История болезни с вульгарной формой псориаза

Скачать историю болезни [12,1 Кб]   Информация о работе

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество:

Возраст: 44 года

Род занятий: юрист

Место жительства: г. Москва

Дата поступления: 23.10.06 г.

Жалобы

Больной жалуется на интенсивные высыпания розово-красного цвета по всему телу, покрытые множеством чешуек серебристо-белого цвета и сопровождающиеся незначительным зудом.

Anamnesis morbi

Около 15 лет назад, после отдыха на юге, больной отметил внезапное появление высыпаний ярко-красного цвета, покрытые белесоватыми чешуйками, которые располагались по всему кожному покрову. После обращения к врачу был поставлен диагноз: вульгарный псориаз. Было назначено лечение, с положительным эффектом. В последующем, отметил тенденцию к возникновению высыпаний в летнее время года, и их исчезновение в осеннее-зимний период. В сентябре 2006 г. по поводу болей в спине обратился в районную поликлинику, где после назначенных процедур (массаж, физиотерапия) на местах воздействия появились единичные высыпания (в области лопаток, предплечий, поясницы). Лечение было прекращено. В октябре этого года, во время пребывания на юге, в течение недели вновь возникли интенсивные высыпания по всему кожному покрову. Обратившись к врачу КВД, больной был госпитализирован в Клинику кожных и венерических болезней.

Anamnesis vitae

Родился в г. Москве, в срок. Вскармливался грудью. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Имеет высшее юридическое образование. Живёт в благоустроенной изолированной квартире со всеми коммунальными удобствами, вместе с женой и двумя детьми. Питание в течение жизни полноценное, регулярное. Отдых ежегодный. Работа требует психоэмоционального напряжения. Вредные привычки: курит с 20 лет, алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотических средств отрицает.

Перенесённые заболевания

Заболеваний, перенесённых в детском возрасте, не помнит. Ранений, контузий не было. В контакте с инфекционными больными не был. Гемотрансфузий не было. Оперативных вмешательств не переносил.

Аллергологический анамнез

Непереносимости пищевых продуктов, парфюмерных изделий, запахов растений, лекарственных средств больной не отмечает.

Семейный анамнез и наследственность

Наличие у родственников наследственных заболеваний отрицает.

Общий осмотр

Общее состояниена момент обследования удовлетворительное.

Положение в постели:активное.

Выражение лица:доброжелательное, не отражает каких-либо болезненных процессов.

Рост, масса тела, телосложение, конституция:телосложение нормостеническое. Рост 188 см, вес 92 кг, ИМТ=26.

Кожа и слизистые оболочки:имеются изменения кожных покровов (см. локальный статус). Непоражённые участки кожи умеренной влажности, эластичность хорошая. Окраска видимых слизистых бледно-розовая. Волосы и ногти не поражены. Оволосение по мужскому типу.

Подкожная клетчатка:развита нормально. Отёков нет.

Лимфатические узлы:нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные и паховые не пальпируются.

Костно-мышечная система:развитие мышц удовлетворительное, тонус в норме. Деформаций и болезненности суставов не отмечается.

Состояние по органам и функциональным системам

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, патологического отделяемого нет. Грудная клетка конической формы, симметричная. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание смешанного типа, с частотой 19 дыхательных экскурсий в минуту. Дополнительная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка безболезненна, эластичность не нарушена. При сравнительной перкуссии лёгких выявляется ясный лёгочный звук. Данные топографической перкуссии: границы лёгких соответствуют возрастной норме. При аускультации выслушивается жёсткое дыхание.

Система кровообращения

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок пальпируется на уровне 5 межреберья на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости соответствуют возрастной норме.

При аускультации сердцатоны сердца нормальной звучности, частота сердечных сокращений 70 уд/мин. Шумов в сердце нет.

Исследование сосудов:осмотр сосудов шеи – без изменений, вены не набухшие. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, ритмичный, с частотой 70 уд/мин.

Система пищеварения

Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, язык слегка обложен налётом белого цвета. Живот не увеличен. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Печень пальпируется по правому краю реберной дуги, край печени ровный, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

Органы мочевыделения

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

На момент обследования жалоб со стороны эндокринной системы не предъявляет.

Нервно-психический статус

Больной правильно ориентирован во времени и пространстве. Память, сон не нарушены. Настроение ровное. Жалоб не головные боли и головокружения не предъявляет. При исследовании черепно-мозговых нервов, глубокой и поверхностной чувствительности нарушений не выявлено.

Status localis

Поражение кожи хронического воспалительного характера. Сыпь обильная, локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, пояснице, нижней части живота; менее поражены волосистая часть головы, области за ушами, область груди. Сыпь симметрична, мономорфна, представлена плоскими, плотноватой консистенции розово-красными папулами и бляшками (первичные элементы), покрытыми различного размера серебристо-белыми легко отпадающими чешуйками (вторичные элементы). Размеры – от 5 мм до ладони взрослого человека. Папулы и бляшки имеют округлые и неправильные очертания, резко отграничены от окружающей здоровой кожи, склонны к слиянию. При поскабливании папул и бляшек отмечаются следующие диагностические феномены: 1. феномен стеаринового пятна; 2. феномен псориатической плёнки; 3. феномен кровяной росы. Слизистые оболочки, волосы и ногтевые пластинки не поражены. Субъективно отмечается слабовыраженный зуд.

Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови (24.10.06 г.)

WBC 8,99*109/L

NE 43,54 LP %

LY 44,21 HP %

MO 7,55 P%

EO 4,34 P%

BA 0,36 P%

RBC 5,310*1012/L

HGB 161,6 HP g/L

HCT 46,03 P %

MCV 86,6 P fL

MCH 30,43 P pg

MCHC 35,10 P g/dL

PLT 245,3*109/L

СОЭ 13 мм/Н

Б/Х анализ крови (24.10.06 г.)

АСТ 25 ед/л (-*-)

АЛТ 23 ед/л (*—)

Г-ГТ 25 ед/л (*—)

О.белок 8,0 г/дл (—*)

Альбумин 4,8 г/дл (—*)

Глюкоза 94 мг/дл (-*-)

О.билирубин 1,2 мг/дл (—)*

Анализ мочи (24.10.06 г.)

Количество 100

Цвет солом-жёл

Реакция ph 5,0

Уд. вес 1018

Прозрачность неполная

Белок

Сахар нет

Ацетон

Желчные пигменты отр

Уробилин N

Эпител. кл. полиморф. немного

Слизь умерен. кол-во

Лейкоциты 0-1 в п/з

Бактерии немного

КСР на сифилис (24.10.06 г.)

РПР отр

ИФА отр

НВsAg отр

Клинический диагноз:вульгарный псориаз (прогрессирующая стадия)

Обоснование диагноза:

—жалобы больного на возникновение высыпаний розово-красного цвета по всему телу, покрытые множеством чешуек серебристо-белого цвета и сопровождающиеся незначительным зудом.

-появление высыпаний после воздействия на кожу-массаж, физиотерапия (положительная изоморфная реакция)

-обнаружение характерной псориатической триады (феномен стеаринового стекла, псориатической плёнки, кровяной росы)

Дифференциальный диагноз:

Лечение:

Прогноз заболевания:

Благоприятный при условии соблюдения режима, предотвращающего рецидивы: уход за кожей, профилактика инфекционных и вирусных заболеваний и лечение уже имеющихся, снижение эмоциональной нагрузки. Рекомендуется диспансерное наблюдение и поддерживающая терапия в весеннее-летний период.

Озонотерапияв лечении псориаза применяется как наружно, так и парентерально (внутренне). Озон убивает до 99,9% всех известных бактерий. Его наружное применение позволяет производить дезинфекцию поражённых псориазом участков кожи без повреждения тканей. Применяются как кислородно-озоновые газовые смеси, так и озонированные масла и вода.

Озон является естественным иммуно-регулятором. Под действием озона прекращается выработка антител, действующих против здоровых тканей. Озон снимает воспаления за счёт сокращения в крови простогландидов и лейкотриенов, участвующих в воспалительных процессах.

Озон улучшает микроцеркуляцию крови в организме, и, в частности в коже человека. Кроме того, озон способствует дезинтоксикации клеток кожи – выводу шлаков и токсинов. Насыщает клетки кожи кислородом. Восстанавливает метаболические процессы в поражённых псориазом тканях.

Эффект примененияобоих указанных методов в лечении псориаза может проявиться уже через 4-5 сеансов. Полный курс лечения псориаза составляет от 3 недель – до 1,5 месяцев.

Дайвобет — новый препарат для местного лечения псориаза. Это первый лекарственный препарат для местного лечения псориаза, который содержит кальципотриол и кортикостероид — бетаметазон. Кальципотриол оказывает антипролиферативное и стимулирующее клеточную дифференциацию действие. Бетаметазон оказывает противовоспалительное и иммуносупрессорное действие.При совместном применении Дайвобета и Дайвонекса, Дайвобет рекомендуется применять для быстрого очищения кожи в начальный период лечения и в острой фазе псориаза, а Дайвонекс — для длительного лечения псориаза и поддерживающей терапии.

Скачать историю болезни [12,1 Кб]   Информация о работе