Что такое каловый камень в аппендиците

Также:
каловый камень аппендикса (фекалит)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ:
Аппендикулярные камни (K38.1)

Разделы медицины:
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Среди причин, вызывающих аппендицит, на первом месте стоит засорение червеобразного отростка посторонним телом, каковым является обычно затвердевший кал (каловый камень, копролит),

импрегнированный

минеральными и желчными солями.

Каловые камни аппендикса

От каловых камней аппендикса следует отличать желчные камни, также изредка попадающие в аппендикс из слепой кишки, а также обызвествлённые инородные тела или скопления бария после рентгеноконтрастного исследования.

Этиология и патогенез

Мягкий кал часто проникает в червеобразный отросток через

заслонку Герлаха

. Так как перистальтические движения отростка, способствующие опорожнению его содержимого, очень слабые, то крошки кала задерживаются в нем, высыхают из-за всасывания воды в аппендиксе и затвердевают. Затем эти крошки увеличиваются в размерах вследствие окутывания их слизью, выделяющейся из желез, и склеиваются друг с другом в каловый конгломерат. Каловый камень, увеличиваясь, закрывает собой просвет отростка, давит на его стенки. Вокруг него развивается ограниченное катаральное воспаление, от которого берет начало ряд последовательных тяжелых изменений (осложнений).

Некоторые авторы полагают, что каловые частицы не имеют самостоятельного значения, и камни образуются уже на почве имеющегося катарального воспаления отростка. По мере своего роста камни соприкасаются с больными стенками отростка и принимают активное участие в разрушении последних. Таким образом, заболевание стенок отростка вызывает образование камня, а растущий камень усугубляет болезненный процесс в стенках.

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно пожилой

Признак распространенности: Распространено

Аппендикулярные камни встречаются преимущественно у зрелых и пожилых пациентов, что, возможно, связано с нарушением работы кишечника и склонностью к запорам.
Каловые камни присутствуют в 11-52% случаев при неосложненном аппендиците, в 65% случаев гангренозного аппендицита без перфорации и в 90% случаев перфоративного аппендицита.

Факторы и группы риска

— пожилой возраст;
— склонность к запорам;
—

дивертикулез

;
— обезвоживание.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

тахикардия, лихорадка 37,5-38,5 С, обложенный язык, сухость во рту, ограничение подвижности, болезненность в животе при кашле, локальная болезненность и охранительные рефлексы в правой подвздошной области, напряжение мышц живота, эпизод диареи, тошнота, однократная рвота, диспепсия, дизурия, приведение ног к туловищу в лежачем положении, болезненность справа при ректальном обследовании

Cимптомы, течение

Каловые камни аппендикса могут проявляться клинически довольно скудно, если не вызывают значимого воспаления или

обтурации

просвета отростка с развитием инфекционного процесса.

Наиболее частые симптомы:
— характерная боль в правой подвздошной области;
— диспепсические и дизурические явления;
— нарушение функции кишечника;
— интоксикация;
— дегидратация;
— изменение общего состоянии больных;
— специфические симптомы раздражения брюшины.

В начале формирования, при небольших размерах, неполной

обтурации

просвета отростка и отсутствия гнойного воспаления клиника может быть стертой и заключаться только в эпизодических болях в правой подвздошной области в сочетании с задержкой стула и газов (кишечная колика).

У пожилых людей клиника может быть стертой даже в стадии развития острого деструктивного аппендицита.

Диагностика

1. Обзорная рентгенография иногда позволяет выявить тень камня в проекции слепой кишки.

2. Рентгеноконтрастное исследование (двойное контрастирование с барием) позволяет выявить камень, обтурацию просвета отростка, но имеет ряд противопоказаний, связанных с возможной перфорацией отростка.

3. КТ (с контрастированием или без) позволяет легко выявить камень и диагностировать аппендицит, а также провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.

4. УЗИ имеет высокую специфичность, но недостаточную чувствительность. Исследование часто бывает затруднено у тучных пациентов, при вздутии живота.

Зачастую каловые камни аппендикса выявляются случайно во время операции

аппендэктомии

. Также случайно они могут обнаруживаться во время проведения КТ с целью обследования по другим поводам (малосимптомное течение вследствие малого размера и отсутствие бактериального воспаления).

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови. У 70-90% пациентов с острым аппендицитом выявляется лейкоцитоз, уровень которого зависит от морфологической стадии заболевания, возраста пациента и других факторов. Лейкоцитоз имеет низкую специфичность в диагностике острого аппендицита, поскольку встречается и при других заболеваниях с симптомами «острого живота».
Необходимо иметь в виду, что у пожилых людей и лиц с иммунодефицитом в начальной стадии острого аппендицита возможно отсутствие изменений в периферической крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ).

2. Общий анализ мочи осуществляется с целью дифференциальной диагностики.
Согласно некоторым исследованиям, уровень 5-HIAA (5-гидроксииндолуксусная кислота, U-5-HIAA, 5-ОИУК) в моче может быть надежным маркером воспаления червеобразного отростка. При воспалении большое количество серотонина, продуцируемого клетками аппендикса, выделяется в кровь и превращается в 5-гидроксииндолуксусную кислоту, которая затем выделяется с мочой.
Значение 5-HIAA в 10 мкмоль/л принимается как точка отсечки. Чувствительность теста — 84%, специфичность — 88%. Положительные прогностические значения составляют 90%, отрицательные — 81%. Таким образом U-5-HIAA дает более высокую точность диагностики, чем у других обычных лабораторных тестов. При прогрессировании воспаления до некроза аппендикса, концентрация 5-HIAA уменьшается. Это снижение может быть предупреждением о перфорации червеобразного отростка.

3. Биохимия проводится с целью дифференциальной диагностики.

4. Тесты на беременность, в частности, человеческий хорионический гонадотропин (HCG) обязательны. Положительный тест (беременность) не исключает возможности развития острого аппендицита.

У детей и молодых людей достаточно точным подтверждением диагноза острого аппендицита считается лабораторная триада: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение уровня С-реактивного белка. В группе пациентов старше 60 лет чувствительность и специфичность данной комбинации для подтверждения диагноза снижаются.

Дифференциальный диагноз

Осложнения

Лечение

Показано хирургическое лечение — аппендэктомия.
Вследствие того, что каловые камни, как правило, приводят к деструктивным формам аппендицита и перфорации отростка, определенные споры возникают лишь о сроках вмешательства. По мнению некоторых авторов, операция может быть отстрочена на 8-12 часов и выполнена после массивной антибактериальной терапии в сочетании с другой консервативной терапией.

Подробнее см.:
— Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом — K35.1;
— Острый аппендицит с генерализованным перитонитом — K35.0.

Прогноз

Соответствует таковому при деструктивных формах аппендицита. Зависит от возраста,

преморбидного фона

, распространенности

интраабдоминальной

инфекции.

Госпитализация

В хирургическое отделение. В случае развития клиники острого живота — в экстренном порядке.

Профилактика

Сводится к профилактике запоров.

Информация

Источники и литература

Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
«Ультразвуковая диагностика острого аппендицита»
1. https://www.medicinform.net
«Червеобразный отросток»
1. https://www.wikiznanie.ru

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник

Камни аппендикса

Камни аппендикса — это скопление в червеобразном отростке копролитов или инородных тел другого происхождения. Патология проявляется болезненностью и дискомфортом в правой подвздошной зоне, периодическими нарушениями стула. При активном воспалении развивается картина «острого живота»: резкие боли, диспепсические и дизурические расстройства, перитонеальные симптомы. Для диагностики информативны инструментальные методы: УЗИ брюшной полости, рентгенография пассажа бария по кишечнику, компьютерная томография. Лечение осложненных камней аппендикса хирургическое — проводятся различные варианты аппендэктомии.

Общие сведения

Аппендикулярные камни — распространенная проблема в общей хирургии, которая довольно редко диагностируется из-за длительного бессимптомного течения и отсутствия патогномоничных признаков. Патология встречается у 1% населения, чаще у больных среднего и пожилого возраста. Среди пациентов, поступивших в стационар с неосложненным аппендицитом, частота выявления камней составляет 11-52%. При гангренозной форме воспаления инородные тела аппендикса обнаруживают в 65% случаев, а при перфоративном аппендиците — в 90% случаев.

Камни аппендикса

Причины

Наиболее распространенной причиной формирования аппендикулярных камней (около 99% всех случаев) является проникновение в червеобразный отросток каловых частиц. Реже в аппендикс попадают осколки желчных камней, которые через желчевыводящие пути выходят в 12-перстную кишку и продвигаются дальше по кишечному тракту. Обтурация аппендикса гельминтами и пищевыми инородными телами (косточки ягод, рыбные кости) относится к казуистическим случаям.

Высокая частота развития камней в пожилом возрасте обусловлена снижением перистальтики кишечника, урежением дефекации. Копролиты в червеобразном отростке зачастую образуются у пациентов, страдающих хроническими запорами функционального или органического характера. Повышен риск формирования аппендикулярных камней у людей, страдающих болезнью Гиршпрунга, удлинением толстого кишечника, дивертикулезом. Вероятность формирования твердых камней, раздражающих стенку аппендикса, повышается при обезвоживании.

Патогенез

При неблагоприятных условиях небольшие частицы мягкого кала проникают через заслонку Герлаха в аппендикс. Перистальтика отростка очень слабая, поэтому каловые массы задерживаются в нем. Аппендикулярная стенка хорошо всасывает воду, со временем кал высыхает и затвердевает. В ответ на проникновение инородного тела железы слизистой аппендикса вырабатывают слизь, которая склеивает между собой отдельные каловые частицы с образованием камней.

Сформированный плотный конгломерат закрывает просвет аппендикса и вызывает механическое раздражение его стенок. Развивается ответная воспалительная реакция с выраженным полнокровием сосудов, лейкоцитарной инфильтрацией, отечностью тканей. Под действием провоцирующих факторов локальные патологические процессы трансформируются в аппендицит. Подобный патогенетический механизм характерен и для камней иного происхождения.

Симптомы камней аппендикса

Камни небольшого размера, которые не сопровождаются воспалительными реакциями, протекают бессимптомно. При неполной обтурации просвета аппендикса беспокоят периодические тупые боли справа в подвздошной области. Неприятные ощущения усиливаются при наклонах, сдавливании живота тесной одеждой или ремнем. Одновременно возникает задержка стула, наблюдается вздутие живота. Спустя некоторое время симптомы исчезают самостоятельно.

При полном перекрытии просвета аппендикса с развитием воспаления человек ощущает резкую боль в животе. Сначала болевые ощущения локализованы около пупка, а через 1-2 часа перемещаются в зону проекции аппендикса. Типично сильное вздутие с задержкой газов. Возможна однократная рефлекторная рвота. Состояние человека быстро ухудшается, нарастают симптомы интоксикации. Температура тела повышается до субфебрильных или фебрильных цифр.

Осложнения

Длительное существование камней аппендикса в 35% случаев провоцирует острый аппендицит. На фоне механической обтурации просвета отростка происходит активация микробной флоры, которая вызывает катаральное или гнойное воспаление. Аппендикулярные камни сдавливают кишечную стенку, в результате чего снижается приток крови, нарушаются процессы местной иммунной защиты.

У 90-95% пациентов аппендицит, обусловленный копролитами, протекает в деструктивной форме. Быстро развивается тотальное гангренозное поражение, эмпиема червеобразного отростка. Истонченная и некротизированная стенка часто разрывается с переходом в перфоративный аппендицит. Попадание гноя в брюшную полость вызывает ограниченный перитонит, который при отсутствии ургентной медицинской помощи превращается в разлитой перитонит.

Диагностика

Иногда камни в аппендиксе обнаруживаются случайно при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии, которые проводятся по другому поводу. С учетом того, что клинические проявления копролитов в основном возникают при присоединении аппендицита, диагностикой занимается врач-хирург. Обследование больных, испытывающих характерные хронические боли, назначает гастроэнтеролог. Составляющие диагностического поиска:

Физикальный осмотр. При пальпации живота болезненна правая подвздошная область, в этой зоне отмечается защитное напряжение брюшных мышц. О начинающемся воспалительном процессе свидетельствует появление положительных признаков раздражения брюшины, патогномоничных симптомов — Воскресенского, Кохера, Образцова и др.
УЗИ органов брюшной полости. При сонографии в просвете червеобразного отростка обнаруживаются округлые образования, которые имеют повышенную эхогенность. Присутствуют признаки отечности и инфильтрации аппендикса. Проведение сонографии недостаточно информативно при избыточном весе или сильном вздутии живота.
Рентгенологические методы. При обзорной рентгенографии брюшной полости иногда заметна тень камня в проекции слепой кишки. Для уточнения диагноза рекомендовано рентгеноконтрастное исследование с барием, которое позволяет выявить размеры и положение копролита. В сомнительных случаях прибегают к компьютерной томографии.
Лабораторное обследование. В общем анализе крови определяется лейкоцитоз со сдвигом влево и повышение СОЭ. Биохимическое исследование крови показывает повышение С-реактивного белка. У пожилых людей гемограмма обычно без изменений, реже наблюдается лейкопения. Выявление в анализе мочи 5-HIAA с точностью 88% указывает на острый аппендицит.

Лечение камней аппендикса

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение рассматривается только в рамках подготовки больного к операции либо в послеоперационном периоде. Самостоятельная фармакотерапия не рекомендована. Для предупреждения послеоперационных осложнений используются антибиотики широкого спектра действия. С целью ликвидации интоксикации применяется инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами.

Хирургическое лечение

Тактика ведения пациентов определяется на основании тяжести клинических проявлений и данных инструментальной визуализации. Бессимптомные небольшие камни, которые являются случайной диагностической находкой, не требуют специального лечения. При начале воспалительного процесса необходимо срочное оперативное вмешательство, которое выполняется после проведения комплекса стандартной предоперационной подготовки.

Объем операции зависит от распространенности и запущенности процесса. При неосложненных формах аппендицита, вызванного камнями, методом выбора является лапароскопическая аппендэктомия. Вмешательство отличается минимальной травматичностью и коротким реабилитационным периодом. При осложненных и деструктивных формах воспаления показана аппендэктомия из открытого или мини-доступа.

Прогноз и профилактика

При своевременно проведенной операции и рационально подобранной послеоперационной антибиотикотерапии прогноз благоприятный. Выздоровление наступает даже при деструктивном аппендиците. Менее оптимистичен прогноз для людей с иммунодефицитами, тяжелыми интеркуррентными заболеваниями. Первичная профилактика камней аппендикса сводится к лечению хронических гастроэнтерологических патологий и устранению запоров.

Источник