Дифференциальная диагностика аппендицита и пиелонефрита
В диагностике острого первичного пиелонефрита основным критерием являются клиническая симптоматика и результаты лабораторных исследований.
В ранней стадии острого первичного пиелонефрита, когда еще отсутствует лейкоцитурия, клиническая картина заболевания нередко ошибочно расценивается как проявление холецистита, аппендицита, гриппа, брюшного тифа и других инфекционных заболеваний. В связи с этим распознавание первичного острого пиелонефрита представляет весьма важную и ответственную задачу. В анамнезе обращают внимание на наличие гнойных очагов в организме (фурункул, гайморит, пульпит, мастит, остеомиелит и др.), а также на перенесенные инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, холецистит, энтероколит и др.).
В тех случаях, когда имеются характерные симптомы первичного острого пиелонефрита (повышение температуры тела, боли в поясничной области и изменения в моче, указывающие на воспалительный процесс), распознавание заболевания не вызывает трудностей. Наибольшее значение в диагностике острого пиелонефрита имеют лабораторные методы исследования, в первую очередь выявление бактериурии и лейкоцитурии с определением их степени, активных лейкоцитов мочи и клеток Штернгеймера — Мальбина. Активные лейкоциты — это лейкоциты, попавшие в мочу из очага воспаления в мочевых путях, активно фагоцитирующие бактерии. При микроскопии осадка мочи отмечается броуновское движение протоплазмы. При добавлении к осадку мочи капли метиленового синего наряду с броуновским движением протоплазмы отмечается бледно-голубое окрашивание лейкоцитов в связи с поступлением красителя внутрь для выравнивания осмотической концентрации внутри и вне клетки (клетки Штернгеймера — Мальбина).
Как активные лейкоциты, так и клетки Штернгеймера Мальбина свидетельствуют о наличии активного воспаления в мочевых путях.
Бактериологическое исследование мочи имеет целью не только выяснение характера микрофлоры, но и количественное ее определение, т. е. подсчет количества микроорганизмов в 1 мл мочи. В настоящее время установлено, что в моче у здоровых людей нередко можно обнаружить микроорганизмы, в том числе и условно-патогенные (кишечная палочка и протей), так как в дистальном отделе мочеиспускательного канала и у женщин, и у мужчин постоянно вегетирует микрофлора. Однако если у здоровых лиц в свежевыпущенной моче, как правило, обнаруживают не более 2 10 микроорганизмов в 1 мл мочи, то при возникновении инфекционного процесса в почках или мочевых путях происходит существенное увеличение степени бактериурии — 10° и более микроорганизмов в 1 мл мочи.
Укоренившееся мнение о необходимости взятия мочи для бактериологического исследования у женщин путем катетеризации мочевого пузыря неверно, так как при проведении катетера по уретре происходит инфицирование мочевого пузыря. В связи с этим для исследования берут среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании после предварительной тщательной обработки наружных половых органов в области наружного отверстия мочеиспукательного канала ватным шариком, смоченным антисептическим раствором (раствор фурацилина 1:5000, 2 % раствор борной кислоты и др.). Посев мочи должен быть произведен при комнатной температуре или не позднее 4 ч при хранении в холодильнике (-f-4°C).
Определение степени бактериурии в диагностике острого первичного (гематогенного) пиелонефрита играет исключительно важную роль, так как этот симптом появляется в первые дни заболевания, гораздо раньше лейкоцитурии, и в ряде случаев может быть единственным характерным его признаком. Это исследование может быть выполнено с использованием различных упрощенных методик посева мочи на плотную питательную среду (агар), методом химической реакции с ТТХ (трифенилтетразолий-хлорид), когда по интенсивности окраски можно судить о степени бактериурии, и с помощью микроскопии осадка мочи, предпочтительнее с фазовоконтрастными устройствами ФК и МФА-2.
В последние годы появилась возможность определять степень бактериурии в течение 2 — 6 ч по изменению оптической плотности мочи или с помощью специальных пластин (урикульт). Одновременно производится определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и химиопрепаратам различными методиками. Важно сочетать бактериологические и бактериоскопические методы выявления бактериурии. У некоторых больных с острым первичным пиелонефритом после применения антибактериальных препаратов спустя 12 — 24 ч посев мочи уже не дает роста микроорганизмов, хотя микроскопия осадка мочи позволяет еще обнаружить 105 и более бактерий в 1 мл.
Существенным признаком острого пиелонефрита является лейкоцитурия, которая бывает значительной (более 30 — 40 лейкоцитов в поле зрения), активные лейкоциты выявляют у всех больных, клетки Штернгеймера — Мальбина — более чем у половины из них. Протеинурия наблюдается у большинства больных, но количество белка в моче не превышает 1 г/л. Реже отмечается небольшая цилиндрурия, которая указывает на вовлечение в воспалительный процесс клубочкового аппарата. Изменения со стороны крови выражаются в виде лейкоцитоза со сдвигом влево формулы белой рфови и увеличения СОЭ.
Возрастание степени воспалительной интоксикации сопровождается увеличением токсичности крови: прогрессивное увеличение уровня средних молекул, (микроглобулина, уменьшение времени жизни простейших — парамеций в крови — менее 20 — 24 мин. Учитывая принципиальную разницу в лечебной тактике при первичном и вторичном остром пиелонефрите для их дифференциальной диагностики в первую очередь необходимо определить характер оттока мочи из почек. Если он не нарушен, то имеет место первичный пиелонефрит, если нарушен — вторичный. Для этих целей применяют ультразвуковое исследование почек (как менее инвазивный и малотравматичный метод), экскреторную урогра-фию, радиоизотопную урографию и хромоцистоскопию.
Нормальное выделение индигокармина при хромоцистоскопии позволяет высказаться в пользу первичного воспалительного процесса в почке. Однако с большей уверенностью установить этот диагноз можно с помощью экскреторной урографии, которая выявляет нормальную или незначительно сниженную функцию пораженной почки и отсутствие препятствий оттоку мочи. Исследование необходимо начинать с обзорной рентгенографии мочевого тракта. #Дифференциальная диагностика острого пиелонефрита
Острый пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать с общими инфекционными заболеваниями (сепсис, грипп и др.), а также с острым аппендицитом и острым холециститом. Трудности в дифференциальной диагностике возникают обычно в первые дни заболевания, когда отсутствуют его характерные клинические симптомы.
Наиболее существенным признаком острого пиелонефрита в первые дни заболевания является бактериурия, еще не сопровождающаяся лейкоцитурией. В более поздние сроки трудности дифференциальной диагностики с общими инфекционными заболеваниями возникают при ограниченном воспалительном процессе в почке, когда он под воздействием назначенного антибактериального лечения постепенно идет на убыль и клинические симптомы заболевания становятся еще более неясными. В этих случаях умеренная лейкоцитурия и наличие активных лейкоцитов в моче свидетельствуют в пользу пиелонефрита.
Необходимость в дифференцировании острого пиелонефрита и острого аппендицита возникает при тазовом расположении червеобразного отростка, так как в этих случаях отмечается учащение мочеиспускания — поллакиурия. Однако постепенно нарастающие боли в пахово-подвздошной области и симптомы раздражения брюшины свидетельствуют о наличии острого аппендицита. Кроме того, при пальпации через прямую кишку определяется резкая болезненность. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют, но при этом характер болей и локализация их специфичны для аппендицита. При остром аппендиците в отличие от острого пиелонефрита боли обычно возникают в эпигастральной области, сопровождаются тошнотой и рвотой, а затем локализуются в правой подвздошной области. Температура тела при остром аппендиците повышается постепенно и стойко держится на высоких цифрах, а при остром пиелонефрите внезапно повышается до 38,5 — 39 °С, сопровождаясь ознобом и проливным потом и резко снижаясь по утрам до субнормальных цифр.
Дифференциальный диагноз
При дифференциальной диагностике острого пиелонефрита и острого холецистита следует учитывать, что для последнего характерны боли в правом подреберье с иррадиацией в лопатку и плечо, симптомы раздражения брюшины, горечь во рту.
Важное значение в дифференциальной диагностике острого пиелонефрита с перечисленными заболеваниями имеют результаты исследования мочи. Лейкоцитурия, значительная бактериурия и большое количество активных лейкоцитов в моче — патогномоничные признаки острого пиелонефрита.
Лoпaткин H.А.
«Диагноз, диагностика острого пиелонефрита, признаки» — Заболевания почек
Дополнительная информация:
- Первичный острый пиелонефрит
- Определение чувствительности к антибиотикам
- Вся информация по этому вопросу
Источник
В проблеме острого аппендицита особое место занимает дифференциальная диагностика с патологией правой почки и мочевыводящих путей. Ошибки бывают как в сторону гипердиагностики острого аппендицита, так и, наоборот, в сторону заболевания органов мочевой системы. Первая категория ошибок, встречающаяся значительно чаще, ведет к ненужной аппендэктомии, вторая — к запоздалому лечению острого аппендицита. Процент ошибочных диагнозов продолжает оставаться значительным и по данным разных авторов колеблется от 5 до 27.
Среди заболеваний органов мочевой системы почечная колика чаще других является причиной ошибочных диагнозов. Так, И. О. Хазанов, изучавший совпадение поликлинических и клинических диагнозов по материалам урологической клиники II ММИ, среди больных, направленных с диагнозом острый аппендицит, выявил 98 со следующими заболеваниями органов мочеполовой системы: камень правого мочеточника — 49, камень правой почки — 5, оксалурия — 14, пиелит и пиелит беременных — 16, нефроптоз — 9, гидронефроз — 2, эпидидимит — 1, правосторонняя почечная колика неясной этиологии — 2.
В. В. Константинова (по материалам Московской детской больницы им. Русакова) сообщает, что из 131 ребенка, страдавшего камнями мочеточника, только 15 были доставлены с правильным диагнозом. Большинство поступило с диагнозом острый аппендицит.
По данным станции скорой помощи г. Винницы, из 647 направленных с диагнозом острый аппендицит у 4 оказалась почечная колика (0,6%).
Червеобразный отросток реже удаляется при диагнозе хронический аппендицит у больных уролитиазом, страдающих от тупых ноющих постоянных болей в правой поясничной и подвздошной областях.
Число аппендэктомий при правостороннем уролитиазе по В. А. Горашу составляет 30%, по Я. Г. Готлибу — 24%, по А. И. Маянцу — 40%. Все 88 больных с камнями в правом мочеточнике, наблюдавшиеся Л. Н. Кузменко, подверглись в прошлом аппендэктомии.
В урологической клинике Винницкой областной больницы за последние 5 лет лечилось 407 больных с камнями правой почки и мочеточника; у 43% из них были удалены червеобразные отростки до поступления в клинику.
С. Д. Голигорский как-то сказал, что рубец после аппендэктомии иногда является «симптомом» камней правого мочеточника.
И. О. Лойко приводит случай Пэкок, касающийся больного с камнем мочеточника, которому за 9 лет были произведены без всякой пользы 4 операции: аппендэктомия, 2 операции по поводу кишечных спаек и нефропексия. Удаление камня из средней трети мочеточника дало полное выздоровление.
В чем причина ошибочных диагнозов острого аппендицита при заболеваниях правой почки или мочеточника? По-видимому, речь идет не о типичной клинической картине каждого из этих заболеваний, с которой хорошо знакомы хирурги, а о трудных атипичных случаях. Атипичность эта возникает в результате необычного расположения отростка, перехода воспалительного процесса с последнего на мочеточник или мочевой пузырь, сращение его с этими органами и т. п.
Р. М. Фронштейн отмечает, что «дифференцировать правостороннюю колику от аппендикулярной трудно. Клинические наблюдения показывают, что ошибки в этом направлении встречаются у самых опытных клиницистов».
Г. Мондор, касаясь причин диагностических ошибок при остром аппендиците, указывает, что «поясничная боль при ретроцекальном аппендиците смешивается с болью при почечной колике, пиелите, пиелонефрите». И далее «…мне дважды приходилось проводить дифференциальный диагноз между ретроцекальным аппендицитом и пиелонефритом и это оказалось одной из самых трудных задач. В течение двух дней и по несколько раз в день навещал больную, не будучи в состоянии прийти к определенному решению. В конечном счете у нее оказался пиелонефрит, но рвоты, разлитые боли в животе, предшествующие явления колита, тахикардия и высокая температура легко могли ввести в заблуждение».
Типичная почечная колика проявляется тремя классическими симптомами: боль, расстройство мочеиспускания и гематурия. Основной симптом — боль доминирует также в клинической картине острого аппендицита, нередко протекающего в виде аппендикулярной колики. Боли при почечной колике локализуются в поясничной области, иррадиируют по ходу мочеточника в пах и половые органы. При остром аппендиците боли, как правило, локализуются в правой подвздошной области, иррадиируют в пупок и эпигастриум. Однако, как справедливо указывает Фронштейн, «иррадиация в половые органы при почечной колике наблюдается лишь в 60% случаев. В остальных 40% случаев почечной колики наблюдалась иррадиация не типичная, а в подложечную область, в плечо, в крестец, задний проход и т. д.», то есть в места более характерные для аппендицита. Кроме того, довольно часто при тазовом или ретроцекальном расположении отростка боли при воспалении его локализуются в поясничной области, иррадиируют в половые органы и сопровождаются дизурическими явлениями. Такая локализация болей и иррадиация их, встречающаяся при этих двух заболеваниях, объясняется наличием большого количества анастомозов нервного сплетения почечной ножки с нервным сплетением органов брюшной полости, а также тем, что зоны гипералгезии, соответствующие почке, мочеточнику и червеобразному отростку, частично покрывают друг друга. Следует, однако, учитывать и характер болей: при остром аппендиците они постоянны, прогрессивно нарастают и не имеют светлых промежутков; при почечной колике они приступообразны и значительно интенсивнее.
Расстройство мочеиспускания, характерное для почечной колики, выражается в учащенных, болезненных, иногда ложных позывах к нему. Дизурические явления встречаются и при остром аппендиците, но несравненно реже.
Коль скоро основные классические симптомы в некоторых случаях не дают ключа к дифференцированию острого аппендицита с правосторонней почечной коликой, следует обратиться к другим признакам, характерным для каждого из этих заболеваний. К ним относятся: симптомы мышечного напряжения передней брюшной стенки и раздражения брюшины, рвота, парез кишечника, картина крови и мочи.
Напряжение мышц передней брюшной стенки, равно как и признак раздражения брюшины — симптом Щеткина-Блюмберга, характерны для острого аппендицита и значительно реже встречаются при почечной колике и правостороннем пиелонефрите.
Рвота наблюдается при том и другом заболевании. Однако при аппендиците она, как правило, бывает однократной в начале болевого приступа, а при почечной колике повторяется при каждом приступе болей.
Парез кишечника, как и рвота, встречается при обоих патологических состояниях. Нередко разлитые боли по всему животу и рефлекторный парез кишечника бывают настолько выражены, что больной производит впечатление страдающего кишечной непроходимостью. С. П. Федоров отмечает, что «бывают почечные колики, которые протекают исключительно при кишечных явлениях, со вздутием живота, императивными позывами на стул или запорами».
Повышение температуры тела — признак, более характерный для острого аппендицита; вместе с тем, если уролитиаз осложняется острым пиелонефритом, всегда наблюдается высокая температура тела и, что весьма типично, предшествующие ей потрясающие ознобы, не характерные для острого аппендицита. По данным некоторых авторов, повышение температуры тела при почечной колике наблюдается от 29% до 47%.
При объективном исследовании больного не следует забывать о ценных данных, которые можно получить при ректальном или вагинальном исследованиях. Болезненность дугласова пространства — признак, свойственный острому аппендициту; он не встречается при почечной колике.
В дифференциально-диагностическом отношении о многом говорит поведение больного: при остром аппендиците он лежит спокойно, неподвижно, щадит брюшной пресс, так как каждое движение вызывает усиление болей. При почечной колике, наоборот, ведет себя обычно очень беспокойно, мечется не только в постели, но и по комнате, принимая разнообразное положение с целью облегчения болей. Некоторые авторы считают это самым ценным диагностическим признаком.
Есть еще один очень важный отправной пункт, позволяющий избежать ошибки в диагностике разбираемых нами патологических состояний, — это правильное и подробное собирание анамнеза. Я. Г. Готлиб считает, что «ошибки (ошибочная диагностика острого аппендицита при почечной колике) на основании наших наблюдений происходили чаще всего потому, что не уделялось достаточного внимания анамнезу».
Мы наблюдали больного С, у которого клиническая картина заболевания не вызывала сомнений у дежурного хирурга: диагноз — острый живот. Дежурный уролог, приглашенный в качестве участника операции, побеседовал с больным и уточнил, что в самом начале приступа боли иррадиировали в половые органы и была кратковременная дизурия. Операция была отложена, больному произведена новокаиновая блокада, после которой он уснул, а проснувшись, выделил около 500 мл мочи вместе с камнем величиной с небольшую фасоль.
Кроме того, нельзя, основываясь только на данных анамнеза, пренебрегать клиникой, недостаточно внимательно относиться к данным объективного исследования, чтобы не впасть в другую крайность. В этом отношении интересно следующее наше наблюдение:
Больной Г. неоднократно лечился в урологическом отделении по поводу мочекаменной болезни — камней левой почки и предстательной железы. На этот раз поступил по поводу приступа болей справа. Дизурические явления и изменения в моче наблюдались у него всегда. На основании этих данных дежурный хирург направил больного в урологическое отделение. После осмотра в отделении не было никаких сомнений, что у больного острый живот, а операция подтвердила диагноз флегмонозного перфоративного аппендицита.
Важное значение в диагностике острого аппендицита имеют данные исследования мочи и крови. Лейкоцитоз и ускоренная РОЭ — изменения, характерные для воспалительного процесса. Поэтому дифференциально-диагностическая ценность этих данных снижается, когда уролитиаз осложняется пиелонефритом.
Мало того, исследованиями А. Я. Пытеля доказано, что лейкоцитоз и ускоренная реакция оседания форменных элементов крови в основном зависят от лоханочно-почечного рефлекса, довольно часто наблюдаемого при почечной колике.
По данным И. С. Слизкого, при почечной колике повышенное количество лейкоцитов наблюдалось у 44,1%, а ускоренная РОЭ — у 35,6%. А. Ф. Учугина наблюдала лейкоцитоз при неинфицированной моче у 52,9% больных почечной коликой. В момент приступа почечной колики он отметил лейкоцитоз выше 15 000 у 27% больных.
Джавад-Заде приводит следующие данные лейкоцитоза крови и РОЭ в период почечной колики: лейкоцитоз от 7 до 10 тысяч — 45%, 10-15 тысяч — 40%, свыше 15 тысяч-15%. РОЭ до 15 мм в час -20%, 16-25 мм в час -62% и 26- 50 мм в час — 18%.
Данные этих авторов также поколебали давно укоренившееся мнение, что лейкоцитоз крови выше 15 тысяч исключает почечную колику.
Из наших материалов также явствует, что в определенном проценте случаев уролитиаз и почечная колика при нем протекают с выраженным лейкоцитозом крови и ускоренной РОЭ.
Для сравнения мы изучили эти же показатели изменения крови у 257 больных с острым аппендицитом, лечившихся в хирургической клинике Винницкой областной больницы. Из этих показателей видно, что острый аппендицит довольно часто протекает с нормальным или незначительным увеличением количества лейкоцитов в крови и невысокой РОЭ. Как и Джавад-Заде, мы на основании наших данных подтверждаем, что в клинически неясных случаях данные лейкоцитоза крови и РОЭ не могут служить надежным отправным пунктом к дифференцированию острого аппендицита и почечной колики. Следует только помнить, что наблюдение за динамикой этих показателей крови может дать ценные диагностические сведения. Высокий лейкоцитоз в начале приступа с тенденцией к снижению в последующие часы — более характерный показатель для почечной колики. Наоборот, нарастание лейкоцитоза должно склонить к мысли об остром аппендиците. По данным Шеметова, число лейкоцитов уменьшилось до нормы в среднем через 48 часов после ликвидации приступа почечной колики.
Изменения в моче являются одним из очень важных признаков заболеваний почек и мочевыводящих путей и значительно реже встречаются при остром аппендиците. При уролитиазе, по данным разных авторов, макро- и микрогематурия встречается от 70 до 90%. Из 531 больного с мочекаменной болезнью, лечившихся в нашей клинике, за 5 лет макро- и микрогематурия наблюдалась у 63%.
Макрогематурия при остром аппендиците встречается настолько редко, что на десятки тысяч аппендэктомий в мировой литературе собрано лишь 36 случаев.
Микрогематурия встречается чаще. По данным Реймерса, микрогематурия наблюдалась при остром аппендиците в 13% случаев.
На значительном материале клиники факультетской хирургии Винницкой областной больницы за все послевоенные годы макрогематурия при остром аппендиците не встречалась ни разу. Среди 237 случаев острого аппендицита микрогематурия наблюдалась в 17,3% случаев.
Причинами гематурии при остром аппендиците являются: близость расположения или даже сращение воспаленного отростка с мочеточником или мочевым пузырем при ретроцекальном или тазовом его расположении. Реже гематурия является следствием токсического нефрита при деструктивных формах аппендицита.
Как видно из изложенного, не всегда данные анамнеза, клинических и лабораторных исследований являются достаточными для окончательного решения вопроса о наличии у больного острого аппендицита пли заболевания правой почки, мочеточника, в частности, правосторонней почечной колики. В этих случаях необходимо до решения об аппендэктомии произвести рентгенологическое и специальное урологическое исследование — обзорную рентгенографию мочевого тракта и хромоцистоскопию. Для рентгенографии мочевого тракта или так называемой обзорной урографии не требуется никакой специальной подготовки больного (обычная подготовка кишечника очистительной клизмой в этих случаях противопоказана, так как еще не исключен острый аппендицит). Уже через 10-15 минут в 90-98% случаев, обнаружив тень конкремента в правой почке или мочеточнике, можно подтвердить диагноз уролитиаза.
Данные, полученные при хромоцистоскопии, — отсутствие или запаздывание красочного феномена справа, а также характерный отек правого устья, иногда струя крови из него окончательно убеждает в правильности диагноза заболевания правой почки или мочеточника. На диагностическую ценность хромоцистоскопии в дифференциальной диагностике почечной колики и острых заболеваниях брюшной полости указывают также Л. Г. Смоляк и Г. П. Шорох.
Насколько ценным исследованием в некоторых случаях является хромоцистоскопия, свидетельствует следующее наше наблюдение.
В мае в приемное отделение больницы был доставлен больной с жалобами на боли в правой половине живота и поясницы. Боли были довольно интенсивные, никуда не иррадиировали, без дизурических явлений. Выраженное мышечное напряжение и положительный симптом Блюмберга-Щеткина в правой половине живота. Лейкоцитоз — 15 000; в моче — единичные свежие эритроциты. Дежурный хирург заподозрил острый аппендицит, возможно ретроцекальный (боли в пояснице). Однако локализация болей в пояснице и микрогематурия заставили дежурного уролога произвести обзорную урограмму: теней конкрементов обнаружено не было. Хромоцистоскопия: емкость мочевого пузыря нормальная, слизистая — чистая, за исключением области устья правого мочеточника; последнее — резко гиперемировано и отечно. Из его просвета торчит сегмент мочевого камня. Индиго слева — на 5-й минуте хорошей интенсивной струей, справа не было. Окончательный диагноз и ценность хромоцистоскопии в его установлении не нуждается в дополнительном пояснении. Непоказанная аппендэктомия была предотвращена.
Особо следует остановиться на диагностической и лечебной ценности новокаиновой блокады семенного канатика или круглой связки матки по Лорин-Эпштейну. У нас имеется большой опыт в ее проведении, мы считаем, что некоторыми хирургами и урологами она незаслуженно забыта. При почечной колике не только исчезают боли (немедленно или через 2-3 минуты), но и проходят патологические рефлекторные явления — рвота, метеоризм, дизурические явления и др.
Блокада по Лорин-Эпштейну чрезвычайно проста, доступна врачу любой специальности, может быть проведена в любой больнице, кабинете поликлиники и должна производиться во всех случаях почечной колики или при подозрении на последнюю как с диагностической, так и с лечебной целью.
В заключение следует сказать, что ни в какие схемы невозможно уложить то или иное заболевание и всегда главной должна быть клиническая картина, а также наблюдение за больным. Правильная, всесторонне обдуманная дифференциальная диагностика острого аппендицита с патологией правой почки и мочеточника, в частности, с правосторонней почечной коликой, должна, с одной стороны, исключить случаи запущенного аппендицита, а с другой стороны — повести к уменьшению количества напрасных аппендэктомий.
Источник