Диагностическая система альварадо при остром аппендиците
Главная / Склифосовские чтения 2018 — сборник / Диагностическая ценность шкалы Альварадо для верификации острого аппендицита
Ю.А. Бутенко, И.А. Акперов, В.В. Усольцева, А.М. Коцюруба
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ШКАЛЫ АЛЬВАРАДО ДЛЯ ВЕРИФИКАЦИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА (материалы ретроспективного исследования с применением статистического критерия Пирсона)
ПГУ им. Т.Г. Шевченко, медицинский факультет, кафедра хирургии с циклом онкологии ГУ РКБ,
отделение реанимации и интенсивной терапии ГУ РКБ,
хирургическое отделение г. Тирасполь, Приднестровье
  Введение: согласно Клиническим рекомендациям МЗ РФ от 2015 года для диагностики острого аппендицита у взрослых рекомендовано проводить оценку вероятности острого аппендицита на основании диагностических шкал, в частности с применением шкалы Альварадо, при этом уровень убедительности рекомендации В, а уровень достоверности доказательств 2 [1].
  В шкале Альварадо оцениваются такие критерии и симптомы как: тошнота и рвота, отсутствие аппетита, боли в правой подвздошной области, миграция боли в правую подвздошную область, повышение температуры тела и повышение уровня лейкоцитов. Сумма баллов полученная в итоге позволяет определить вероятность этого заболевания у конкретного пациента (см. таб. 1).
| |  |
  Шкала Альворадо – наиболее изученная на данный момент шкала оценки вероятности острого аппендицита. В проведенном недавно мета-анализе [2] (5960 пациентов в 29 исследованиях) доказано, что «правильность» оценки вероятности острого аппендицита по шкале Альворадо зависит от порогового значения: результат оценки менее 5 «исключает» аппендицит с чувствительностью 99 %, и специфичностью 43 %, в то время чувствительность результата оценки 5–7 баллов – 82 %, специфичностью – 81 %.
| Критерий | Баллы | Интерпретация |
|---|---|---|
| Боли в правой подвздошной области | 2 | сумма 0–4 = низкая вероятность аппендицита, сумма 5–6 = неопределенная вероятность аппендицита, сумма 7–8 = средняя вероятность аппендицита сумма, 9–10 = высокая вероятность аппендицита |
| Миграция болей в правую подвздошную область | 1 | |
| Анорексия | 1 | |
| Тошнота/ рвота | 1 | |
| Лейкоцитоз выше 10,0 x 109/л | 2 | |
| Лихорадка выше 37,5 | 1 | |
| Лейкоцитарный сдвиг | 1 |
  Цель исследования: Определить эффективность диагностической шкалы Альварадо для верификации диагноза острый аппендицит.
  Материалы и методы: Проведён ретроспективный анализ 120 историй болезни пациентов, поступивших в хирургическое отделение ГУ РКБ, у которых заведомо при опросе были уточнены симптомы входящие в шкалу Альварадо. При этом произведена оценка двух групп – оперированных по поводу этого диагноза (все формы воспаления), и пациентов у которых диагноз был снят и выставлен иной.
  Группы сформированы относительно с равным количеством пациентов. Так в группу оперированных вошло 64 пациента, 56 пациента соответственно в группу у которых диагноз был исключён. Данные были обработаны путём статистического анализа по критерию Пирсона. Ретроспективный анализ данных позволил сформулировать статистическую гипотезу нерациональности применения шкалы Альварадо, что и послужило поводом для оценки и обработки данных.
  Результаты и их обсуждения: При поступлении в хирургический стационар в двух группах наблюдений боли в правой подвздошной области отмечались у всех пациентов, что соответствовало 1 баллу шкалы.
  Тошноту и рвоту в первой группе пациентов испытывали 19 пациентов, во второй группе данный симптом наблюдался у 17 пациентов.
  Анорексию при опросе отмечали 26 пациентов в группе у которых диагноз был подтверждён интраоперационно и 34 пациента из второй группы.
  Миграцию болей в правую подвздошную область отмечал 21 пациент из первой группы и стоит отметить что почти все эти случаи заканчивались деструктивными формами воспаления червеобразного отростка, у двух пациентов из второй группы так же наблюдался этот симптом.
  Лихорадка выше 37,5 при поступлении была у 31 больных из первой группы наблюдений и у 24 пациентов из второй. Лейкоцитоз выше 10,0 x 10 9 /л был у 27 пациентов из группы I и у 8 из группы II
  Далее произведён статистический анализ данных, каждого критерия в отношении их чувствительности и специфичности к диагнозу острый аппендицит с применением Хиквадрата (критерия Пирсона).
  В отношении критерия боли в правой подвздошной области были получены следующие результаты: связь между факторным и результативным признаками статистически незначима, что позволяет сделать вывод о высокой диагностической значимости данного критерия, однако совершенно не подтверждают наличие аппендицита как такового (боли могут быть при апоплексии, аднексите и др. заболеваниях).
  Оценка критерия – тошнота и рвота выявила следующие закономерности. Значение критерия χ2 составляет 0.006. Критическое значение χ2 при уровне значимости p < 0.05 составляет 3.841. Связь между факторным и результативным признаками статистически незначима, что так же не даёт основания утверждать, что данный критерий характеризует заболевание.
  Анорексия, как один из критериев шкалы Альварадо, встречается не так часто, и по мнению авторов не имеет диагностического значения, однако при статистической обработке получены следующие данные: значение критерия χ2 составляет 4.821. Критическое значение χ2 при уровне значимости p = 0.05 составляет 3.841. Связь между факторным и результативным признаками статистически значима при уровне значимости р < 0.05.
  Критерий – миграция боли как клинически, так и статистически подтверждает диагноз, и, наверное, единственный симптом который является высоко чувствительным для диагностики. Статистическая обработка данных дала следующие результаты: значение критерия χ2 составляет 16.483. Критическое значение χ2 при уровне значимости p = 0.01 составляет 6.635. Связь между факторным и результативным признаками статистически значима при уровне значимости р < 0.01.
  Лихорадка для диагностики острого аппендицита имеет второстепенное значение, при обработке данных получена информация: значение критерия χ2 составляет 0.375. Критическое значение χ2 при уровне значимости p < 0.05 составляет 3.841. Связь между факторным и результативным признаками статистически незначима и так же не даёт однозначного вывода о диагнозе. Что касается лейкоцитоза выше 10,0 x 10 9 /л, то связь между факторным и результативным признаками статистически значима при уровне значимости р < 0.01, что подтверждает более или менее высокую чувствительность критерия для диагностики заболевания.
  Таким образом, несмотря на сравнительно небольшую выборку, можно предположить что ряд критериев шкалы Альварадо не высоко чувствительны и не могут в полной степени свидетельствовать об истинном развитии острого аппендицита.
  Выводы:
- Ряд критериев входящих в шкалу Альварадо, исходя из данных полученных путём статистической обработки данных с применением критерия Пирсона, является не совсем достоверным для верификации острого аппендицита так как чувствительность ряда критериев сомнительна.
- Согласно данным полученным в первом этапе ретроспективного анализа и статистической обработки данных рабочая гипотеза нерациональности применения шкалы Альварадо имеет большую вероятность.
- Малая выборка не позволяет сделать однозначных выводов эффективности шкалы Альварадо для верификации острого аппендицита в виду чего будет продолжена работа в данном направлении.
  Литература
- 1. Клинические рекомендации МЗ РФ, «Острый аппендицит у взрослых», 2015 года пересмотра.
- Osei E. K., Faulkner K. (1999) Fetal doses from radiological examinations. The British journal of radiology 72: 773–780
doclvs.ru
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
Источник
Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ОА – острый аппендицит;
ЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомия;
ЖКТ – желудочно- кишечный тракт;
ЧО – червеобразный отросток;
ОАЭ – открытая аппендэктомия;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
КТ – компьютерная томография;
МРТ – магниторезонансная томография.
Определение.
Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Острый аппендицит одно из наиболее частых неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Диагностика ОА остается затруднительной, особенно для женщин детородного возраста и пациентов старческого возраста. Задержка диагностики и лечения при ОА может явиться результатом увеличения осложнений и летальности.
| Основные характеристики | Описание |
| Нозологическая форма | Острый аппендицит |
| Класс по МКБ №10 | Класс ХI Болезни органов пищеварения |
| Код по МКБ 10 | К 35 |
| Специальность лечащего врача | хирург |
| Рекомендованная Продолжительность лечения | 3 дня |
| Продолжительность временной нетрудоспособности | |
| Стандарт медицинской помощи, утвержденный Минздравсоцразвития РФ | Приказ Минздравсоцразвития РФ № 636,от 04.09.2006г.( скорая помощь) |
Классификация:
Острый аппендицит
— катаральный (простой, поверхностный);
— флегмонозный;
— эмпиема червеобразного отростка;
— гангренозный.
Осложнения острого аппендицита:
— перфорация;
— аппендикулярный инфильтрат(дооперационное выявление);
— аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);
-рыхлый;
-плотный;
— периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);
— периаппендикулярный абсцесс(интраоперационное выявление);
— перитонит;
— забрюшинная флегмона;
— пилефлебит.
Догоспитальный этап.
Все больные ОА, а так же при подозрении подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара, при наличии условий оказания такой помощи в круглосуточном режиме. Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП не транспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ближайший хирургический стационар или специализированный центр по оказанию неотложной хирургической помощи (Региональный центр санитарной авиации, территориальный центр медицины катастроф, областная больница и т.п.), специалисты которого должны определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного. При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса «С»). При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады. О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.
Диагностика.
Диагноз устанавливается хирургом. При сомнениях в диагнозе необходим осмотр заведующего профильным хирургическим отделением или ответственным дежурным хирургом.
Анамнез и обследование:
Клинический диагноз аппендицита, как правило, основывается на подробном анамнезе и физикальном обследовании больного (3, 4). Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (обычно в околопупочной или эпигастральной областях), с анорексией, тошнотой, со рвотой или без. В течение нескольких часов боль смещается в правый нижний квадрант живота, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина. Общие симптомы аппендицита включают боль в животе приблизительно у 100%, анорексия -приблизительно 100%, тошнота, 90%, и миграция боли в правый нижний квадрант-примерно 50%.
В ряде ситуаций для облегчения трактовки результатов клинико-лабораторных данных можно использовать шкалу Альварадо.
Шкала Альварадо
ПРИЗНАКИ | |
| Болезненность в правой подвздошной области | +2 |
| Повышение температуры >37,3° C | +1 |
| Симптом Щеткина | +1 |
СИМПТОМЫ | |
| Миграция боли в правую подвздошную область (симптом Кохера) | +1 |
| Потеря аппетита | +1 |
| Тошнота / рвота | +1 |
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ | |
| Лейкоцитоз > 10х109/л2 | +2 |
| Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нейтрофилов > 75%) | +1 |
| Всего | 10 |
Оценка данных:
| МЕНЕЕ 5 БАЛЛОВ | острый аппендицит маловероятен |
| 5-6 БАЛЛОВ | острый аппендицит возможен и пациент нуждается в наблюдении |
| 7-8 БАЛЛОВ | острый аппендицит вероятен |
| 9-10 БАЛЛОВ | острый аппендицит имеется и пациенту требуется экстренное хирургическое вмешательство. |
Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина в периферической крови, (желательно — общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы). Анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка). Биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, мочевина, желательно: С-реактивный белок), определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая проба (кровь на RW), длительность кровотечения и свертываемость крови (по показаниям).
Специальные исследования: обще-клинические: термометрия, исследование ЧСС (пульса), АД, температуры тела, ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии клинических показаний),пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование ( осмотр гинекологом) женщин.
Рентгенография легких, экскреторная урография, ФГДС и ФКС,КТ и МРТ, лапароскопия— по клиническим показаниям.
• УЗИ брюшной полости — для диагностики острого аппендицита и его осложнений, а также проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями печени, почек, органов малого таза. При наличии аппендикулярного инфильтрата – для выявления или исключения абсцедирования. При выявлении периаппендикулярного абсцесса – ультразвуковая навигация является основным методом навигации для выполнения перкутанной пункции и/или дренирования.
• КТ брюшной полости (при наличии технической возможности и специалиста). Наиболее точное исследование у пациентов без определенного клинического диагноза острого аппендицита. Чувствительность метода 95% (100% при КТ со спиральной разверсткой), специфичность 95-99%, что значительно превышает УЗИ, — соответственно 86-81%. Должен быть применен для дифференциальной диагностики, у пациентов с ожирением (при наличии технической возможности), а также при подозрении на периаппендикулярный инфильтрат или абсцесс.
• МРТ брюшной полости— для дифференциальной диагностики острого аппендицита у беременных(точность диагностики не уступает КТ, при этом пациенты не подвергаются воздействию ионизирующей радиации).
Наличие типичного рубца в правой подвздошной области не является доказательством того, что у больного ранее действительно был удален червеобразный отросток.
Предельный срок нахождения больного в приемном покое — 2 часа. Если не удается исключить ОА в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар.
Если, несмотря на проведенный объем обследования, клиническая картина остается неясной и не выявлено другой хирургической патологии, требующей специального лечения, целесообразно динамическое наблюдение с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике. При неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка, показано выполнение компьютерной томографии (при отсутствии – видеолапароскопия).
В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый аппендицит, выбор лечения решается в пользу операции
При сохраняющейся, неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики целесообразна диагностическая лапароскопия.
При установке диагноза острый аппендицит, больной должен оперироваться как можно быстрее (исключение может быть связано только с занятостью операционной и хирургической бригады на экстренном хирургическом случае).
Особенности диагностической лапароскопии при подозрении на острый аппендицит.
Показания:
1. Подозрение на острый аппендицит.
2. Наличие острого аппендицита (для выполнения лапароскопической аппенэктомии при наличии оборудования и подготовленной бригады)
Протвопоказания:
1. Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (наличие компартмент-синдрома с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт ст).
2. Противопоказания к карбоксиперитонеуму.
Дата добавления: 2018-10-15; просмотров: 293 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов
Читайте также:
Рекомендуемый контект:
Поиск на сайте:
© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление
Источник
Характерными лабораторными симптомами острого аппендицита (как и многих других острых воспалительных заболеваний) служат повышение содержания лейкоцитов в периферической крови и палочкоядерный сдвиг, выявляемые при проведении клинического анализа крови. Чаще наблюдаются показатели лейкоцитоза 12—15 • 109/л. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в настоящее время не служит сколько-нибудь серьезным критерием диагностики и дифференциальной диагностики острого аппендицита. Общий анализ мочи в типичных случаях не изменен. Редко определяются лейкоцитурия и микрогематурия (при тазовом аппендиците с сочувственным циститом). Биохимические показатели крови у больных неосложненным аппендицитом, как правило, не изменены. Тем не менее, как и при других острых воспалительных процессах, при аппендиците характерно повышение уровня С-реактивного белка.
Инструментальную диагностику проводят больным, у которых имеются сомнения в диагнозе аппендицита. Первый ее этап — ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и малого таза.
Визуализация нормального аппендикса возможна не всегда (примерно в 30% случаев). При деструктивных формах аппендицита этот показатель возрастает примерно до 80%. Воспаленный отросток виден как трубчатая структура со слоистой стенкой, отходящая от слепой кишки. Он не пери- стальтирует и не сжимается при дозированной компрессии брюшной стенки датчиком. Характерно отчетливое утолщение стенки и увеличение диаметра органа по сравнению с нормой (рис. 22.3).
Рис. 223. Ультразвуковая картина при остром флегмонозном аппендиците. Продольный (а) и поперечный (б) срезы аппендикса (Л), полученные при ультразвуковом сканировании правой подвздошной области. Аппендикс представляется трубчатой структурой с расслоенной и утолщенной (указано стрелкой) стенкой
В просвете могут определяться как вязкое содержимое (жидкий кал, гной), так и копролиты.
При гангренозном воспалении слоистость стенки исчезает за счет омертвения слизисто-подслизистого слоя. Визуализация отростка затрудняется при его перфорации: содержимое вытекает в брюшную полость, и просвет перестает определяться. В таких случаях на первый план выходит выявление локальных жидкостных скоплений в правой подвздошной области, инфильтрации стенки слепой кишки, брыжейки; иногда находят пузырьки газа.
Вторичными эхопризнаками аппендицита выступают инфильтрация мезоап- иендикса, признаки локального пареза подвздошной кишки (в виде ее расширения и скопления жидкости в просвете), а также наличие жидкости в брюшной полости.
Высокой разрешающей способностью УЗИ обладает в диагностике аппендикулярных инфильтратов и абсцессов.
Если червеобразный отросток не визуализируется, а есть подозрение на тазовый аппендицит, целесообразно выполнение сонографии трансвагинальным датчиком.
В диагностике острого аппендицита большие перспективы имеет использование такого варианта УЗИ, как цветное допплеровское сканирование.
Имеются данные о применении для диагностики аппендицита в неясных клинических случаях рентгеновской компьютерной томографии (КТ). Считается, что в таких ситуациях КТ — довольно эффективное исследование: правильный диагноз устанавливается почти в 95% случаев. Наиболее информативна спиральная КТ с контрастированием кишечных петель водорастворимым контрастом, вводимым через рот или per rectum. Это исследование применяется, как правило, в сложных диагностических случаях при недостаточно убедительных результатах УЗИ (как второй этап «аппаратной» диагностической программы). Однако широкое внедрение КТ для диагностики аппендицита ограничивается значительной лучевой нагрузкой (которая примерно в 400 раз выше, чем при рентгенографии грудной клетки) и высокой стоимостью исследования.
Методом выбора при подозрении на острый аппендицит и наличии диагностических трудностей в настоящее время остается лапароскопия (видеолапароскопия).
Видеоланароскония позволяет произвести осмотр органов брюшной полости со значительным (в 20—30 раз) увеличением; при этом изображение выводится на экран монитора. Исследование выполняется, как правило, под наркозом. Через небольшой прокол в околопупочной области, выполняемый троакаром или специальной иглой Вереша, в брюшную полость нагнетают газ (обычно С02). Это позволяет создать необходимое для манипуляций пространство между брюшной стенкой и внутренними органами. Затем через тот же прокол вводят лапароскоп — оптический прибор в виде длинной трубки, который соединен с видеокамерой (рис. 22.4).
Рис. 22.4. Диагностическая лапароскопия. Лапароскоп введен в брюшную полость
Для осмотра червеобразного отростка требуется использование дополнительного инструмента (манипулятора) — зажима или ретрактора. Его вводят через отдельный троакарный прокол в левой подвздошной области или правом мезога- стрии. Обычно червеобразный отросток прикрыт кишечными петлями и большим сальником. Добиться их смещения можно, поворачивая операционный стол (как правило, опускают его головной конец и поднимают ножной, затем наклоняют стол влево). После этого манипулятором смещают сальник и кишечные петли, освобождая червеобразный отросток для осмотра.
Признаками деструктивного аппендицита выступают: гиперемия, утолщение отростка; отек брыжеечки; фибринозные наложения и др. Когда эти проявления выражены слабо, очень ценным оказывается симптом ригидности отростка. Для его выявления аппендикс приподнимают манипулятором в средней части. При отсутствии воспалительных изменений в стенке органа он свисает с зажима. Наличие упругости, ригидности червеобразного отростка свидетельствует о наличии дестру кти вного ап пен дицита.
При отсутствии лапароскопических признаков аппендицита производят осмотр терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки, желчного пузыря, желудка и двенадцатиперстной кишки, а у женщин — матки и ее придатков. Ревизия брюшной полости необходима для исключения заболеваний, которые могли симулировать картину острого аппендицита.
Квалифицированный специалист, используя современное оборудование, может обеспечить очень высокую точность лапароскопической диагностики. Если червеобразный отросток осмотреть не удалось, изменения со стороны других органов отсутствуют, но в правой подвздошной ямке выявлен мутный, с хлопьями фибрина или гнойный, экссудат, следует предполагать наличие острого аппендицита (как правило, в таких случаях отросток расположен атипично).
Таким образом, лабораторная и инструментальная диагностика при О А важны, особенно если клиническая картина не выражена ярко. Широкое внедрение диагностической лапароскопии, которая сейчас выполняется всегда при подозрении на ОА, позволило свести к минимуму аппендэк- томию при отсутствии деструктивного аппендицита и позволяет своевременно выполнить аппендэктомию (в том числе и лапароскопическую), если имеется деструкция червеобразного отростка.
Источник