Доступ при остром неосложненном аппендиците
Для удаления червеобразного отростка было предложено много различных доступов, большинство из которых не получили широкого распространения (продольный доступ Шеде, поперечный доступ Винкельмана, косой разрез Ридигера, параректальный разрез Ленандера, «бикини» и др.). Чаще всего применяются косой переменный разрез по Мак Бурнею (1894), нередко называемый доступом Волковича-Дьяконова (1898) (рисунок 9).
Рисунок 9. Возможные хирургические доступы, используемые при выполнении «открытой» аппендэктомии по поводу неосложненных форм острого аппендицита:
1 — Мак-Бурнея; 2 — Ленандера; 3 — нижняя срединнная лапаротомия; 4 — «бикини»; 5 — поперечный
Разрез проводят перпендикулярно линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком, на границе наружной и средней трети этой линии,треть которого располагается кверху, а две трети — книзу от этой линии.
У тучных субъектов место разреза может быть определено прикладыванием двух поперечных пальцев к передне-верхней ости подвздошной кости. Длина разреза колеблется от 4 до 10—15см и зависит от толщины брюшной стенки. У худощавого юного пациента всегда заманчиво вскрыть брюшную полость доступом, едва оставляющим рубец, но следует помнить, что опытный хирург узнается не по малому разрезу. Не следует делать небольшие разрезы, если предвидятся затруднения, диагноз оставляет сомнения, а также при выраженных перитонеальных явлениях, так как при этом весьма затруднительно провести адекватную ревизию и санацию брюшной полости. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и скальпелем делают в нем небольшое отверстие по ходу волокон (рисунок 10).
Рисунок 10. Вскрытия лонаароза наружной косой мышцы живота
Введенными в него ножницами апоневроз расслаивают вдоль волокон сначала вниз, а затем вверх. При этом разъединяют и мышечные волокна наружной косой мышцы до угла кожной раны (рисунок 11).
Рисунок 11. Рассачание наружной косой мышцы живота вдоль волокон и остановка кровотечения
Кровотечение из мышечных артериальных веточек которое должно быть тщательно остановлено электрокоагуляцией. Невнимание, даже к, казалось бы, незначительному кровотечению ведет к образованию внутритканевой гематомы, что существенно повышает риск развития раневой инфекции. В 1-2 см кнаружи от места расщепления апоневроза подвздошно-паховый нерв перфорирует внутреннюю косую мышцу живота. Его травма может вести к ослаблению мышечно-апоневротических стенок пахового канала и, со временем, создаются предпосылки к возникновению послеоперационной грыжи. После разведения краев апоневроза наружной косой мышцы живота, становится хорошо видна внутренняя косая мышца (рисунок 12), волокна которой идут в поперечном направлении и медиально переходят в апоневротическую часть, образующую влагалище прямой мышцы живота. Рассекают ее перимизий. после чего мышцу тупо расслаивают двумя сомкнутыми пинцетами вместе с поперечной мышцей, волокна которой идут в том же направлении. Кровотечения при правильном выполнении этого приема, не бывает (рисунок 13).
Рисунок 12. Края апоневроза наружной косой мышцы живота разведены крючками, надсекается перимизий внутренней косой мышцы
Рисунок 13. Расслаивание волокон внутренней косой и поперечной мышц живота тупым путем двумя сомкнутыми пинцетами
Мышцы растягивают крючками Фарабефа, захватывают и надсекают поперечную фасцию. Обнажают в предбрюшинной клетчатке париетальную брюшину. Последнюю осторожно захватывают в складку анатомическими пинцетами или мягким кровоостанавливающим зажимом Бильрота, после чего тщательно изолируют от раневого канала двумя марлевыми салфетками. Брюшину приподнимают и, перегибая складку через приоткрытую браншу Куперовских ножниц или другой инструмент, убеждаются в том, что захвачена только она (рисунок 14).
Рисунок 14. Раневой канал тщательно огорожен марлевыми салфетками. Париетальная брюшина захвачена в складку, после чего, может быть вскрыта
В случае если вместе с брюшиной оказываются захваченными внутренние органы (стенка кишки или сальник), инструмент не просвечивает через складку брюшины. Тогда ранее наложенные инструменты снимают и кладут поверхностнее Брюшину осторожно надсекают, края ее захватывают вместе с ранее введенными марлевыми салфетками четырьмя зажимами Микулича. Края раны разводят в продольном направлении крючками Фарабефа или малыми брюшными зеркалами и приступают к ревизии брюшной полости.
Не редко во время операции возникают трудности при обнаружении червеобразного отростка или выполнения аппендэктомии. В таких случаях требуется расширить доступ. Не допустимо рассечение внутренней косой мышцы в поперечном направлении, так как это ведет к образованию в последующем вентральной грыжи. Расширение операционной раны производится следующим образом. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается медиально и вниз до переднего листка влагалища прямой мышцы живота в месте слияния с внутренней косой мышцей (рисунок 15).
Рисунок 15. Расширение косого переменного доступа за счет рассечение передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота
Ножницами в косо-продольном направлении рассекают передний и задний листок влагалища прямой мышцы, оттягивая саму мышцу медиально. При этом приходится продлевать разрез вниз и недиальио и лигировать нижние эпигастральные сосуды. В случаях, если интраабдоминальная патология трудно достижима или не устранима из косого доступа, то рана в подвздошной области тампонируется, после чего следует не колеблясь перейти на широкий срединный лапаротомный, или иной доступ, обеспечивающий свободу действий. При завершении операции производится ушивание обеих ран Вред от атипичных разрезов, при которых пересекаются в поперечном направлении апоневрозы, мышечные массивы, нервы, гораздо больше, чем oт двух анатомично выполненных лапаротомий.
Некоторые хирурги прибегают к параректальному разрезу Ленандера. Он производится продольно, на 1 см кнутри от наружного края правой прямой мышцы живота (рисунок 16).
Рисунок 16. Параректальный разрез Ленандера:
1 — передняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 2 — нижние надчревные сосуды; 3 — прямая мышца живота оттянута медиально; 4 задняя стенка влагалища прямой мышцы живота
Середина разреза приходится на линию, соединяющую передне-верхние ости подвздошных костей. Влагалище прямой мышцы вскрывается продольно, мышца мобилизуется и оттесняется медиально, после чего вскрывается задняя стенка влагалища вместе с брюшиной, стараясь минимально травмировать нервные веточки. Гемостаз осуществляется электрокоагуляцией, нижние надчревные сосуды перевязываются. Ушивание разреза производится послойно, причем в качестве шовного материала следует использовать синтетические рассасывающиеся нити. Следует еще раз Отметить, что этот доступ имеет ограниченное применение, поскольку его расширение неминуемо ведет к пересечению нервных стволов, иннервирующих прямую мышцу, с последующим ее параличом.
Следует подчеркнуть, что все трудности операции, связанные с анатомическими вариантами расположения отростка и его индивидуальными особенностями (короткая брыжеечка, чрезмерная длина и т.д.), которые трудно, а иногда и невозможно предвидеть, будут значительно меньше при широком разрезе брюшной стенки. Именно малый доступ является наиболее частой истинной причиной затруднений при мобилизации и удалении отростка.
Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Для удаления червеобразного отростка было предложено много различных доступов, большинство из которых не получили широкого распространения (продольный доступ Шеде, поперечный доступ Винкельмана, косой разрез Ридигера, параректальный разрез Ленандера и др.). Чаще всего применяются косой переменный разрез по Мак Бурнею (1894), нередко называемый доступом Волковича-Дьяконова (1898).
Имеется существенное различие в операционном лечении больных с неосложненным и осложненным аппендицитом.
При неосложненном аппендиците операция обычно проводится под местным обезболиванием. Операционный доступ — косой разрез Волковича-Дьяконова в правой подвздошной области. Червеобразный отросток обнаруживается в области илеоцекального угла. Производятся его мобилизация и удаление.
Операция по поводу осложненного аппендицита сопряжена со значительными трудностями. Она выполняется под наркозом. Необходим достаточный операционный доступ, особенно у полных людей. При осложнении аппендицита перитонитом операцию следует производить из срединного доступа. Это дает возможность выполнить ревизию, осуществить нужную операцию, сделать надлежащий туалет брюшной полости и рационально ее дренировать.
При обнаружении аппендикулярного инфильтрата во время операции можно принять одно из двух решений. При рыхлом инфильтрате следует произвести удаление червеобразного отростка после отграничения его от брюшной полости тампонами, не разрушив отграничительные спайки и не превратив ограниченный перитонит в разлитой. При плотном инфильтрате аппендэкто-мия считается ошибкой — в этих случаях подводят к инфильтрату широкие марлевые тампоны.
При диагностированном аппендикулярном инфильтрате при поступлении (отсутствие симптомов раздражения брюшины) больному операция не проводится — ему назначают комплексное консервативное лечение с использованием антибиотиков. Однако при появившихся признаках прогрессирования процесса, что свидетельствует об абсцедировании инфильтрата, ставится показание к операции. Вскрытие его рекомендуется производить внебрюшин-но, т. е. без разрушения ограничительных спаек. Если же исходом аппендикулярного инфильтрата является разлитой перитонит, операцию следует осуществлять срединным доступом, с удалением источника перитонита, санацией брюшной полости и рациональным дренированием.
При осложненном аппендиците-инфильтратом или перитонитом — операцию следует заканчивать рациональным дренированием брюшной полости.
Смена гнойного отделяемого из раны на скудное серозное при наличии других положительных клинических данных является показанием к ее закрытию вторичным швом.
Показателем того, что процесс заживления идет благоприятно, служит прогрессивное постепенное ‘ улучшение самочувствия и состояния больного: нормализуется температура тела, появляется аппетит, язык становится чистым и влажным. Приходят к норме и все другие показатели: пульс, формула белой крови, исчезает вздутие живота, появляется перистальтика кишечника и т. д. Все эти показатели улучшения состояния наступают на 4-5-й день после операции. Если же этого не происходит, надо искать причину неблагоприятного течения. Чаще всего такой причиной бывают недостаточное дренирование раны и затрудненный отток раневого отделяемого. При малейшем подозрении на это больного следует как можно раньше повторно оперировать и обеспечить рациональное дренирование раны на весь период ее очищения.
Техника ретроградного удаления отростка.
Отличие типичной аппендэктомии (антеградной) от атипичной (ретроградной) заключается в последовательности проведения манипуляций на брыжеечке отростка и непосредственно самом червеобразном отростке. В первом случае сначала перевязывается и отсекается брыжеечка (т.е. аппендикс лишается кровоснабжения), а потом выполняется удаление самого червеобразного отростка и обработка его культи, Во втором случае сначала производится удаление аппендикса и обработка его культи (при сохраненном его кровоснабжении), а уже потом перевязывается и отсекается брыжеечка от червеобразного отростка.
Если обычное выделение червеобразного отростка невозможно из-за спаечного процесса, расположения его позади слепой кишки и других обстоятельств, то производят ретроградную аппендэктомию, т. е. сначала пересекают отросток у основания, погружают его культю и только потом выделяют его полностью, последовательно пересекай брыжейку на зажимах.
Вскрытие брюшной полости и ее ревизия как при обычной аппендэктомии. После обнаружения основания червеобразного отростка хирург остроконечным изогнутым зажимом проделывает отверстие в брыжейке, у основания отростка и зажимом Кохера передавливают червеобразный отросток. Затем в образованное в брыжейке отверстие вторично проводят зажим, которым захватывают две длинные кетгутовые лигатуры, и подводят их под основание отростка. Отросток перевязывают лигатурами на месте передавливания его и несколько далее. Концы лигатуры, наложенной ближе к основанию, сразу срезают. После этого вокруг основания отростка накладывают шелковый кисетный шов. Производят изоляцию операционного поля салфеток. Сестра готовит скальпель для пересечения отростка и йодонат для обработки пересеченных поверхностей.
Натягивая дистальную лигатуру, хирург осторожно пересекает червеобразный отросток, скальпель выбрасывает в таз, обрабатывает пересеченные поверхности йодонатом и с помощью ассистента погружает культю в кисетный шов. Пинцет, употреблявшийся при этом, выбрасывают, поверхность оставшейся дистальной части отростка закрывают малой салфеткой. После наложения Z-образного кетгутового шва на стенку слепой кишки обработка культи закончена.
Операционная сестра готовит надежные длинные кровоостанавливающие зажимы и длинные ножницы; при помощи этих инструментов хирург постепенно пережимает брыжейку, отсекает ее от отростка, освобождая последний. Отросток выбрасывают в таз.
Меняют салфетки, обрабатывают инструменты и перчатки. Остальные этапы (осушение брюшной полости, проверка гемостаза, ушивание передней брюшной стенки) не отличаются от этих же этапов при обычной аппендэктомии.
Источник
По вскрытии брюшной полости, обычно в рану выбухает слепая кишка, отличающаяся синевато-лиловым цветом от розовых петель тонкой кишки. Если к ране прилежат петли тонкой кишки или большой сальник, их отодвигают медиально тупфером. При низком положении слепой кишки ее подтягивают, перебирая восходящую ободочную кишку сверху вниз по ходу свободной мышечной продольной ленты (tenia libera) при помощи мягкого анатомического пинцета или пальцами, после чего становится видно основание червеобразного отростка (рисунок 17).
Рисунок 17. Извлечение в рану cле пой кишки с основанием червеобразного отростка
Червеобразный отросток также выводится в рану (рисунок 18).
Рисунок 18. Червообразный отросток извлечен в рану, брыжеечка его захвачена кровоостанавливающим зажимом
Дистальный край брыжеечки отростка захватывается у его верхушки и аппендикс приподнимается. У самого основания отростка брыжеечка тупо перфорируется зажимом, которым затем пережимают брыжеечку (рисунок 19). Брыжеечку пересекают непосредственно у самого отростка и перевязывают рассасывающейся нитью.
Рисунок 19. Брыжеечка отростка пережата через отверстие у основания отростка
При длинном отростке, инфильтрированной или «жирной» брыжеечке, она отсекается между кровоостанавливающими зажимами по частям. На основание отростка накладывают зажим и перевязывают по образовавшейся борозде (рисунок 20).
Рисунок 20. Перевязка основания червообразного отростка рассасывающейся лигатурой
Следующим этапом является наложение кисетного (циркулярного) серозно-мышечного шва колющей иглой вокруг основания червеобразного отростка отступя от него на 10-15 мм (рисунок 21).
Рисунок 21. Наложение кисетного шва вокруг основания червеобразного отростка колющей атравматческой иглой нерассасывающимся шовным материалом
Затем отросток снова пережимается зажимом над ранее наложенной лигатурой и пересекается скальпелем (рисунок 22).
Рисунок 22. Отсечение чревеобразного отростка
Оставшаяся короткая культя обрабатывается раствором иодоната или другого антисептика и погружается анатомическим пинцетом в кисетный шов, который тотчас затягивается и завязывается (рисунок 23).
Рисунок 23. Погружание культи отростка анатомическим пинцетом в кисетный шов и затягивание шва
Дополнительно поверх кисетного шва накладывают Z-образный шов (рисунок 24).
Рисунок 24. Дополнительная перитонизация культи червеобразного отростка Z-образным швом
Для перитонизации культи червеобразного отростка А.А.Русанов рекомендует применять S-образный кисетный шов. Нерассасывающейся нитью на атравматической игле справа налево прошивается верхняя полуокружность кисетного шва с таким расчетом, чтобы последний стежок располагался на 3-4мм ближе к основанию отростка, чем первый. Затем иглу перебрасывают к месту начала шва верхней полуокружности и прошивают также справа налево нижнюю полуокружность кисета, заканчивая шов несколько кнаружи от последнего стежка верхней полуокружности (рисунок 25).
Рисунок 25. Наложение S-образного шва по А.А.Русанову
Основание отростка у лигатуры захватывают анатомическим пинцетом и отросток пересекают между зажимом и лигатурой. Натягивая левой рукой концы кисета вверх, правой рукой при помощи пинцета погружают культю отростка. Натягивание нитей приводит к плотному соприкосновению прошитых участков кишки, культя хорошо закрывается. Так как первый и последний вкопы иглы были сделаны несколько кнаружи от расположения всего шва, после завязывания нити образуется как бы два этажа шва (рисунок 26).
Рисунок 26. Культя червеобразного отростка перитонизирована
Завершив погружение и перитонизацию культи червеобразного отростка производят смену инструментов. Слепую кишку опускают в брюшную полость, к ложу отростка и культе брыжеечки на 1 минуту подводят марлевую полоску, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения. После контроля гемостаза приступают к ушиванию раны брюшной стенки.
Далеко не во всех случаях аппендэктомию удается выполнить описанным типичным способом. Достаточно часто хирургам приходится прибегать к самым различным техническим приемам, позволяющим успешно выполнить операцию Например, если червеобразный отросток не выводится в рану вслед за слепой кишкой вследствие ожирения или резкой воспалительной инфильтрации брыжеечки, медиального или ретроцекального положения отростка, при условии достаточной длины брыжеечки, его можно извлечь указательным пальцем правой руки (рисунок 27).
Рисунок 27. Извлечение червеобразного отростка пальцем
Не редко воспаленный отросток окружен свежими фибринозными сращениями, фиксирующими его к большому сальнику и тонкой кишке. Такие спайки легко разъединяются препаровочным тупфером. Если сращения очень прочные, плотно приращены к воспаленному инфильтрированному сальнику, то рекомендуется удалить отросток вместе с приросшей частью сальника, произведя его резекцию (рисунок 28).
Рисунок 28. Резекция пряди большого сальника, фиксированного к отростку старыми спайками
Старые плоскостные спайки, деформирующие червеобразный отросток и его брыжеечку. можно разделить острым путем, но обязательно под контролем глаза.
Случается, что слепая кишка не выводится в рану, а червеобразный отросток не удается отыскать. В таких случаях поиск его проводят, перебирая кишку по ходу свободного продольного гладкомышечного тяжа. Тении соединяются у основания аппендикса и продолжаются в его стенке. Бывает, что при этом приходится мобилизовать слепую кишку, подсекая заднюю париетальную брюшину. Обнаружив основание отростка, его приподнимают и через брыжеечку проводят толстую лигатуру-держалку (рисунок 29).
Рисунок 29. Подведение под основание червеобразнонго отростка
Подтягивая за лигатуру удается пересечь спайки под визуальным наблюдением, частично подтянуть отросток и провести еще одну лигатуру ближе к верхушке (рисунок 30).
Рисунок 30. Подтягивание червеобразного отростка на лигатурах-держалках и пересечение спаек, фиксирующих отросток
Таким образом последовательно скелетизируют червеобразный отросток вплоть до верхушки.
Если червеобразный отросток располагается ретроцекально, то может потребоваться мобилизация слепой кишки. Для этого ее отводят в медиальном направлении, а наружный край раны оттягивают крючком. Переходную складку брюшины приподнимают пинцетом и надсекают ножницами в направлении снизу вверх, пока кишка не станет подвижной (рисунок 31).
Рисунок 31. Рассечение брюшины по переходной складке снаружи от слепой кишки
Заднюю стенку кишки тупо отделяют (пальцем) от забрюшинной клетчатки снизу вверх и кнутри, купол слепой кишки выводится в рану. При этом становится доступным червеобразный отросток. Мобилизация его должна проводится осторожно, так как брыжеечка его в этих случаях всегда короткая, за счет воспалительной инфильтрации легко рвется, что может привести к кровотечению из аппендикулярной артерии (рисунок 32).
Рисунок 32. Выделение червеобразного отростка, расположенного ретроцекально
В таких случаях необходимо производить ретроградную аппендэктомию. Под основание червеобразного отростка проводится толстая лигатура, как было описано выше (рисунок 29). Отросток пережимается, перевязывается у основания кетгутом (рисунок 33). Дистальнее он захватывается зажимом и пересекается.
Рисунок 33. Ретроградная аппендэктомия. Основание отростка перевязано. Дистальнее на отросток наложен кровоостанавливающий зажим
Культю отростка, обработав раствором антисептика, погружают кисетным и Z-образным швами. После этого, подтягивая отросток зажимом и отодвигая слепую кишку вверх, в несколько приемов перевязывают, пересекают брыжеечку и удаляют отросток (рисунок 34).
Рисунок 34. Ретроградная аппендэктомия. Отросток пересечен между лигатурой и зажимом. На брыжеечку наложен диссектор. Культя погружается в кисетный шов
При мобилизации отростка необходимо следить, чтобы он не был случайно пересечен, так как это может привести к оставлению его верхушки. Нужно иметь в виду, что ретроградная аппендэктомия является вынужденной операцией, поскольку при ней повышается вероятность инфицирования брюшной полости. Показанием к ретроградной аппендэктомии является ситуация, при которой червеобразный отросток не выводится в рану за счет короткой брыжеечки, а выполнение аппендэктомии в глубине раны сопряжено с большими техническими трудностями (большая глубина раны, резкая инфильтрация тканей).
Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Опубликовал Константин Моканов
Источник