История болезни диссеминированный экссудативный псориаз

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующий кафедрой: Катханов А.М.
Преподаватель: асс. Гамзаев Ф.Ш.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Овчаров Виктор Гаврилович,59лет.

Диагноз: Распространённый псориаз, внесезонный тип, обычная форма,
прогрессирующая стадия.

Куратор: Студентка группы 4 курса педиатрического факультета

Время курации:29.10.-10.11.1999.
Дата сдачи истории болезни: 10.11.1999 г.

Краснодар-1999

— 2 —

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О.: Овчаров Виктор Гаврилович
Возраст: 59 лет.
Пол: мужской.
Национальность: русский.
Семейное положение: не женат.
Образование: высшее.
Профессия и место работы: эл. Механик инвалид.
Домашний адрес: Ленинградский дом интернат.
Дата поступления: 29.10.1999

II. ЖАЛОБЫ.

Жалобы на высыпания в области туловища, конечностей, сопровождающиеся сильным изнуряющим зудом. Имеется поражение ногтей.

III. ANAMNESIS MORBI.

Пациент считает себя больным с 1986г, когда после фурункулеза головы, вследствие переохлаждения, появились бляшки на ногах, год от года их количество увеличивалось. В 1987г. появились высыпания на ягодицах, затем в области разгибательных поверхностей коленных суставов. Высыпания были представлены папулами красного цвета, возвышающимися
над уровнем кожи. В 1986г пациент обратился в поликлинику к дерматологу,
где ему был поставлен диагноз «псориаз».
Ежегодно, не зависимо от сезона бывают обострения. Единственной
причиной рецидивов пациент считает стрессы. Обострение начинается с папулезных высыпаний на разгибательных поверхностях конечностей, затем процесс переходит на туловище, где вследствие разрастания и
слияния папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются
белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются сильным изнуряющим зудом, иногда — чувством стягивания кожи.
Пациент неоднократно лечился в краснодарском КВД, последний раз —
16/Х — 26/ХII 1995 г. Получал гемодез, метотрексат, эссенциале,
алоэ, АТФ; местно — 3% серно-салициловую мазь. Лечение перенес
без осложнений, выписан с улучшением. Парился в настое травы колачик.
После лечения период ремиссии длился 4 года. Последнее обострение возникло в начале мая 1999 г. Пациент ничем не лечился,
к дерматологу не обращался. В стационар ОКВД поступил 29.10.1999г.

— 3 —

IV. ANAMNESIS VITAE.

Пациент родился в семье служащих, 1-м ребенком. Рос и разви-
вался соответственно возрасту. Экссудативный диатез, кожные за- болевания в детстве, вирусный гепатит, туберкулез отрицает. По-
ловую жизнь начал в 18 лет. В настоящее время не женат.
Проживает в ленинградском доме-интернате. Материально-бытовые условия тяжелые, питание неполноценное. Постоянные стрессы. Не курит. Спиртное не употребляет. Образование высшее .Работал эл.механиком.
Профессиональных вредностей не отмечает.В 7 лет перенёс малярию, в 1996г. была произведена операция по поводу остеохондроза тазобедренного сустава.
Аллергии нет. У родственников аллергии нет.
Наследственный анамнез не отягощён.

V. STATUS PRAESENS.

1. Общее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение ак-
тивное. Рост — 164 см. Масса — 65 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет.
Температура тела 36,6.

2. Общие свойства кожи.
Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чис-
тые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровена-
полнение достаточное. Кожа теплая.
Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равно-
мерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 1
см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пас-
тозности и отеков нет.
Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные
невусы. Патологических элементов нет.
Волосы седые, мягкие, эластичные. Оволосение по мужскому типу.
Ногти желтоватой окраски, ногтевая пластинка истончена ,отмечается гиперемия кожи вокруг ногтево-
го ложа. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влаж-
ные.
Дермографизм розовый, скрытый период — 10 с., явный — около 1
мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышеч-
но-волосковый рефлекс не вызывается. Тактильная, болевая, тем-
пературная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

— 4 —

3. Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подборо-
дочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, тора-
кальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфати-
ческих узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы
при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры —
до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.

4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные груп-
пы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет.
Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и
параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при
пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосло-
жение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубча-
тых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не
изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации
суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах
сохранен.

5. Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через
нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.
Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., ды-
хание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрич-
ная.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голо-
совое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится
одинаково.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких
выслушивается ясный легочный звук.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикуляр-
ное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыха-
тельных шумов не обнаружено.

6. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмич-
ный. Частота пульса 60 ударов/мин. Артериальное давление 130/95
мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не
наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см,
не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная
пульсация не наблюдается.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше
выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмич-
ные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, рас-
щеплений и раздвоений тонов нет.

7. Система пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохожде-
ния пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты,
рвоты нет. Стул не изменен.

— 5 —

Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая.
Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Ас-
цита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаничес-
кий звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. При
поверхностной ориентировочной пальпации — живот мягкий, спокой-
ный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицатель-
ные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диас-
таза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. По-
верхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2
см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; неурчащая.
— слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,
безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консис-
тенция эластичная; неурчащая.
— поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндра ди-
аметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,
гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
— восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в виде
цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверх-
ность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
— большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см
выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; кон-
систенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени
пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый,
безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицатель-
ные.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер — 8
см, поперечный — 4 см.

8. Мочеполовые органы.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,
промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено.
Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена.
Отеков нет.
Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не паль-
пируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь безболезненный.

9. Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотокси-
коза не наблюдаются.
Аномалий в телосложении АЎ¦Ґ

Источник

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ

Поиск учебного материала на сайте

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.


Наименование:	история болезни Псориаз диссеминированный, папулезно-бляшечный, с поражением волосистой части головы и ногтевых пластинок, фаза прогрессирования, средней степени тяжести. Этиология и патогенез заболевания. Лабораторное исследование, лечебные мероприятия, режим питания.
Информация:	Тип работы: история болезни. Предмет: Медицина. Добавлен: 07.06.2009. Год: 2009. Уникальность по antiplagiat.ru:
Описание (план):
	Саратовский Государственный Медицинский Университет Кафедра кожных и венерических заболеваний Заведующий кафедрой: д.м.н., проф. Слесаренко Н.А. Руководитель группы: ассистент Игонина И.А. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. _______________________ Основной диагноз: Псориаз диссеминированный, папулезно-бляшечный, с поражением волосистой части головы и ногтевых пластинок, фаза прогрессирования, средней степени тяжести. Куратор: Посохова Нина Викторовна студентка педиатрического факультета IV курса 1 группы. Сроки курации: 13.02.2009 года IПаспортная часть Ф.И.О.: _________________________ Возраст: 50 лет Место жительства: _______________________ Профессия: водитель Дата курации: 13.02.09г. Диагноз основной: Псориаз диссеминированный, папулезно-бляшечный, с поражением волосистой части головы и ногтевых пластинок, фаза прогрессирования, средней степени тяжести. Сопутствующие заболевания и их осложнения: нет. IIЖалобы На высыпания в области лица, волосистой части головы, а также на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, умеренный зуд. Ш Анамнез заболевания Считает себя больным с 1995 года, когда летом впервые отметил высыпания на коже лица и волосистой части головы, сопровождающиеся зудом. Начало заболевания пациент ни с чем не связывает. Обращался в поликлинику к дерматологу, где ему был поставлен диагноз «псориаз», лечился амбулаторно мазью «Белосалик» и 1-2% салициловой мазью с эффектом. В сентябре 2000 года появились высыпания на лице, волосистой части головы, груди и спине, для лечения которых использовал те же самые мази, которые на этот раз не дали положительного эффекта, в связи с чем больной обратился в клинику кожных и венерических заболеваний. Были назначены инъекции, витамины, УФВ, ПУВА-терапия и мазь «Планолип» с положительным эффектом. Ежегодно в летне-зимний период бывают обострения, которые начинаются с папулезных высыпаний на волосистой части головы, затем процесс переходит на разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов и на туловище, где вследствие разрастания и слияния папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются небольшим зудом, иногда — чувством стягивания кожи. Последнее обострение началось в январе 2009 года, когда появились высыпания в области лица, волосистой части головы, а также на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся умеренным зудом по поводу чего 26.02.09 был госпитализирован в клинику кожных и венерических болезней. IVАнамнез жизни Наследственность: туберкулез, венерические, психические, системные, злокачественные заболевания родственников отрицает; Перенесенные заболевания: ОРВИ два раза в год; в детстве часто болел простудными заболеваниями, перенес детские инфекции (какие — не помнит), операций и травм не было; Сопутствующие заболевания: нет; Непереносимость лекарств: нет; Семейный анамнез: женат, имеет одного ребенка. Вредные привычки: курит с 11 лет сигареты «Петр I легкие» по одной пачке в день, не злоупотребляет спиртными напитками; Условия труда и быта: проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Работает водителем, работа связана с холодом, частыми стрессовыми ситуациями. Длительность больничного листа за последние 12 месяцев: больничный не брал. V Настоящее состояние Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожа вне очагов поражения розовая, эластичная, тургор мягких тканей сохранен, умеренной влажности, кожный рисунок не усилен, чувствительность не нарушена. Тип оволосения мужской, волосы редкие, светлые, мягкие. Ногти желтоватой окраски, утолщенные, поперечно исчерченные, с точечными вдавлениями. Видимых опухолей нет, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные, миндалины не увеличены. Органы дыхания: дыхание свободное, через нос, ощущения сухости в носу нет. Грудная клетка конической формы, без деформаций. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений 20 в минуту, тип дыхания преимущественно брюшной. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При аускультации над всеми полями легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и крепитации нет; Органы кровообращения: при аускультации — тоны ясные, ритмичные, АД — 120/80 мм. рт. ст., пульс синхронный, ритмичный, умеренного напряжения, полный, с частотой 68 ударов в минуту; Органы пищеварения: язык влажный, обложен белым налетом. Акты жевания, глотания, прохождения пищи по пищеварительному тракту не нарушены. Стул не изменен; Мочеполовая система: болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. VIОписание очага поражения Характер поражения диссеминированный. Сыпь обильная, локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, лице, волосистой части головы. Сыпь симметрична, мономорфна, представлена первичным морфологическим элементом — папулой, также имеются бляшки, покрытые чешуйками. Преобладают лентикулярные папулы в диаметре до 6мм, размер бляшек до 7см. Папулы и бляшки имеют плоскую форму, округлые и неправильные очертания, по краям ободок гиперемии, возвышаются над уровнем кожи, резко отграничены от окружающей здоровой кожи. Цвет папул и бляшек на лице розоватый, на конечностях — ярко-красный. Поверхность шероховатая, покрыта обильными наслоениями серебристо-белых, рыхлых, легко отпадающих чешуек. Кожный рисунок усилен. Высыпания имеют плотноватую консистенцию, располагаются довольно равномерно, склонны к слиянию. При поскабливании папул и бляшек выявляются феномены стеаринового пятна, терминальной пленки и кровяной росы. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в патологических очагах сохранена. Слизистые оболочки и волосы не поражены. Ногтевые пластинки рук и ног утолщенные, желтоватого цвета, с поперечной исчерченностью, имеют многочисленные точечные углубления, напоминающие поверхность наперстка. Субъективно: умеренный зуд, не зависящий от времени суток. VII Предварительный диагноз Диагноз: псориаз диссеминированный, папулезно-бляшечный, с поражением волосистой части головы и ногтевых пластинок, фаза прогрессирования, средней степени тяжести поставлен на основании: 1) жалоб больного на высыпания в области лица, волосистой части головы, а также на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, умеренный зуд; 2) данных анамнеза заболевания: считает себя больным с 1995 года, когда летом впервые отметил высыпания на коже лица и волосистой части головы, сопровождающиеся зудом. Начало заболевания пациент ни с чем не связывает. Ежегодно в летне-зимний период бывают обострения, которые начинаются с папулезных высыпаний на волосистой части головы, затем процесс переходит на разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов и на туловище, где вследствие разрастания и слияния папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются небольшим зудом, иногда — чувством стягивания кожи. Последнее обострение началось в январе 2009 года, когда появились высыпания в области лица, волосистой части головы, а также на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся умеренным зудом по поводу чего 26.02.09 был госпитализирован в клинику кожных и венерических болезней; 3) данных локального статуса: локализация сыпи преимущественно на разгибательных поверхностях конечностях, лице, волосистой части головы, симметричность сыпи, мономорфность сыпи, элементами сыпи являются плоские папулы, склонные к слиянию в крупные бляшки розово-красного цвета, поверхность которых покрыта обильными наслоениями рыхлых, серебристо-белых, легко отпадающих чешуек; на основе наличия диагностические феноменов (псориатической триады): — феномен стеаринового пятна; — феномен терминальной пленки; — феномен точечного кровотечения; — ногтевые пластинки рук и ног напоминают поверхность наперстка; — умеренный зуд, не зависящий от времени суток. VIIIЛабораторные методы обследования
* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

Источник