История болезни терапия мерцательная аритмия

ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ

Группа крови: данных нет

Непереносимость лекарственных веществ: не отмечает

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество больного: …

Возраст: 70 лет

Семенное положение: женат, есть две дочери

Пол: мужской

Национальность: русский

Образование: 7 классов

Место постоянного жительства: г. Тюмень, ул. Холодильная 51-90

Место работы: не работает

Профессия (должность): пенсионер

Ф., И., О., адрес, телефон ближайших

родственников: жена Ольга Сергеевна, живет с мужем

Дата поступления в клинику: 5.10. 2007 г. в 1030.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

на день поступления: учащённое сердцебиение, одышка, слабость, небольшая боль за грудиной, быстрая утомляемость при физической нагрузке.

на день курации: одышку при длительной ходьбе, слабость.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

anamnesis morbi

Заболел в ноябре 2005 года в г. Тюмени, когда появились внезапно сердцебиение, слабость, одышка, боли в области сердца иррадиирущие в левую лопатку и руку. Во время приступа потерял сознание. Был доставлен в первую городскую клиническую больницу на скорой помощи и госпитализирован по экстренным показаниям. Данный приступ ни с чем не связывает. В больнице принимал лекарства (название их не помнит), и, после улучшения состояния, был выписан. Не помнит, какой был поставлен диагноз. В течение последующих двух лет подобных приступов не было.5.10. 2007 г. по дороге в поликлинику на прием к терапевту почувствовал учащённое сердцебиение, появилась одышка, слабость, неприятное чувство за грудиной. Был направлен терапевтом в ТОКБИЛ на стационарное лечение. После проведённого обследования был госпитализирован в кардиологическое отделение.

Аллергологический анамнез не отягощен.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

anamnesis vitae

Родился в г. Тюмени в 1937 году, жил в частном доме, имеет брата и сестру. В детстве болел простудными заболеваниями, но редко. Серьезных заболеванию не отмечает. Получил образование 7 классов.

В 1954 г ушел в армию, вернулся в 1961 году. В армии служил водителем грузового автомобиля. Работать начал в 25 лет шофером, сразу же после возвращения из армии. Работал на этой профессии 42 года.

Материально-бытовые условия на время поступления хорошие, живет в двухкомнатной благоустроенной квартире вместе с женой. Питается регулярно.

В 23 года был перелом большеберцовой кости. Других травм, операций, ранений, контузий не было.

Злоупотребление алкоголем — отрицает. Курить начал с 12 лет, сейчас курит сигареты с фильтром по 3 пачки в неделю. Наркотиков не употреблял и не употребляет. Кофе не пьет, крепким чаем не злоупотребляет.

Имеет двух дочерей, которые живут отдельно. Отец умер в 1939 году, мать — в 1959 году. Наследственных заболеваний в семье не наблюдал.

Туберкулез, желтуху, венерические заболевания отрицает. Психических больных в семье нет.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Голова пропорциональна размерам туловища. Телосложение правильное. Рост — 164 см. Вес — 58 кг. Походка медленная, шаркающая. Тип конституции по М.В. Черноруцскому — нормостенический: эпигастральный угол — около 900; угол Людовика пальпируется, но он не выражен; лопатки прижаты к туловищу; ход ребер — косой; туловище и конечности развиты пропорционально; нет видимого преобладания поперечных или продольных размеров тела.

Кожные покровы чистые, бледные, умеренно влажные. Умеренный цианоз губ. Участков гипер — и депигментации нет. Тургор снижен. Кожных высыпаний нет. Пальцы рук имеют форму барабанных палочек, ногти — часовых стекол.

Слизистые глаз, губ, рта розовые, влажные, чистые, блестящие, без высыпаний.

Развитие подкожной клетчатки умеренное. Величина складок подкожной клетчатки на груди под ключицей равна 1 см, на животе на уровне пупка латерально от прямой мышцы — 2 см, одинаковые на симметричных сторонах.

Пастозности и отеков не наблюдается.

Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы слева и справа (d = 1 см, округлые, гладкие, тугоэластичной консистенции, с кожей и клетчаткой не спаяны, умеренно подвижны, безболезненные).

Мышцы развиты симметрично, тонус снижен, сила в симметричных мышцах плеча одинакова. При пальпации мышцы безболезненны.

Выступающие кости симметричны, без деформаций. При ощупывании гладкие, при поколачивании безболезненны.

Суставы анатомической конфигурации, кожа на них не изменена, движения в плечевых, коленных суставах не изменены. Температура над суставами не изменена.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки: форма нормостеническая. Деформаций нет, искривлений позвоночника нет. Правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — брюшной. Частота дыхания в минуту — 20.

Пальпация Болезненности по межреберным промежуткам и у места присоединения реберных хрящей к грудине нет. Эластичность и голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия легких. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии:

нижние границы лёгких по срединно-ключичной линии проходят по VI ребру,

по передним подмышечным — по VII ребру,

по средним подмышечным — по VIII ребру, а слева — по IX,

по лопаточным — по X ребру,

по задним подмышечным — по IX ребру,

по околопозвоночным — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка,

подвижность нижнего легочного края по задним подмышечным линиям

6-7 см. с обеих сторон,

высота стояния верхушек правого и левого лёгкого спереди на 3 см. выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка,

ширина верхушек лёгких (поля Кренинга) — 6 см. с обеих сторон. При аускультации над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Деформаций грудной клетки в области проекции сердца нет. Верхушечный толчок не определяется, патологических пульсаций в области сердца, яремной ямки и подложечной области нет. Сердечный горб и сердечный толчок не определяются.

Пальпация. Верхушечный толчок не определяется. Дрожания (систолического или диастолического) нет. Болезненности в области сердца нет.

Перкуссия.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — 4 м/р на 1 см кнаружи от правого края грудины.

верхняя — на уровне верхнего края III ребра по левой окологрудинной линии.

левая — 5 м/р на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Правый контур сердца:

4 м/р — на 1 см кнаружи от правого края грудины, на 2,5 см кнаружи от передней срединной линии тела.

3 м/р — на 2 см кнаружи от правого края грудины.

Левый контур сердца;

5 м/р — на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, на 8 см кнаружи от передней срединной линии тела.

4 м/р — на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии.

3 м/р — по окологрудинной линии.

Поперечник сердца = 10,5 (2,5+8) см. Ширина сосудистого пучка во 2 м/р — 5,5 см. Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной сердечной тупости:

правая — по левому краю грудины.

верхняя — на IV ребре по левой грудинной линии.

левая — на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Тоны сердца приглушены. Ритм неправильный. Расщепления и раздвоения тонов нет; шумов нет. ЧСС = 86 в мин.

Исследование сосудов.

Пульс прощупывается на лучевой, височной, сонной, бедренной артериях и артериях стоп. Пульс синхронный, неритмичный, частота — 86 в мин., полный, напряженный, большой.

Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Вены без видимых изменений. АД — 140/80 мм рт. ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Чувствуется запах табака изо рта. Слизистые губ, рта розовые, влажные, чистые, блестящие, без высыпаний, без трещин. Имеются кариозные зубы. Десны розовые, без патологических изменений. Язык розовый, сосочки без изменений, влажный, имеется белый налет на спинке языка. Зев розовый, миндалины без изменений, слизистая влажная.

Осмотр живота: форма живота овальная, живот участвует в акте дыхания, не выбухает. Участков гиперпигментации нет, пупок без изменений.

Пальпация живота:

Поверхностная: живот мягкий, безболезненный, увеличения внутренних органов, расхождений мышц брюшной стенки не обнаружено.

Глубокая: пальпируются сигмовидная, слепая, нисходящая ободочная кишки; поперечная и восходящая ободочные кишки не пальпируются.

Свойства пропальпированных участков кишок:

сигмовидная кишка — гладкий плотный цилиндр толщиной 2 см, безболезненная, не урчит, смещается в обе стороны на 3 см;

слепая кишка — напряженный цилиндр, расширяющийся книзу с закругляющимся дном, урчащий при надавливании, безболезненная, подвижная;

нисходящая ободочная кишка — гладкий плотный цилиндр толщиной 1,5 см, безболезненная, не урчит, смещается в обе стороны на 4 см.

Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаруживается.

Печень на уровне нижнего края реберной дуги. Ординаты Курлова — 9х6х5 см.

Перкуссия селезенки: ординаты Курлова см. Селезенка не пальпируется.

Стул нормальный, регулярно.

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Выпячиваний, изменения окраски кожных покровов в области почек не наблюдается. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. В мочеточниковых точках болезненности не отмечается. Симптом Пастернацкого с обеих сторон в поясничной области отрицательный. Мочится регулярно, 2-3 раза в день.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не пальпируется, симптомы Греффе (блеск глаз), Мебиуса (слабость конвергенции), Штельвага (редкое мигание), Еленека (потемнение кожи на верхних веках), пучеглазия — отрицательные. Нарушения роста не наблюдается. Вторичные половые признаки соответствуют полу и уровню развития.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

На память не жалуется, сон нормальный. Больной не раздражителен. Работоспособность немного снижена (по словам). Со слов больного: уменьшения памяти, зрения, слуха не отмечается. Зрачки нормальных размеров, реакция на свет прямая, содружественная. Тремора пальцев нет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Пароксизмальная мерцательная аритмия. Сердечная недостаточность I степени.

План обследования:

Обязательные обследования:

общий анализ мочи;

общий анализ крови;

флюорография грудной клетки;

кал на яйца глистов;

кровь на реакцию Вассермана;

электрокардиография.

ЭКГ в динамике.

Специальные обследования:

биохимический анализ крови: холестерин, липопротеины, билирубин, АСТ, АЛТ, печеночные пробы, КФК МВ фракция.

коагулограмма;

Эхокардиография;

Коронароангиография.

Результаты обследования:

Обязательные обследования:

1. Общий анализ крови от 5.10. 2007 года.

Hb — 144 г/л;

эритроциты — 4,8х1012/л;

СОЭ — 13 мм/час;

лейкоциты — 5,6х109/л

Б	Э	М	Ю	П	С	Л	М
2	—	—	72	24	2

Оценка анализа: СОЭ повышена, лейкоформула: относительная нейтрофилия с сдвигом вправо, относительная лимфоцитопения.

2. Реакция Вассермана от 5.10. 2007 года отрицательная.

3. Общий анализ мочи от 5.10. 2007 года Цвет — соломенно-желтый, реакция — кислая.

Химический состав — белков нет, сахар — нет.

Микроскопия: эритроциты — 1-2 в поле зрения; лейкоциты — единичные в поле зрения.

Оценка анализа: изменений в анализе нет.

4. Рентгенография грудной клетки: без изменений.

5. Кал на яйца глистов: нет данных.

6. Электрокардиография:

P = 0,08; PQ = 0,14; QRS = 0,08; RR = 1,2.

Диагноз: Мерцательная аритмия. Хроническая коронарная недостаточность.

Специальные обследования:

биохимический анализ крови:

Сахар — 4,5 ммоль/л;

Холестерин — 3,8 ммоль/л;

липопротеиды — 38 ед.

АСТ — 0,02 мкмоль/л;

АЛТ — 0,02 мкмоль/л;

Билирубин общий — 23,3 ммоль/л; прямой — 7,8 ммоль/л;

Тимоловая проба — 2,2 ед.

Остаточный азот — 33,7 ммоль/л;

Мочевина — 7,0 ммоль/л;

Креатинин — 90,7 ммоль/л;

коагулограмма — нет данных;

Эхокардиография.

Заключение: Рубцовые изменения передней стенки левого желудочка.

4. Коронароангиография — нет данных.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной: ИБС: диффузный кардиосклероз. Пароксизмальная мерцательная аритмия.

Осложнения: Сердечная недостаточность I степени, ФК II.

Обоснование: диагноз поставлен на основании истории развития заболевания (два года назад появились внезапно сердцебиение, слабость, одышка, боли в области сердца иррадиирущие в левую лопатку и руку, потерял сознание), жалоб (учащённое сердцебиение, одышка, слабость, быстрая утомляемость при физической нагрузке,

небольшая боль за грудиной), данных эхокардиографии (рубцовые изменения передней стенки левого желудочка), электрокардиографии (хроническая коронарная недостаточность, мерцательная аритмия), аускультации сердца (тоны сердца приглушены), лабораторных данных (увеличение СОЭ, относительная нейтрофилия с дегенеративным сдвигом вправо, относительная лимфоцитопения).

Сердечная недостаточность I и ФК II поставлены на основании жалоб (учащённое сердцебиение, одышка, слабость, быстрая утомляемость при физической нагрузке

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

При повторных приступах необходимо успокоить больного, создать условия для уменьшения симпатических влияний (усадить, обеспечить доступ свежего воздуха). Ввести внутривенно струйно разведенные в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия или в 5% глюкозе кордарон 300-450 мг, изоптин 10-15 мг, новокаинамид 500-1000 мг.

Для лечения можно использовать сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин и пр.), верапамил, дилтиазем, в-адреноблокаторы. Можно использовать рефлекторные приемы — повышение тонуса блуждающего нерва (глубокое дыхание и массаж области каротидного синуса, задержка дыхания и др.).

Примерный курс лечения для данного больного:

Дигитоксин — сердечный гликозид (при сердечной недостаточности); верапамил — тормозит прохождение ионов кальция через медленные каналы, вызывает расширение коронарных сосудов сердца, понижает потребность сердца в кислороде, угнетает синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость; или хинидин — замедляет проведение возбуждения в атриовентрикулярном узле(при длительном применении необходимо применять антикоагулянты во избежание тромбоэмболических осложнений); нитросорбид — антиангинальное средство.

Rp: Tab. Digitoxini 0.0001

D. t. d. N.10

S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.

Rp.: Tab. Verapamili 0.04

D. t. d. N.30

S. По 1 таблетке 3-4 раза в день (за 30 минут до еды).

или

Rp: Tab. Chinidini sulfatis 0.1

D. t. d. N. 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день

Rp.: Tab. Nitrosorbidi 0.005

D. t. d. N.50

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp. Ac. acetylsalicylici — 0,5

D. t. d. N. 20 in tabulettis.

S. По 1/2 таблетки 2 раза в день.

Дневники наблюдения

6.10. 2007, время курации 800

Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные, умеренно влажные. Умеренный цианоз губ. Пульс — 78 в мин. АД — 120/80. Над обоими легкими ослабленное везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Живот при пальпации безболезненный. Стул, диурез в норме.

10.10. 2007, время курации 800

Состояние больного удовлетворительное. По словам больного такое состояние у него с 8.10. 2007 года без ухудшений и улучшения. Кожные покровы чистые, бледные, умеренно влажные. Умеренный цианоз губ. Пульс — 84 в мин. АД — 130/80. Над обоими легкими ослабленное везикулярное дыхание. Живот при пальпации безболезненный. Стул, диурез в норме.

Куратор Колесников Андрей Викторович Подпись ___________

Источник

Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé. Îñòðîå íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ, áðîíõîôîíèÿ ïî ïåðåäíåé, áîêîâîé, çàäíåé ïîâåðõíîñòÿì. Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà, ðåêîìåíäîâàííîå ëå÷åíèå.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ

Èðêóòñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Êëèíè÷åñêèéÄèàãíîç:

Îñíîâíîé: ÈÁÑ: ÏÈÊÑ(äàâíîñòü íå èçâåñòíà), ïàðîêñèçìàëüíàÿ ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé,

íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ.

Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî: ÕÑÍ IIÀ ÔÊ II.

Ñîïóòñòâóþùèé: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, II ñòàäèè, II ñòåïåíè, ðèñê 4.

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 410 ãðóïïû

ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

Ìåëüíèêîâà Ä.Ñ.

Èðêóòñê 2016ã

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ô.È.Î: Êî÷åðæèíñêàÿ À

Äàòà ðîæäåíèÿ. 22 äåêàáðÿ 1928ã. (ïîëíûõ ëåò 87)

Ïîë: æåíñêèé

Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêàÿ

Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 22.02.16, 12.20

Íàïðàâèòåëüíûé äèàãíîç:Ôèáðèëÿöèÿ è òðåïåòàíèå ïðäñåðäèé

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ÈÁÑ, íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Îñíîâíîé : ÈÁÑ, ïàðàêñèçìàëüíàÿ ôèáðèëÿöèÿ ïðåäñåðäèé

Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî: íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ, ÏÈÊÑ (äàâíîñòü íå èçâåñòíà), ÕÑÍ IIA ñòàäèÿ, IIÔÊ.

Ñîïóòñòâóþùèé: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, II ñòàäèè, II ñòåïåíè, ðèñê 4.

Æàëîáû: Æàëîáû íà ïåðåáîå â îáëàñòè ñåðäöà, âîçíèêëè 28.02.16, â 9.00 çàôèêñèðîâàí îáìîðîê. Îáùàÿ ñëàáîñòü. Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé, èððàäèèðóùèå â ëåâóþ êëþ÷èöó è ëîïàòêó. Â ïîêîå áîëè íå ïðîõîäÿò.

Ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñåðäöåáèåíèå, îäûøêà âî âðåìÿ õîäüáû. Â ïîêîå ýòè ñèìïòîìû èñ÷åçàþò. Ïîâûøåííîå ÀÄ.

Æàëîáû ïî äðóãèì îðãàíàì è ñèñòåìàì íå ïðåäúÿâëÿåò.

AnamnesisMorbi

Ñî ñëîâ ïàöèåíòà, ïîâûøåííîå ÀÄ ïîÿâèëîñü äàâíî, îêîëî 10 ëåò íàçàä. Áûë èíôàðêò ìèîêàðäà è ïîñòèíôàðêòíûé êàðäèîñêëåðîç(ÏÈÊÑ). Òàê æå èìååòñÿ îñòðîå íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ(ÎÍÌÊ).

Ïðèíèìàëà Âåðàïàìèë 2 òàáëåòêè. 28.02.16 íà÷àëèñü ïåðåáîè â ñåðäöå. Ïîòåðÿëà ñîçíàíèå â 9.00, è ìàøèíà ñêîðîé ïîìîùè äîñòàâèëà ïàöèåíòêó â áîëüíèöó.

AnamnesisVitae

Ðîäèëàñü â ã.Èðêóòñêå â ñåìüå ðàáî÷èõ ñòàðøèì èç 2-õ äåòåé. Ìàòåðèàëüíî- áûòîâûå óñëîâèÿ â äåòñòâå óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äåòñêèå èíôåêöèè ïåðåíåñëà ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.

Â øêîëó ïîøëà â 7 ëåò, îêîí÷èëà 10 êëàññîâ. Çàêîí÷èëà ïîâàðñêîå ó÷èëèùå. Âñþ æèçíü ðàáîòàëà ïîâàðîì. Ñåé÷àñ îôèöèàëüíî íå ðàáîòàåò.

Íà äàííûé ìîìåíò áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå. Âäîâà, 1 ðåáåíîê, ñûí. Ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî, â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ. Ôèçêóëüòóðîé è ñïîðòîì íå çàíèìàåòñÿ. Íå ïüåò, íå êóðèò. Ïåðåíåñåííûå ðàíåå òðàâìû îòðèöàåò.

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:

Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïðîäóêòû ïèòàíèÿ íå îòìå÷àåò.

Îáùèé îñìîòð

Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òèï òåëîñëîæåíèÿ-íîðìîñòåíèê. Âåñ 83 êã. Ðîñò 168 ñì. Èíäåêñ ìàññû òåëà ïî Êåòëå =83 1,68 = 49. Èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà.

Êîæíûå ïîêðîâû íà ìîìåíò îñìîòðà áëåäíûå, ÷èñòûå, óìåðåííî âëàæíûå. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè íîðìàëüíàÿ. Âîëîñû è íîãòè íå èçìåíåíû. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà ÷ðåçìåðíî, òîëùèíà ñêëàäêè íà æèâîòå 3 ñì, íà ðóêàõ 1,5 ñì. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå) ïðè ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííûå. Ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, ìûøå÷íûé òîíóñ â íîðìå, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Êîñòíî — ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà áåç èçìåíåíèé.

Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6

Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïàðàâåðòåáðàëüíûå òî÷êè âûõîäà ìåæðåáåðíûõ íåðâîâ áåçáîëåçíåííû. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â íîðìå.

Ïåðêóññèÿ

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íàä ïåðåäíåé, áîêîâîé, çàäíåé ïîâåðõíîñòÿìè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê, îäèíàêîâûé íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ. Íèæå 8 ðåáðà ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ïðèòóïëåíèå

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ: âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ðàñïîëàãàþòñÿ íà 3 ñì âûøå ñåðåäèíû êëþ÷èöû ñ îáåèõ ñòîðîí, âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ ïî çàäíåé ïîâåðõíîñòè ðàñïîëàãàþòñÿ íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà ñ îáåèõ ñòîðîí. Øèðèíà ïîëåé Êðåéíèãà 6 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí — ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.

Íèæíÿÿ ãðàíèöà

Ïðàâîå ë¸ãêîå(ìåæðåáåðüÿ)	Ëåâîå ë¸ãêîå(ìåæðåáåðüÿ)
l. parasternalis	V	IV
l. medioclavicularis	VI	VI
l. axillaries ant.	VII	VII
l. axillaries media	VIII	VIII
l. axillaries post.	IX	IX
l. scapularis	X	X
l. paravertebralis	Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãð ïîçâîíêà	Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãð ïîçâîíêà

Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ ãðàíèö ëåãêèõ ïî l. axillaries media, l. axillaries post, l. scapularis ñîñòàâëÿåò 6 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí.

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ

Ïðè àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ íàä ïåðåäíåé, áîêîâîé, çàäíåé ïîâåðõíîñòÿìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, íàä ãîðòàíüþ, òðàõååé è â ìåñòàõ ïðîåêöèè áèôóðêàöèè òðàõåè âûñëóøèâàåòñÿ íîðìàëüíîå áðîíõèàëüíîå äûõàíèå.

Áðîíõîôîíèÿ ïî ïåðåäíåé, áîêîâîé, çàäíåé ïîâåðõíîñòÿì ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.

Ïàëüïàöèÿ

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè — Ëåâàÿ ãðàíèöà ñåðäöà -â 5 ìð íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïðàâàÿ -â 5 ìð íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû, âåðõíÿÿ — 3 ìð ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè — Ëåâàÿ ãðàíèöà — â 5 ìð íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïðàâàÿ — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû, âåðõíÿÿ — 4 ìð. Ñîñóäèñòûé ïó÷îê — âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ïî êðàÿì ãðóäèíû. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà ïðàâèëüíàÿ.

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:

Â ïðîåêöèè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà 1 òîí ðèòìè÷íûé, ÿñíûé.

Â ïðîåêöèè àîðòàëüíîãî êëàïàíà 2 òîí ñëåäóåò ïîñëå êîðîòêîé ïàóçû, ÿñíûé

Â ïðîåêöèè ëåãî÷íîãî êëàïàíà 2 òîí, ÿñíûé.

Â ïðîåêöèè òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà 1 òîí ãðîì÷å âòîðîãî â 2 ðàçà, ÿñíûé.

Èññëåäîâàíèå àðòåðèé è âåí:

Âèäèìîé ïóëüñàöèè ÿðåìíîé âåíû, ñîííîé àðòåðèè è àðòåðèé êîíå÷íîñòåé íåò. Ïðè ïàëüïàöèè àðòåðèè ýëàñòè÷íûå, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, âåíû íå ïàëüïèðóþòñÿ, âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íåò.

×ÑÑ 120 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòì íå ïðàâèëüíûé. Øóìû â ñåðäöå îòñóòñòâóþò.

Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ñèììåòðè÷íûé, àðèòìè÷íûé 98 óäàðîâ â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïðàâîé ðóêå 14090 ìì. ðò. ñò., íà ëåâîé ðóêå 13090 ìì. ðò. Ñò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Îñìîòð ðîòîâîé ïîëîñòè: ÿçûê îáû÷íîé ôîðìû è âåëè÷èíû, âëàæíûé, ÷èñòûé. Òðåùèí è ÿçâ íà ÿçûêå íåò.

Äåñíû ðîçîâûå, íå êðîâîòî÷àò, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé. Ìèíäàëèíû çà íåáíûå äóæêè íå âûñòóïàþò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.

Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí íåò.

Ïàëüïàòîðíî:

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò.

Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííàÿ, ðîâíàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà, íå óð÷àùàÿ, äèàìåòðîì 2 ñì. Ñëåïàÿ êèøêà, àïïåíäèêñ, ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà, êîíå÷íûé îòäåë òîíêîé êèøêè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðèâðàòíèê, ìàëàÿ è áîëüøàÿ êðèâèçíû æåëêäêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà íà 4 ñì âûøå ïóïêà. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Àïïåíäèêóëÿðíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.

Ïåðêóòîðíî:

Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ îáëàñòè ïå÷åíè è ïóëüñàöèè íå íàáëþäàåòñÿ.

Ïðè ïåðêóññèè âåðõíÿÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè ïî ïðàâîé ñåðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè íàõîäèòñÿ íà óðîâíå 5-îãî ðåáðà. Íèæíÿÿ — ïî ïðàâîé ñåðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå ðåáåðíîé äóãè, ïî ñðåäíåé ëèíèè — íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è ïóïêîì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå íà óðîâíå 8-ãî ðåáðà

Íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò. Êðàé ïëîòíûé îêðóãëîé ôîðìû, ðîâíûé áîëåçíåííîñòè íåò. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:

1-é âåðòèêàëüíûé — 9ñì;

2-é âåðòèêàëüíûé — 8ñì;

êîñîé — 7ñì.

Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Ìþññè, Êåðà îòðèöàòåëüíûå.

Ñåëåçåíêà â ëåâîì ïîäðåáåðüå íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåëåçåíêè: âåðõíÿÿ â 9 è íèæíÿÿ â 11 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ñëåâà.

Àóñêóëüòàòèâíî:

Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà óìåðåííàÿ, øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ, øóìà òðåíèÿ áðþøèíû íåò.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Âèçóàëüíî ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà

Èíòåëëåêòóàëüíî ðàçâèòà ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Àññèìåòðèè ëèöà íåò, íîñîãóáíûå ñêëàäêè ñïðàâà è ñëåâà âûðàæåíû îäèíàêîâî. Çðà÷êè ñðåäíåé âåëè÷èíû, D=S, ôîòîðåàêöèÿ æèâàÿ. Äâèæåíèÿ â êîíå÷íîñòÿõ â ïîëíîì îáú¸ìå, ïàðåçîâ, ïàðàëè÷åé íåò. Íàðóøåíèÿ êîîðäèíàöèè äâèæåíèé íåò. Áîëåâàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíà.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ãëàçíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Òðåìîðà ðóê è òåëà íåò.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

ÈÁÑ, ïàðîêñèçìàëüíàÿ ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé.

ÕÑÍ ñòàäèÿ IIA, II ÔÊ. Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ.

Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà:Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá, íà Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé, èððàäèèðóùèå â ëåâóþ êëþ÷èöó è ëîïàòêó. Â ïîêîå áîëè íå ïðîõîäÿò. Íà ïåðåáîè â îáëàñòè ñåðäöà, âîçíèêøèå 28.02.16, â 9.00 çàôèêñèðîâàí îáìîðîê. Íà îñíîâàíèè ñíÿòîãî ÝÊÃ áðèãàäîé ñêîðîé ïîìîùè. Âñ¸ âûøåïåðå÷èñëåííîå ñâèäåòåëüñòâóåò î ïàðîêñèçìàëüíîé ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé.

Îáùàÿ ñëàáîñòü. Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé, èððàäèèðóùèå â ëåâóþ êëþ÷èöó è ëîïàòêó. Ïîæèëîé âîçðàñò, ãèïåðòîíèÿ, ïåðåíåñåííûå ðàíåå ÈÌ, ãèïîäèíàìèÿ, èçáûòî÷íûé âåñ. Âñå ýòè ôàêòîðû ñâèäåòåëüñòâóþò î íàëè÷èè ñòåíîêàðäèè. Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ, ò.ê. â ïîêîå áîëè íå ïðîõîäÿò. Äëÿòñÿ îêîëî 15 ìèíóò. Îäíîêðàòíûé ïðèåì íèòðîãëèöåðèíà íå ïîìîãàåò. Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ, âîçíèêøàÿ âïåðâûå íà ôîíå ïàðîêñèçìàëüíîé ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé.

Ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñåðäöåáèåíèå, îäûøêà ïðè ïðèâû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Â ïîêîå ýòè ñèìïòîìû èñ÷åçàþò. Íàðóøåíèå â îäíîì èç äâóõ êðóãîâ êðîâîîáðàùåíèÿ, ìàëîì. Ýòî ïîçâîëÿåò íàì ãîâîðèòü î ÕÑÍ IIÀ ñòàäèè, ÔÊII. Ðèñê 4, ò.ê. áûë ïåðåíåñåí ÈÌ.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. ÎÀÊ

2. ÎÀÌ

3. ÓÌÑÑ

4. ÁÕ (îáùèé õîëåñòåðèí ñûâîðîòêè êðîâè, ÀñÀÒ, ÀëÀÒ, ËÏÂÏ, ËÏÍÏ, ÒÃ, ñàõàð, ìî÷åâèíà, ñûâîðîòî÷íîå æåëåçî, êðåàòèíèí, ëèïèäîãðàììà)

5. Òðîïîíèíîâûé òåñò, ÊÔÊ- ÌÂ

6. ÝÊÃ

7. ÝÕÎÊÃ

8. Äîïëåðîãðàôèÿ

9. Ðåíòãåí ãðóäíîé êëåòêè

10. Îïðåäåëåíèå óðîâíÿ íàòðèéäèóðåòè÷åñêèõ ïåïòèäîâ

11. Õîëòåðîâñêîå ìîíèòîðèðîâàíèå

12. ÊÀÃ(êîðîíàðíàÿ àíãèîãðàôèÿ)

13. Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà, îñìîòð ãëàçíîãî äíà

Ïëàí Ëå÷åíèÿ

1. Ðåæèì ïîñòåëüíûé

2. Äèåòà ÎÂÄ (8)

Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:

1) Áåòòà-áëîêàòîð: Ìåòîïðîëîë. âíóòðü: 50ìã â 2 ïðèåìà, óòðîì è âå÷åðîì

2) Àíòèàðèòìè÷åñêîå: Àìèîäàðîí(êàðäàðîí). 1200 ìã/ñóò äî äîçû 10 ã è äàëåå 200ìã/ñóò. Êàê òîëüêî ðèòì âûðîâíÿåòñÿ, ïåðåõîäèì íà òàáëåòêè, 200ìã â ñóòêè.

3) Èíãèáèòîðû ÀÏÔ: Ëèçèíîïðèë ïî 10ìã 1 ðàç â äåíü

4) Äèóðåòèêè: Èíäàïàìèä 1.25ìã 1 ðàç â äåíü, óòðîì

5) Àíòèàãðåãàíòû: Àñïèðèí 75ìã-1/4 òàáëåòêè 1 ðàç

6) Ñòàòèíû: Ðîçóâîñòàòèí ïî 10ìã 1 ðàç â ñóòêè

7) Àíòàãîíèñòû ðåöåïòîðîâ ê àëüäîñòåðîíó: Ñïèðîíàëàêòîí 200ìã â ñóòêè, 2 ðàçà â äåíü

8) Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ: Íåôèäèïèí ïî 10ìã 1 ðàç â äåíü

9) Ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû: Äèãèòîêñèí ïî 0.5 ìã â ñóòêè

Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ

1) ÎÀÊ (28.02.16)

Ëåéêîöèòû=4×109êëåòîê/ë

Ýðèòðîöèòû=4,1*1012 êëåòîê/ë.

Hb=120ã/ë

ÑÎÝ = 13 ìì÷àñ

Ñàõàð êðîâè = 6.3 ììîëüë

2) ÎÀÌ (28.02.16)

Öâåò æåëòûé

Óäåëüíûé âåñ 1015

Ïðîçðà÷íîñòü +

Ðåàêöèÿ 5

Áåëîê íåò

Ëåéêîöèòû 3-6 â ï. çð.

Êðèñòàëû ìî÷åâîé êèñëîòû +

3) Ëèïèäîãðàììà (29/02/16)

HDL=1.67(íîðìà æ.>1,68ìì/ë)

LDL=3.1(íîðìà<3.9ìì/ë)

TÃ=1,18(íîðìà0,14-1,82ìì/ë)

Õîëåñòåðèí=4.67(íîðìà<5.2ìì/ë)

4) Øêàëà îöåíêè êëèíè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ ïðè ÕÑÍ(ØÎÊÑ)

Îäûøêà ïðè íàãðóçêå, âåñ çà ïîñëåäíþþ íåäåëþ íå èçìåíèëñÿ, æàëîáû íà ïåðåáîè â îáëàñòè ñåðäöà åñòü, â ïîñòåëè íàõîäèòñÿ ñ ïðèïîäíÿòûì ãîëîâíûì êîíöîì, íàáóõøèõ âåíû íåò, õðèïîâ â ëåãêèõ íåò, ðèòìà ãàëîïà íåò, ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, îòåêîâ íåò, óðîâåíü ÑÀÄ 0->120ìì ðò ñò.

Çàêëþ÷åíèå: ÕÑÍ IIÀ ÔÊ II

5) Êàðäèîëîãèÿ

6) Êîàãóëîãðàììà (3.03.16)

ÌÍÎ=1.68(íîðìà=1.0)

ÐÔÌÊ=4.0(íîðìà=3,38-4ìã/ë)

À×ÒÂ=34(íîðìà=24-35ñåê)

Ôèáðèíîãåí=3,8(íîðìà 200-400ìã/%)

ÏÒÈ=65%

7) ÓÇÈ (5.03.16)

Ïå÷åíü, ñåëåçåíêà, æåë÷íûé ïóçûðü, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, ïî÷êè â ïðåäåëàõ íîðìû.

8) ÝõîÊÃ (7.03.16)

Äèëàòàöèÿ ëåâûõ îòäåëîâ ñåðäöà è ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ. ÃÌËÆ(ãèïåðòðîôèÿ ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà).

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îñíîâíîé: ÈÁÑ: ÏÈÊÑ(äàâíîñòü íå èçâåñòíà), ïàðîêñèçìàëüíàÿ ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé,

íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ.

Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî: ÕÑÍ IIÀ ÔÊ II.

Ñîïóòñòâóþùèé: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, II ñòàäèè, II ñòåïåíè, ðèñê 4.

Äíåâíèê íàáëþäåíèé:

4.03.16ã. Îáùàÿ ñëàáîñòü. Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé, èððàäèèðóùèå â ëåâóþ êëþ÷èöó è ëîïàòêó. Îäûøêà, ñåðäöåáèåíèå. Ìûøå÷íàÿ ñëàáîñòü.

ÀÄ 130/90. Òåìïåðàòóðà 36.7

10.03.16ã. Ðåäêèå áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé. Ñëàáîñòü ìûøå÷íàÿ. Îäûøêà

ÀÄ 130/80. Òåìïåðàòóðà 36.6

Ýïèêðèç:

Áîëüíàÿ ïîñòóïèëà â ñòàöèîíàð 28.02.16, ñ äèàãíîçîì ïàðîêñèçìàëüíàÿ ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé. Äîñòàâèëà áîëüíóþ áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè. 28 ôåâðàëÿ, ïàöèåíòêà ïî÷óâñòâîâàëà ïåðåáîè â îáëàñòè ñåðäöà, áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé, èððàäèèðóùèå â ëåâóþ êëþ÷èöó è ëîïàòêó. Â ïîêîå áîëè íå ïðîõîäèëè. Äëèëèñü îêîëî 15 ìèíóò, âîçìîæíî áîëüøå. Îäíîêðàòíûé ïðèåì íèòðîãëèöåðèíà íå ïîìîã. Æàëîâàëàñü òàê æå íà ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü, îäûøêó è ñåðäöåáèåíèå ïðè ïðèâû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Íà îñíîâàíèè ýòîãî ïîñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ÈÁÑ: ïàðîêñèçìàëüíàÿ ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé.

ÕÑÍ ñòàäèÿ IIA, II ÔÊ. Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ.

Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ ïîÿâèëàñü íà ôîíå ïàðîêñèçìàëüíîé ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. áîëü êðîâîîáðàùåíèå ëå÷åíèå äèàãíîç

Ïîæèëîé âîçðàñò, èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà, ïîâûøåííîå ÀÄ, Äèëàòàöèÿ ëåâûõ îòäåëîâ ñåðäöà è ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ, ãèïîäèíàìèÿ. Ïîðàæåíèå îðãàíîâ ìèøåíåé: ñåðäöå-îäûøêà, ñåðäöåáèåíèå, ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü. Íàðóøåíèå ðèòìà. Âñ¸ ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè. ÃÁ II ñòàäèè, ò.ê ïðèñóòñòâóþò èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû îäíîãî îðãàíà-ìèøåíè. Ñòåïåíü 2, ò.ê ÀÄ= íà ïðàâîé ðóêå 14090 ìì. ðò. ñò., íà ëåâîé ðóêå 13090 ìì. ðò. Ñò.. Ôàêòîð ðèñêà 4,ò.ê. ïåðåíåñåí ÈÌ.

Â ñòàöèîíàðå ïðîâåäåíî ëå÷åíèå:

1) Áåòòà-áëîêàòîð: Ìåòîïðîëîë. âíóòðü: 50ìã â 2 ïðèåìà, óòðîì è âå÷åðîì

3) Èíãèáèòîðû ÀÏÔ: Ëèçèíîïðèë ïî 10ìã 1 ðàç â äåíü

4) Äèóðåòèêè: Èíäàïàìèä 1.25ìã 1 ðàç â äåíü, óòðîì

5) Àíòèàãðåãàíòû: Àñïèðèí 75ìã-1/4 òàáëåòêè 1 ðàç

6) Ñòàòèíû: Ðîçóâîñòàòèí ïî 10ìã 1 ðàç â ñóòêè

7) Àíòàãîíèñòû ðåöåïòîðîâ ê àëüäîñòåðîíó: Ñïèðîíàëàêòîí 200ìã â ñóòêè, 2 ðàçà â äåíü

8) Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ: Íåôèäèïèí ïî 10ìã 1 ðàç â äåíü

9) Ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû: Äèãèòîêñèí ïî 0.5 ìã â ñóòêè

Ïðîâåäåííîå ëå÷åíèå ïðèâåëî ê óëó÷øåíèþ ñîñòîÿíèÿ, íîðìàëèçîâàëîñü ÀÄ äî 12080, íåò êàðäèàëãèè è îäûøêè. Íîðìàëèçîâàëîñü ñåðäöåáèåíèå. Ðèòì âûðîâíèëñÿ.

Ðåêîìåíäîâàíî:

1. Äèåòà: Îãðàíè÷èòü óïîòðåáëåíèå ïîâàðåííîé ñîëè äî 5ãð â ñóòêè, èñêëþ÷èòü ïîòðåáëåíèå æèðíîãî è êîï÷åíîãî, ñîëåíîãî. Áîëüøå ïîòðåáëÿòü îâîùè è ôðóêòû. Óâåëè÷èòü ïîòðåáëåíèå ðàñòèòåëüíîé ïèùè, ïðîäóêòîâ ñ êàëèåì, êàëüöèåì (ñîäåðæàòñÿ â îâîùàõ, ôðóêòàõ, çåðíîâûõ) è ìàãíèåì (ñîäåðæèòñÿ â ìîëî÷íûõ ïðîäóêòàõ), à òàêæå óìåíüøåíèåì ïîòðåáëåíèÿ æèâîòíûõ æèðîâ.

2. Ðåæèì: Ùàäÿùèé, ïî ìåðå ñâîèõ âîçìîæíîñòåé çàíèìàòüñÿ àýðîáíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé. Ñîí äîëæåí áûòü ïðîäîëæèòåëüíûì íå ìåíåå 8 ÷àñîâ â ñóòêè.

3. Òðóäîóñòðîéñòâî: Ïðîòèâîïîêàçàíû ýìîöèîíàëüíûå è ôèçè÷åñêèå ïåðåãðóçêè.

4. Ñëåäèòü çà ÀÄ.

5. Ñàíàòîðíî- êóðîðòíîå ëå÷åíèå.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник