Дифференциальная диагностика острый пиелонефрит и острый аппендицит

В диагностике острого первичного пиелонефрита основным критерием являются клиническая симптоматика и результаты лабораторных исследований.

В ранней стадии острого первичного пиелонефрита, когда еще отсутствует лейкоцитурия, клиническая картина заболевания нередко ошибочно расценивается как проявление холецистита, аппендицита, гриппа, брюшного тифа и других инфекционных заболеваний. В связи с этим распознавание первичного острого пиелонефрита представляет весьма важную и ответственную задачу. В анамнезе обращают внимание на наличие гнойных очагов в организме (фурункул, гайморит, пульпит, мастит, остеомиелит и др.), а также на перенесенные инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, холецистит, энтероколит и др.).

В тех случаях, когда имеются характерные симптомы первичного острого пиелонефрита (повышение температуры тела, боли в поясничной области и изменения в моче, указывающие на воспалительный процесс), распознавание заболевания не вызывает трудностей. Наибольшее значение в диагностике острого пиелонефрита имеют лабораторные методы исследования, в первую очередь выявление бактериурии и лейкоцитурии с определением их степени, активных лейкоцитов мочи и клеток Штернгеймера — Мальбина. Активные лейкоциты — это лейкоциты, попавшие в мочу из очага воспаления в мочевых путях, активно фагоцитирующие бактерии. При микроскопии осадка мочи отмечается броуновское движение протоплазмы. При добавлении к осадку мочи капли метиленового синего наряду с броуновским движением протоплазмы отмечается бледно-голубое окрашивание лейкоцитов в связи с поступлением красителя внутрь для выравнивания осмотической концентрации внутри и вне клетки (клетки Штернгеймера — Мальбина).

Как активные лейкоциты, так и клетки Штернгеймера Мальбина свидетельствуют о наличии активного воспаления в мочевых путях.

Бактериологическое исследование мочи имеет целью не только выяснение характера микрофлоры, но и количественное ее определение, т. е. подсчет количества микроорганизмов в 1 мл мочи. В настоящее время установлено, что в моче у здоровых людей нередко можно обнаружить микроорганизмы, в том числе и условно-патогенные (кишечная палочка и протей), так как в дистальном отделе мочеиспускательного канала и у женщин, и у мужчин постоянно вегетирует микрофлора. Однако если у здоровых лиц в свежевыпущенной моче, как правило, обнаруживают не более 2 10 микроорганизмов в 1 мл мочи, то при возникновении инфекционного процесса в почках или мочевых путях происходит существенное увеличение степени бактериурии — 10° и более микроорганизмов в 1 мл мочи.

Укоренившееся мнение о необходимости взятия мочи для бактериологического исследования у женщин путем катетеризации мочевого пузыря неверно, так как при проведении катетера по уретре происходит инфицирование мочевого пузыря. В связи с этим для исследования берут среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании после предварительной тщательной обработки наружных половых органов в области наружного отверстия мочеиспукательного канала ватным шариком, смоченным антисептическим раствором (раствор фурацилина 1:5000, 2 % раствор борной кислоты и др.). Посев мочи должен быть произведен при комнатной температуре или не позднее 4 ч при хранении в холодильнике (-f-4°C).

Определение степени бактериурии в диагностике острого первичного (гематогенного) пиелонефрита играет исключительно важную роль, так как этот симптом появляется в первые дни заболевания, гораздо раньше лейкоцитурии, и в ряде случаев может быть единственным характерным его признаком. Это исследование может быть выполнено с использованием различных упрощенных методик посева мочи на плотную питательную среду (агар), методом химической реакции с ТТХ (трифенилтетразолий-хлорид), когда по интенсивности окраски можно судить о степени бактериурии, и с помощью микроскопии осадка мочи, предпочтительнее с фазовоконтрастными устройствами ФК и МФА-2.

В последние годы появилась возможность определять степень бактериурии в течение 2 — 6 ч по изменению оптической плотности мочи или с помощью специальных пластин (урикульт). Одновременно производится определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и химиопрепаратам различными методиками. Важно сочетать бактериологические и бактериоскопические методы выявления бактериурии. У некоторых больных с острым первичным пиелонефритом после применения антибактериальных препаратов спустя 12 — 24 ч посев мочи уже не дает роста микроорганизмов, хотя микроскопия осадка мочи позволяет еще обнаружить 105 и более бактерий в 1 мл.

Существенным признаком острого пиелонефрита является лейкоцитурия, которая бывает значительной (более 30 — 40 лейкоцитов в поле зрения), активные лейкоциты выявляют у всех больных, клетки Штернгеймера — Мальбина — более чем у половины из них. Протеинурия наблюдается у большинства больных, но количество белка в моче не превышает 1 г/л. Реже отмечается небольшая цилиндрурия, которая указывает на вовлечение в воспалительный процесс клубочкового аппарата. Изменения со стороны крови выражаются в виде лейкоцитоза со сдвигом влево формулы белой рфови и увеличения СОЭ.

Возрастание степени воспалительной интоксикации сопровождается увеличением токсичности крови: прогрессивное увеличение уровня средних молекул, (микроглобулина, уменьшение времени жизни простейших — парамеций в крови — менее 20 — 24 мин. Учитывая принципиальную разницу в лечебной тактике при первичном и вторичном остром пиелонефрите для их дифференциальной диагностики в первую очередь необходимо определить характер оттока мочи из почек. Если он не нарушен, то имеет место первичный пиелонефрит, если нарушен — вторичный. Для этих целей применяют ультразвуковое исследование почек (как менее инвазивный и малотравматичный метод), экскреторную урогра-фию, радиоизотопную урографию и хромоцистоскопию.

Нормальное выделение индигокармина при хромоцистоскопии позволяет высказаться в пользу первичного воспалительного процесса в почке. Однако с большей уверенностью установить этот диагноз можно с помощью экскреторной урографии, которая выявляет нормальную или незначительно сниженную функцию пораженной почки и отсутствие препятствий оттоку мочи. Исследование необходимо начинать с обзорной рентгенографии мочевого тракта. #Дифференциальная диагностика острого пиелонефрита

Острый пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать с общими инфекционными заболеваниями (сепсис, грипп и др.), а также с острым аппендицитом и острым холециститом. Трудности в дифференциальной диагностике возникают обычно в первые дни заболевания, когда отсутствуют его характерные клинические симптомы.

Наиболее существенным признаком острого пиелонефрита в первые дни заболевания является бактериурия, еще не сопровождающаяся лейкоцитурией. В более поздние сроки трудности дифференциальной диагностики с общими инфекционными заболеваниями возникают при ограниченном воспалительном процессе в почке, когда он под воздействием назначенного антибактериального лечения постепенно идет на убыль и клинические симптомы заболевания становятся еще более неясными. В этих случаях умеренная лейкоцитурия и наличие активных лейкоцитов в моче свидетельствуют в пользу пиелонефрита.

Необходимость в дифференцировании острого пиелонефрита и острого аппендицита возникает при тазовом расположении червеобразного отростка, так как в этих случаях отмечается учащение мочеиспускания — поллакиурия. Однако постепенно нарастающие боли в пахово-подвздошной области и симптомы раздражения брюшины свидетельствуют о наличии острого аппендицита. Кроме того, при пальпации через прямую кишку определяется резкая болезненность. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют, но при этом характер болей и локализация их специфичны для аппендицита. При остром аппендиците в отличие от острого пиелонефрита боли обычно возникают в эпигастральной области, сопровождаются тошнотой и рвотой, а затем локализуются в правой подвздошной области. Температура тела при остром аппендиците повышается постепенно и стойко держится на высоких цифрах, а при остром пиелонефрите внезапно повышается до 38,5 — 39 °С, сопровождаясь ознобом и проливным потом и резко снижаясь по утрам до субнормальных цифр.

Дифференциальный диагноз

При дифференциальной диагностике острого пиелонефрита и острого холецистита следует учитывать, что для последнего характерны боли в правом подреберье с иррадиацией в лопатку и плечо, симптомы раздражения брюшины, горечь во рту.

Важное значение в дифференциальной диагностике острого пиелонефрита с перечисленными заболеваниями имеют результаты исследования мочи. Лейкоцитурия, значительная бактериурия и большое количество активных лейкоцитов в моче — патогномоничные признаки острого пиелонефрита.

Лoпaткин H.А.

«Диагноз, диагностика острого пиелонефрита, признаки» — Заболевания почек

Дополнительная информация:

Первичный острый пиелонефрит
Определение чувствительности к антибиотикам
Вся информация по этому вопросу

Источник

Острый пиелонефрит приходится дифференцировать с общими инфекционными заболеваниями (грипп, пневмония и др.) и острыми заболеваниями органов брюшной полости: острым аппендицитом, острым холециститом, острым панкреатитом, инфарктом селезенки. Трудности в дифференциальной диагностике отмечаются в основном в первые дни заболевания, когда отсутствуют местные симптомы.

Считается, что в первые дни заболевания характерным признаком ОП является бактериурия без лейкоцитурии.

В более поздние сроки (7–8 суток от начала заболевания), трудности в дифференциальной диагностике с общими инфекционными заболеваниями объясняются ограничением воспалительного очага в почке, когда под воздействием проводимого антибактериального лечения воспалительный процесс идет на убыль. Клинические симптомы заболевания в это время становятся еще более неясными. В такой ситуации умеренная лейкоцитурия и появление активных лейкоцитов в моче свидетельствуют в пользу пиелонефрита.

Клинические проявления ОП иногда напохминают острый аппендицит. Тазовое расположение аппендикса при его воспалении может сопровождаться дизурическими расстройствами, что ошибочно позволяет думать о возможном ОП. Однако локализация болей в подвздошной области, симптомы раздражения брюшины и результаты ректального пальцевого исследования позволяют диагностировать острый аппендицит.

Острый холецистит проявляется болями в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область и симптомами раздражения брюшины. УЗИ печени и желчного пузыря подтверждают вовлечение в процесс желчного пузыря.

Острый панкреатит характеризуется интенсивными опоясывающими болями и болями в эпигастральной области с симптомами раздражения брюшины. В анамнезе часто отмечаются желчнокаменная болезнь и злоупотребление алкоголем. Обязательно исследование концентрации амилазы в моче.

При нижнедолевой пневмонии боли в поясничной области и соответствующей половине грудной клетки являются результатом вовлечения в процесс плевры. Рентгенография грудной клетки позволяет уточнить диагноз.

Инфаркт селезенки проявляется резкими болями в левом подреберье, рвотой, парезом кишечника, лихорадкой, тахикардией. Чаще всего инфаркт селезенки характерен для больных с пороком сердца или септическим эндокардитом.

Специальные методы исследования, такие, как УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, ЭУ, позволяют выявить патологическое состояние почки, а лейкоцитурия и бактериурия окончательно проясняют ситуацию. В сомнительных случаях МРТ и МСКТ с контрастным усилением дают полную информацию о состоянии паренхимы почек. Кроме того, эти исследования позволяют ответить на вопрос, с каким пиелонефритом приходится иметь дело: первичным или вторичным.

Лечение

Лечение больных с ОП должно проводиться в стационарных условиях в урологическом или хирургическом отделении. Это связано с тем, что даже при остром серозном пиелонефрите в процессе лечения может возникнуть необходимость в хирургическом вмешательстве. Необходимость в операции может появиться в силу того, что ОП, по мнению ряда авторов (Ф. М. Ханно с соавт., 2006), является гнойным процессом.

Мы не разделяем эту точку зрения, поскольку все же известно, что любое гнойное воспаление всегда вначале проходит фазу серозного воспаления, поэтому в каждом больном с острым пиелонефритом нельзя видеть пациента с гнойным процессом. Это подтверждается и нашими морфологическими исследованиями ткани почки больных, оперированных по поводу предполагавшегося острого гнойного пиелонефрита.

Перед тем как приступить к лечению больного с ОП, необходимо однозначно определить форму пиелонефрита – первичный он или вторичный.

Целью лечения больного с острым пиелонефритом является спасение почки путем ликвидация инфекционно–воспалительного процесса и предотвращение развития септических осложнений, что в случае вторичного пиелонефрита возможно только при восстановлении оттока мочи из почки.

Источник

Дифференциальная диагностика острого аппендицита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, «доско-образным» напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в эпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (исчезновение печеночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина — Блюмберга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья. При дифференциальной диагностике не следует придавать слишком большого значения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеет большой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больного без «язвенного» анамнеза (перфорация «немой» язвы). В то же время наличие у больного язвенной болезни не исключает возможность развития у него острого аппендицита.

Острый холецистит отличается от острого аппендицита локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина — Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците. Довольно трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия.

Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота. Температура тела остается нормальной. Для панкреатита характерно некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическом исследовании видна раздутая газом, паретичная поперечная кишка. Болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу — характерный симптом острого панкреатита. Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяет уточнить диагноз, его повышение — патогномо-ничный симптом острого панкреатита.

Болезнь Крона (неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошной кишки) и воспаление дивертикула Меккеля могут давать клиническую картину, сходную с острым аппендицитом, так что дифференциальный диагноз этих заболеваний до операции труден. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля. Острую кишечную непроходимость обычно необходимо дифференцировать с острым аппендицитом в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации живота определяют малоболезненное подвижное образование — инвагинат. К тому же имеются отчетливые симптомы кишечной непроходимости — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью (цвета «малинового желе»).

Острый аднексит может вызывать значительные трудности при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом. Для острого аднексита характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушение менструаций. При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые должны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки. Патологические выделения из половых органов свидетельствуют в пользу острого аднексита.

Нарушенная внематочная беременность имеет ряд признаков, позволяющих отличить ее от острого аппендицита. Уже при расспросе больной можно установить задержку менструации или изменение характера последней менструации (количество излившейся крови, продолжительность менструации), кровянистые выделения из влагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота, иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочного состояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.

При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выражена бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можно обнаружить притупление в отлогих отделах живота, снижение в крови уровня гемоглобина и гематокрита.

Исследование через влагалище позволяет установить болезненность при надавливании на шейку матки, иногда — нависание сводов влагалища. При ректальном исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в результате скопления крови в малом тазе. Разрыв яичника дает клиническую картину, сходную с нарушенной внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалища получают малоизмененную кровь.

Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной колики, которую часто приходится дифференцировать с острым аппендицитом, особенно при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Для почечной колики характерно появление очень интенсивных, периодически усиливающихся, приступообразных болей в поясничной области, иррадиирующих в наружные половые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащенного мочеиспускания. При осмотре больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачива-нии по поясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В моче определяют неизмененные эритроциты.

Уточнению диагноза способствуют хромоцистоскопия и проба Лорин — Эпштейна. Хромоцистоскопия при почечной колике позволяет установить задержку выделения окрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остром аппендиците. Введение нескольких миллилитров новокаина в правый семенной канатик (проба Лорин — Эпштейна) приводит к быстрому купированию приступа почечной колики.

Мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) иногда дает клиническую картину, сходную с острым аппендицитом. Наблюдают у детей и лиц молодого возраста. Характерна высокая температура тела, указания на перенесенное недавно острое респираторное заболевание. В отличие от острого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки.

Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок, особенно у детей, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Внимательный осмотр больного, данные физикального обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.

При плевропневмонии имеется кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушивают хрипы, иногда шум трения плевры.

При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота. Напряжение мышц брюшной стенки либо отсутствует, либо очень невелико.

Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого аппендицита схваткообразный характер болей в животе, многократная рвота пищей, понос. Обычно больные указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации живота не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины. В анализе крови определяют нормальное количество лейкоцитов.

При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна — Геноха) могут возникать мелкие кровоизлияния под серозными оболочками органов брюшной полости. Это приводит к появлению болей в животе, которые не имеют четкой локализации. Наибольшие геморрагии обычно видны на коже туловища и конечностей.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

— Острый аппендицит у беременных

— Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста

— Острый аппендицит у детей

Источник