резким нарушением носового дыхания.

Симптомы: начинается затруднение носового дыхания. Сначала только ночью (сопение, храп), а потом и днем. Также наблюдается утренний кашель (это может быть единственный симптом при подостром аденоидите). Также при вялотекущем аденоидите возможно постепенное снижение слуха. Возможны слизистые и гнойные выделения из носа, хронический сухой кашель.

Осложнения[править | править код]

Учитывая влияние аденоидных вегетаций на нормальное функционирование носового дыхания, основные осложнения связаны с проходимостью носоглотки. Типичными осложнениями являются различные формы синусита: гайморит, фронтит и др. Снижение слуха и отиты, связаны с нарушением проходимости слуховых труб (Евстахиевых). Есть данные о влиянии на разговорную речь, снижение учебной успеваемости, а так же влиянии отсутствия носового дыхания на воспалительные процессы в бронхах и легких (например: хронический бронхит).

Лечение[править | править код]

Лечением занимается оториноларинголог. Аденоид может лечиться консервативно или удаляется хирургическим путём (аденотомия).

Причиной для удаления аденоида является увеличение более второй степени (если они закрывают просвет носоглотки больше чем на две трети) и связанное с этим нарушение носового дыхания при исключении возможных других причин. К этим причинам относятся: искривление перегородки носа, воспалительный или аллергический отёк слизистой оболочки носовых раковин (наиболее частые), а также полипы носа (назальный полипоз), новообразования полости носа (более редкие).

Кроме того, аденоид удаляют при закрытии ими выводного соустья евстахиевых труб и связанного с этим нарушения дренажной функции евстахиевой трубы. При этом из среднего уха не выходит слизь, которая там в норме образуется, и скопление этой слизи нарушает проведение звуков. Ребёнок начинает хуже слышать, кроме того, такое ухо может быть чаще подвержено воспалениям (средний отит).

Примечания[править | править код]

Ссылки[править | править код]

• Л.Я.Якобзон. Аденоидные разращения // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.
• Аденоиды у детей, фото хирургического лечения
• Аденоиды Диагностическая и лечебная тактика
• Диагностика и лечение хронического аденоидита у детей
• Роль местной терапии в лечении хронического аденоидита Профессор В. С. Козлов Кафедра оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии;
• Аденоиды. Консервативное и хирургическое лечение. Козлов В. С., Шиленкова В. В., Карпов В. А. 2010

Аденоиды (аденоидные вегетации) — это разрастание лимфоидной ткани глоточной миндалины, которая расположена в своде носоглотки. Она не даёт вирусам и микробам попадать в дыхательные пути и при контакте с ними увеличивается.

Когда аденоиды начинают воспаляться, возникает аденоидит — воспаление увеличенной глоточной миндалины.

Аденоиды и аденоидит обычно встречаются в детском возрасте: чаще в 3-7 лет, реже в 10-14 лет. Так, при ЛОР обследовании аденоиды обнаруживаются у половины дошкольников. У детей до 14 лет распространённость этой патологии глоточной миндалины достигает 1,5 %[1][2].

Аденоиды становятся помехой носового дыхания. Если оно нарушено довольно долго, то возникают нарушения со стороны других органов и систем[1][2]. В момент обострения аденоидита симптомы ухудшаются.

К причинам возникновения аденоидов относят[3][4][5]:

• постоянный контакт с инфекционными возбудителями (чаще всего, в детском саду) — аденовирусом, цитомегаловирусом, герпесвирусом, вирусом Эпштейна — Барр, стрептококками, стафилококками и другими бактериями, вирусами и грибками;
• аллергическая реакция (особенно у детей до года);
• наследственные факторы — склонность к разрастанию лимфоидной ткани;
• нарушения эндокринной системы — недостаточность надпочечников;
• гиповитаминоз;
• гастроэзофагеальный рефлюкс — выброс содержимого желудка в пищевод.

У взрослых аденоиды могут стать признаком таких серьёзных заболеваний, как ВИЧ-инфекция, лимфома и злокачественная опухоль полости носа[23].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

К наиболее частому симптому заболевания относится затруднённое дыхание через нос. Его степень зависит от формы и величины аденоидов, размера носоглотки и изменения слизистой оболочки полости носа. Если носовое дыхание нарушено довольно долго, то снижается насыщение крови кислородом, отчего страдает головной мозг и другие органы.

Уменьшая просвет носоглотки, аденоиды перестраивают сосудистую регуляцию её слизистой. Это приводит к отёку нижних носовых раковин.

Когда просвет внутренних отверстий носа и носоглотки сужается, повышается носовое сопротивление. Из-за этого ребёнок начинает дышать через рот. Тонус мышц глотки уменьшается, вызывая в ночное время вибрацию мягкого нёба — храп.

Ещё один признак увеличенной глоточной миндалины — апноэ во сне. Он проявляется в виде кратковременной остановки дыхания. Дети с таким синдромом становятся более раздражительными, сонливыми, у них ухудшается внимание и память, снижается успеваемость в школе.

Также во время сна или при обострении хронического процесса пациентов беспокоит периодическая заложенность носа. Она характерна I и II степени тяжести заболевания. Если к заложенности добавились выделения из носа (насморк), то этот симптом будет указывать на аденоидит. Также эта картина может оказаться признаком воспаления в околоносовых пазухах и носовой полости.

Из-за того, что аденоиды препятствуют прохождению звуковой резонансной волны, у детей часто развивается задняя закрытая гнусавость. Речь ребёнка нарушается, звуки «м» и «н» произносятся как «б» и «д», изменяется тембр голоса.

Хроническое воспаление в полости носоглотки приводит к синтезу патологического выделяемого. Оно раздражает слизистую оболочку, стекает в нижележащие отделы (ротоглотку и гортань), вызывая кашель.

Аденоидная ткань не только уменьшает просвет носоглотки, но и закрывает вход в слуховую трубу. Нарушается вентиляция полости среднего уха, что становится причиной снижения слуха. Стойкая дисфункция слуховой трубы может перейти в экссудативный средний отит.

Аденоиды сопровождаются регионарным лимфаденитом — увеличиваются 1-5 подчелюстных и шейных лимфоузлов до 1,5 см. При пальпации они обычно безболезненны и подвижны. Этот симптом может указывать не только на аденоиды, но и на другие заболевания головы и шеи.

Характерный симптом аденоидита — повышение температуры тела. При хроническом воспалении долго время наблюдается субфебрилитет — 37,1-38,0°C. При остром аденоидите температура поднимается до 38°C и выше[1][2][6][7][8].

Аденоиды и аденоидит возникают из-за нарушения иммунной системы.

Лимфоидные органы глотки первыми реагируют на попадание чужеродных агентов в организм (например, герпесвирусов). Они увеличиваются и активируют механизмы иммунной защиты. Слизистая оболочка аденоидов начинает вырабатывать секреторные антитела, которые защищают верхние дыхательные пути от попадания вируса. После победы над вредоносным микроорганизмом аденоиды уменьшаются.

У детей 3-4 лет такая система местного иммунитета ещё недостаточно развита, из-за чего защитные механизмы затормаживаются. Слизистая оболочка не может усилить продукцию секреторных антител и активировать В-лимфоциты. Вместо этого она повышает выработку реагиновых (аллергических) антител. В связи с этим вирусы всё-таки проникают в организм, и ребёнок заболевает, например, ОРЗ.

Инфекционные агенты долго сохраняются в лимфоидных тканях, тем самым приводят к формированию вторичной бактериальной инфекции. В итоге все болезнетворные микробы объединяются в смешанную флору, которая становится причиной воспаления и хронизации процесса.

Иногда к увеличению глоточной миндалины приводит лимфатический диатез или лимфатизм — недостаточность иммунной системы. Он основан на наследственной предрасположенности к определённым реакциям иммунитета. К причинам возникновения лимфатизма относят отклонения в системе обмена веществ или нервно-психической деятельности.

Существует три варианта нарушения функции глоточной миндалины:

• гиперплазия лимфоидной ткани (лимфатизм);
• аденоидит (хроническое инфекционное воспаление);
• гиперреактивность респираторной системы, аллергии (аллергический ринит и бронхиальная астма)[1][4][8][9][10].

В зависимости от того, насколько сильно аденоиды прикрывают носовые ходы (сошник и хоаны), выделяют три степени увеличения глоточной миндалины:

• I степень — аденоидами прикрыта верхняя треть сошника;
• II степень — аденоидами прикрыта половина сошника и хоан;
• III степень — аденоиды полностью закрывают сошник и хоаны.

При I степени патологии человек свободно дышит через нос в дневное время, ночью дыхание затрудненно. При II степени дыхание происходит в основном через рот, причём как днём, так и ночью. Во сне появляется храп. Речь становится неразборчивой. При III степени предыдущие симптомы становятся более выраженными. Дышать через нос уже не получается.

По длительности заболевания различат три формы воспаления аденоидов:

• острый аденоидит — протекает не дольше недели;
• подострый аденоидит — длится около месяца;
• хронический аденоидит — беспокоит более одного месяца.

Хронический аденоидит делят на две стадии:

• обострение — может наступить из-за ОРВИ, коклюша, ангины, кори и других вирусных ЛОР заболеваний; протекает с повышением температуры;
• ремиссия — симптомы аденоидита ослабляются или полностью исчезают, температура не повышается[1].

Отсутствие или неэффективное консервативное лечение аденоидов и хронического аденоидита могут стать причиной различных нарушений со стороны других органов и систем[1][11][12][23].

Неправильное формирование лицевого черепа

Из-за того, что человек долго время дышит через рот, мышцы лица находятся в постоянном напряжении. По этой причине скелет лица и головы становится длиннее, нижняя челюсть отвисает, а верхняя выдаётся вперёд. Носогубные складки становятся сглаженными, живая мимика пропадает. Лицо с такими чертами называют аденоидным.

Твёрдое нёбо сужается, становится высоким. Зубы начинают налегать друг на друга из-за нехватки места для их размещения. Иногда располагаются в два ряда.

Также постоянное дыхание через рот провоцирует появление кариеса.

Болезни носа и околоносовых пазух

В связи с недостаточным дыханием через нос нарушается вентиляционная функция околоносовых пазух. Инфекция переходит из носоглотки в полость носа. Это становится причиной воспаления слизистой оболочки околоносовых пазух, т. е. появления различных форм синусита — гайморита, этмоидита, фронтита и сфеноидита.

Из-за перестройки сосудистой регуляции венозный отток крови уменьшается. Это приводит к развитию вазомоторного ринита.

Воспалительные заболевания уха

Увеличенная глоточная миндалина становятся причиной хронизации воспаления в среднем ухе. В итоге развивается тубоотит, экссудативный средний отит и острый гнойный отит. Происходит нарушение вентиляции среднего уха и дренажной функции слуховой трубы.

Болезни глотки, гортани и нижних дыхательных путей

Носовая полость и околоносовые пазухи являются природным «дыхательным фильтром». Так как аденоиды препятствуют носовому дыханию, воздух попадает в дыхательные пути через рот. Поэтому он не «очищается» и не увлажняется. Ритм дыхания нарушается, оно становится поверхностным. В итоге дети с аденоидами чаще болеют ОРЗ.

Хронический очаг инфекции, расположенный в носоглотке, иногда распространяется и поражает другие отделы дыхательных путей.

Сердечно-сосудистые осложнения

При затруднении носового дыхания уровень кислорода в крови снижается. Это влияет не только на показатели крови, но и на сердце в целом. Нарушается ритм сердца: появляется синусовая тахикардия и брадикардия. Иногда сердечная мышца может подвергнуться воздействию инфекционно-токсического процесса.

Поражение центральной нервной системы (ЦНС)

Нарушение ЦНС возникает из-за гипоксии — недостатка кислорода в крови. Возникают головные боли, снижается внимание, ухудшается сон, появляются ночные страхи, нервные тики, эпилептические припадки. Повышается риск развития депрессии и синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ).

Ещё одним признаком нарушения ЦНС является энурез — недержание мочи, чаще всего ночное. Оно может быть связано с усиленным торможением в коре головного мозга.

Диагностика аденоидов основана на выявлении характерных жалоб, сборе анамнеза и осмотре носоглотки[1][2].

Сведения об истории болезни

Во время опроса пациента и его родителей врач уделяет внимание следующим моментам:

• были ли у родственников заболевания аденоидов и нёбных миндалин;
• как протекала беременности и роды;
• как себя чувствовал ребёнок в первый год жизни;
• каким было вскармливание;
• есть ли аллергия на что-либо;
• как часто возникают простудные заболевания и как долго длятся;
• есть ли сопутствующие соматические заболевания.

Если пациент часто болеет ОРВИ, у него есть другие болезни, аллергическая предрасположенность или наблюдается неврологическая симптоматика, то ему следует показаться педиатру, детскому неврологу и аллергологу-иммунологу.

Пальпация носоглотки

При пальцевом исследовании носоглотки пациента садят на стул, иногда фиксируют его в этом положении. Через рот врач заводит указательный палец за мягкое нёбо и прощупывает заднюю стенку и свод носоглотки, хоаны, валики слуховых труб.

Этот метод вызывает неприятные ощущения и травмирует лимфаденоидную ткани. После этой процедуры у ребёнка может сформироваться негативное отношение к последующим методам диагностики и лечения.

Инструментальное обследование

В первую очередь проводятся три основных обследования:

• передняя и задняя риноскопия — осмотр носовой полости с помощью зеркал;
• мезофарингоскопия — осмотр ротовой части глотки с использованием шпателя;
• отоскопия — осмотр слухового прохода под контролем отоскопа.

Эти методы позволяют оценить, в каком состоянии находится слизистая оболочка носовой полости, нёбная и глоточная миндалины, установить размер и форму носовых раковин. С их помощью можно узнать, есть ли в полости нома и глотки отделяемое, оценить состояние и цвет барабанной перепонки, определить функции слуховой трубы.

Также проводится рентгенография в боковой проекции. Она доступна, безболезненна и информативна. К недостаткам метода следует отнести лучевую нагрузку, которая не позволяет сделать рентгенографию несколько раз.

При эндоскопии носоглотки используются специальный фиброэндоскоп. Его кабель — 3 мм в диаметре. Он вводится через полость носа или рта. Этот метод также информативен, безвреден, позволяет сделать фото и видео исследования. Из-за того, что фиброэндоскоп стоит довольно дорого, он есть не во всех медицинских учреждениях.

Дополнительные методы исследования:

• риноманометрия — проверка проходимости внутренних носовых ходов;
• рентгенография и/или КТ околоносовых пазух и носоглотки;
• рентгенография органов грудной полости;
• аудиологическое исследование — оценка порога слышимости и работы среднего уха;
• клинический анализ крови;
• иммунограмма — лабораторное исследование иммунной системы;
• анализ крови на общий и сывороточный IgE (иммуноглобулин Е);
• цитология назального секрета — изучение клеточного состава секрета слизистой оболочки;
• микробиологическое исследование — бакпосев на микрофлору.

На первом этапе проводится консервативное лечение. Если оно не оказывает должного эффекта, то прибегают к хирургическому лечению. Его цель — восстановить носовое дыхание и/или ликвидировать хронический очаг инфекции.

Консервативное лечение

Терапевтическое лечение — комплексное и этапное. Оно включающее в себя несколько методов:

• Общее лечение:

1. антибактериальная терапия — в случае острого или обострения хронического аденоидита;
2. витаминотерапия;
3. десенсибилизация — при аллергической реакции организма.

• Санация и промывание — направлены на удаление антигенов со слизистой оболочки полости носа и носоглотки. Используется 0,9 % раствор натрия хлорида, иногда с добавлением лекарственных препаратов.
• Местное лечение — прямое воздействие на лимфоидную ткань. Используются иммуномодуляторы и глюкокортикостероиды.
• Приём муколитиков — разжижают и выводят мокроту.
• Физиотерапия — лазеротерапия (инфракрасная) и ультрафонофорез лекарственных средсв. Проводятся для повышения иммунной активности и эффективной борьбы с воспалением.

Хирургическое лечение

Оперативный способ лечения аденоидов — это их удаление, т. е. аденотомия.

Показанию к удалению аденоидов[1][2]:

• II-III степень патологии;
• безуспешность консервативного лечения;
• стойкое затруднение дыхания через нос;
• ротовое дыхание, изменение прикуса и лицевого черепа («аденоидное лицо»);
• появление осложнений — синусит, тугоухость, дефекты речи;
• задержка дыхания во сне (аноэ).

Существует несколько способов удаления аденоидов.

• Стандартная аденотомия проводится с использованием кольцевого ножа — аденотома Бекмана. Инструмент вводят в носоглотку через ротовую полость. Пациент при этом находится в сидячем положении.

Отсечение лимфоидной ткани проводится без визуального контроля, поэтому полностью удалить её не получается. Из-за этого заболевание часто возникает снова.

Операция проводится под местной анестезией. Боль не всегда удаётся полностью купировать. Пациенты начинают сопротивляться, из-за чего аденоиды также не получается удалить без остатка. Поэтому большинство врачей предпочитаю проводить лечение под общим наркозом[1][13][14].

• Эндоскопическая аденотомия — удаление аденоидов под эндоскопическим контролем. Этот метод более щадящий и менее травматичный, чем стандартная аденотомия. Операция проводится под видеоконтролем, в связи с чем от патологической лимфоидной ткани удаётся избавиться полностью.

Аденоидные вегетации удаляются наконечником микродебридера (Шейвера). Его проводят в носоглотку через ротовую полость. Визуализация операционного поля производится с помощью эндоскопа 30°. Его вводят через носовую полость[1][15].

Шейверная аденотомия по сравнению со стандартный методом удаления аденоидов высокоэффективна и безопасна. Она позволяет максимально снизить кровотечение и сократить время операции[15][16][17][18].

К другим методам избавления от аденоидов относятся:

• диаметрия лимфоидной ткани с постоянным удалением выделяющейся крови — разрушение аденоидной вегетации при помощи электромагнитных волн;
• коагуляция (прижигание) аденоидов лазером — ряд хирургов категорически возражает против данного метода из-за того, что поражение тканей в носоглотке недостаточно контролируется[15][16][17][18][21];
• биполярная и аргоноплазменная коагуляция — прижигание лимфоидной ткани под воздействием высокочастотного тока[1][15].

В целом при аденоидах прогноз благоприятный. При своевременном обращении к врачу и грамотном консервативном лечении операции можно избежать.

Стандартная аденотомия, как и эндоскопическая, приводит к выздоровлению большинства пациентов. Однако риск рецидива в этом случае довольно высок — 12-26 %. При удалении аденоидов под контролем эндоскопа такой риск практически сводится к нолю — 0,005 %.

С профилактической целью рекомендовано:

• увлажнять и очищать воздух в помещениях, где ребёнок находится чаще всего, особенно в детском саду и школе;
• ежедневно пить чистую воду: детям до трёх лет — 50 мл/кг, от трёх и до семи лет — 1,2-1,7 л, от семи и старше — 1,7-2,5 л, взрослым — 2-2,5 л;
• мыть руки после посещения общественных мест;
• делать дыхательную гимнастику;
• проводить профилактику заболеваний, укреплять иммунитет с помощью витаминотерапии;
• рационально лечить каждый эпизод ОРВИ;
• наблюдаться у ЛОР-врача.[reference:][2][5][7]