Аускультативная картина при мерцательной аритмии

Аускультация сердца позволяет не только выявить перечисленные изменения тонов и шумов сердца, но и во многих отношениях лучше, чем пальпация артериального пульса, позволяет разобраться в нарушениях ритма сердца.

Правильный синусовый ритм характеризуется, как известно, 60 — 80 сокращениями в минуту, идущими в правильной последовательности. При частоте ритма более 80 в минуту говорят о тахикардии, причем если в покое частота превышает 130 в минуту, то с большой долей вероятности мы имеем дело не с синусовой, а с эктопической тахиаритмией. Частота сердечных сокращений 150 в минуту всегда подозрительна на наличие трепетания предсердий, особенно если она не меняется при физической нагрузке или массаже каротидного синуса либо меняется скачкообразно (например, со 150 сразу до 100 в минуту).

Частота сердечных сокращений меньше 60 в минуту позволяет говорить о брадикардии. Если она меньше 40 в минуту, синусовая брадикардия маловероятна, и прежде всего необходимо исключить полную поперечную блокаду сердца. В пользу этого диагноза говорят периодически возникающие необычно сильные «пушечные » тоны сердца. Возникновение пушечного тона связывают с совпадением по времени предсердной и желудочковой систолы, физикальные возможности «доэлектрокардиографической » диагностики нарушений ритма сердца увеличиваются, если одновременно с данными аускультации использовать особенности венозного пульса на шейных венах.

Выслушиваемые при аускультации отдельные преждевременные сокращения указывают на экстрасистолию, причем если в преждевременных сокращениях выслушивается расщепление I и (или) II тона, то скорее всего экстрасистолы исходят из желудочков. Полностью беспорядочный ритм, как известно, является признаком мерцательной аритмии.

Таким образом, аускультация, особенно в сочетании с исследованием яремного пульса, позволяет сориентироваться в имеющихся у пациента аритмиях, хотя, конечно, сделанные на ее основании выводы всегда носят сугубо предварительный характер и требуют обязательного электрокардиографического подтверждения.

Измерение артериальногодавления

Со времени внедрения в клиническую практику метода Короткова, определение АД стало неотъемлемой частью любого осмотра больного терапевтом и, тем более, кардиологом. Важно не обмануться видимой простотой процедуры измерения АД. Достаточно достоверные и сопоставимые друг с другом результаты могут быть получены только при соблюдении основных правил, предъявляемых Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в отношении больного, прибора, самого исследователя и окружающей обстановки. Поэтому прежде всего мы остановимся на самой методике правильного определения артериального давления крови.

Правила измерения артериального давления

Никогда не надо начинать врачебный осмотр с измерения АД —больной вначале должен привыкнуть к врачу и успокоиться. До начала процедуры он должен посидеть по крайней мере 5 минут в расслабленной удобной позе в спокойной обстановке. В комнате должна быть нормальная температура и достаточная тишина. Перед измерением АД нужно выяснить, что делал пациент в предшествующие 30 минут. Если он сильно напрягался физически, курил или пил кофе, то результаты будут недостоверны. Рука

пациента должна быть обнажена (не мерить через рукав!) и размеще на на плотной поверхности. Удобнее всего измерять АД в положении сидя. При необходимости исключить ортостатическую гипотонию, следует повторить измерение в положении лежа (см. ортостатические обмороки).

Для измерения АД рекомендуется использовать ртутные сфигмомано -метры, так как они более надежны, чем приборы анероидного типа. Если все же пользоваться последними, то необходимо их калибровать каждые 6 месяцев. Очень важное значение имеют размеры манжетки, которая должна закрывать не менее 2/3 длины плеча. Стандартные манжетки имеют ширину 12,5 см, что подходит для измерения АД у большей части взрослых пациентов. Однако у тучных больных должна использоваться более широкая манжетка, иначе цифры будут завышены. Если такой манжетки нет, то изучавшие этот вопрос авторы рекомендуют у пациента с окружностью плеча более 46 см уменьшить полученные цифры и систолического и диастоличе -ского АД на 25 мм рт. ст.

Манжетка должна быть закреплена на руке плотно, но не слишком туго, чтобы не нарушать кровотока в плече. Врач определяет пульс в локтевой ямке и накладывает фонендоскоп над артерией. Затем манжетка надувается примерно на 30 мм рт. ст. выше того уровня, при котором пульс в лучевой артерии, пальпируемый свободной рукой врача, исчезает. Далее из манжетки медленно (примерно 3 мм рт. ст. в секунду) выпускают воздух. Систолическое давление соответствует моменту появления первого тона, диастолическое —исчезновению тонов.

Накачивать манжетку более, чем необходимо для исчезновения пульса, следует по двум причинам. Обычно давление, определяемое пальпа -торно, на 5 -15 мм ниже определяемого слуховым методом (достаточно много крови должно поступать в артерию, чтобы ощутить ее пульсацию). Кроме того, возможен феномен «аускультативного провала «, когда после первого тона, соответствующего систолическому давлению, следует довольно длительный отрезок (10 — 20 мм, а иногда и больше), во время которого тоны не выслушиваются. Это может послужить причиной занижения цифр систолического АД: если попасть в паузу, то за начало тонов мы примем их возобновление.

Долгое время спорили, фиксировать ли диастолическое давление по полному исчезновению тонов (5-я фаза по Короткову), или достаточно их резкого ослабления (4-я фаза). Дело в том, что в 5-й фазе АД в среднем на 5 мм рт. ст. ниже диастолического давления, определенного прямым внут -риартериальным методом, а в 4-й —на 7-10мм выше. В настоящее время

большинство авторов ориентируется все -таки на 5-ю фазу. Исключением являются лишь случаи так называемого «бесконечного тона «, когда тоны длятся, пока давление не упадет до 0. Этот феномен, как правило, отмечается у детей и беременных женщин. В этом случае уровень диастоличе -ского давления определяется по 4-й фазе —моменту резкого ослабления тонов.

Если тоны Короткова слышны очень плохо, слышимость можно улучшить, попросив пациента поднять руку и 5 -10 раз сжать кисть в кулак, после чего быстро повторить измерение АД.

Если АД на правой и леврй руке различно, то ориентироваться следует по наибольшему значению и в дальнейшем мерить АД только на этой руке (целесообразно, чтобы это знал пациент, когдаон попадет к другому врачу).

Необходимо иметь в виду, что даже при соблюдении всех перечисленных правил точность метода Короткова по сравнению с прямым измерением составляет ±8- 10 мм рт. ст. Еще большие отклонения отмечаются у пожилых людей. Характерное для этого возраста склерозирование стенок артерий затрудняет их сжатие манжеткой и нередко является причиной завышения АД. Подозрения на подобную «псевдогипертонию » должны возникнуть, если стенка лучевой артерии продолжает пальпироваться даже тогда, когда после накачивания манжетки пульсация прекратилась. Кроме того, в этом случае, несмотря на высокие цифры АД, у пациента отсутствует гипертрофия сердца, ретинопатия и другие последствия артериальной гипертонии. В спорной ситуации лучше измерить АД прямым способом, пунктировав артерию, чем подвергать пациента опасностям гипотензивной терапии.

Источник

1 октября 201866161 тыс.

Что такое мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий, мерцание предсердий) нарушение ритма сердца, характеризующееся хаотическим, нескоординированным сокращением миокарда предсердий.

В норме за каждым сокращением предсердий, следует сокращение желудочков сердца, при хаотичном колебании предсердий как такового сокращения предсердий не происходит. Так же нарушается ритм сокращения желудочков.

На картинке показана проводящая система сердца в норме:

Метафора: многие видели, как группа людей толкает автомобиль. Для эффективного выполнения этой работы приходится координировать усилия. Если же каждый человек из группы будет прикладывать усилие в разный момент времени, то машину сдвинуть с места будет гораздо сложнее, если вообще это будет возможным.

То же самое происходит и в предсердиях: отсутствие нормального сокращения предсердий приводит к тому, что кровь поступает в желудочки практически только под воздействием силы тяжести.

На видео-анимации показана суть происходящего в сердце при развитии мерцательной аритмии

Общая информация о мерцательной аритмии. Профессиональный уровень.

Факторы риска и причины мерцательной аритмии

Артериальная гипертензия: по данным различных исследований обнаруживается примерно у 2/3 всех пациентов с мерцательной аритмией. Вероятность мерцательной аритмии выше и при недостаточном (неэффективном) лечении артериальной гипертензии. Информация об артериальной гипертензии (артериальной гипертонии) для пациентов представлена по этой ссылке Хроническая сердечная недостаточность: мерцательная аритмия обнаруживается у 5-50% пациентов с сердечной недостаточностью. Распространенность мерцательной аритмии увеличивается при клиническом прогрессировании сердечной недостаточности, у пациентов сердечной недостаточностью высоких градаций выявляется почти в 50% случаев.

Клапанная патология сердца: особенно, стеноз и регургитация на митральном клапане, которые вызывают перегрузку левого предсердия давлением или объемом и, таким образом, провоцируют мерцательную аритмию. Вклад умеренной патологии клапанов сердца в развитие мерцательной аритмии менее ясен, однако, некоторая степень поражений клапанного аппарата выявляется примерно у 30% с данной патологией.

Кардиомиопатии. Генетические причины Дефект межпредсердной перегородки: у 10-15% пациентов с таким пороком сердца выявляется мерцательная аритмия. Другие пороки сердца и оперативные вмешательства, приводящие к изменению анатомии предсердий. Ишемическая болезнь сердца: 20% случаев среди пациентов с мерцательной аритмией.

Нарушение функции щитовидной железы (Подробная информация: гипотиреоз и гипертиреоз) Ожирение выявляют у 25% больных с диагнозом мерцательная аритмия

Ночное апноэ ассоциировано с повышением внутрипредсердного давления и дилатацией и может предрасполагать к развитию мерцательной аритмии Сахарный диабет, как состояние, требующее лечения, обнаруживается у 20% пациентов с мерцательной аритмией.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) выявляется у 10-15% пациентов с мерцательной аритмией. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) встречается у 10-15% пациентов с мерцательной аритмией. ХПН повышает риск сердечно-сосудистых осложнений.

ХПН, сахарный диабет и ХОБЛ встречаются еще чаще у пациентов с постоянной фибрилляции предсердий.

Осложнения мерцательной аритмии

Мерцательная аритмия не является аритмией, непосредственно угрожающей жизни, но ее осложнения крайне опасны и могут быть причиной значительного снижения качества жизни, инвалидизации и смерти. К основным осложнениям мерцательной аритмии сердца относятся следующие заболевания:

Хроническая сердечная недостаточность
Тромбоэмболии
Инсульт: примерно каждый пятый-шестой инсульт (или до 20% от всех инсультов) возникает вследствие патологического состояния сердца.
Внезапная смерть
Другие виды аритмий, в том числе и жизнеугрожающих

Формы мерцательной аритмии

Классификация мерцательной аритмии позволяет определиться с тактикой лечения

Классификация по длительности существования мерцательной аритмии

Впервые выявленная мерцательная аритмия
Пароксизмальная мерцательная аритмия приступ длится не более 7 дней (обычно менее 48 ч) и спонтанно восстанавливается в синусовый ритм
Персистирующая форма приступ длится более 7 дней
Длительно существующая приступ длится до 1 года
Постоянная длительно сохраняющаяся фибрилляция предсердий (например, более 1 года), при которой кардиоверсия была неэффективна или не проводилась

Так же классифицируют мерцательную аритмию по частоте желудочковых сокращений:

Нормоформа (нормосистолическая форма) – число желудочковых сокращений от 60 до 100 в минуту
Тахиформа (тахисистолическая форма) – число желудочковых сокращений более 100 в минуту
Брадиформа (брадисистолическая форма) – число желудочковых сокращений менее 60 в минуту

По влиянию на качество жизни

I — Нет симптомов II — Лёгкие симптомы; обычная жизнедеятельность не нарушена III — Выраженные симптомы; изменена повседневная активность IV – Инвалидизирующие симптомы; нормальная повседневная активность невозможна.

Симптомы мерцательной аритмии

Симптомы мерцательной аритмии достаточно разнообразны и непостоянны, часто симптомы могут отсутствовать, не доставляя пациенту какого-либо беспокойства. Наиболее частые жалобы:

собственно аритмия, когда пациент ощущает неравномерное сердцебиение
учащенное сердцебиение, одышка (часто связанная с физической нагрузкой),
перебои в работе сердца
быстрая утомляемость и/или плохая переносимость физической нагрузки
головокружения
возможны обмороки и потери сознания

Диагностика мерцательной аритмии

При подозрении на мерцательную аритмию одной из основных диагностических задач является документирование этой аритмии, т.е. ее выявление на обычной электрокардиограмме или на длительном мониторинге ЭКГ.

При длительно существующей мерцательной аритмии или обращении в момент приступа – достаточно зарегистрировать ЭКГ и подтвердить наличие данного вида аритмии.

Обратите внимание: красные стрелки указывают на разное расстояние между желудочковыми сокращениями. Черные стрелки на т.н. волны f, т.е. отсутствие на ЭКГ признаков нормального сокращения предсердий. О нормальных показателях ЭКГ подробно написано здесь

При пароксизмальных формах, когда аритмия внезапно возникает и внезапно, быстро и самостоятельно проходит, может потребоваться суточных мониторинг ЭКГ (т.н. холтеровский мониторинг), и, возможно, неоднократно. В особо сложных случаях врач может предложить электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ).

Все иные исследования при мерцательной аритмии направлены на выбор тактики лечения, их мы рассмотрим ниже

Лечение мерцательной аритмии

После подтверждения диагноза, вероятнее всего понадобится выявить причину появления мерцательной аритмии, выявить сопутствующие заболевания, определиться с тактикой лечения. Обычно проводят следующие исследования:

ЭКГ в 12 отведениях необходима как для обнаружения фибрилляции предсердий, так и для выявления признаков острого инфаркта миокарда и других органических заболеваний сердца (перенесенный инфаркт миокарда, гипертрофия левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса, признаки кардиомиопатии или ишемии миокарда)

Рентгенограмма грудной клетки помогает в выявлении увеличения размеров сердца, однако наиболее важна в обнаружении заболеваний легких и изменений легочного рисунка, как при сердечной недостаточности и легочной гипертензии. Так же возможно проведения проб для оценки функции легких

ЭхоКГ (ультразвуковое исследование сердца, УЗИ сердца) следует проводить всем пациентам с мерцательной аритмией как минимум однократно. Кроме исключения структурных поражений сердца (пороки сердца, следы перенесенного ранее инфаркта миокарда и т.д.) ЭхоКГ позволяет оценить размер левого предсердия, важный фактор для оценки прогноза восстановления и сохранения нормального (синусного) ритма сердца.

Если в плане лечения предполагается немедленное восстановление ритма, то врач предложит Вам чреспищеводную эхокардиографию, когда исследование проводится датчиком замещенным в пищеводе. Это исследование позволяет исключить наличие тромба в ушке левого предсердия.

Подробнее об ультразвуковом исследовании сердца читайте здесь

Лабораторные исследования могут быть ограничены исследованием функции щитовидной железы, концентрации электролитов, уровня гемоглобина, креатинина, оценкой протеинурии и тестами на сахарный диабет (обычно уровень глюкозы натощак).

Могут оказаться полезными маркеры сердечной недостаточности (натрийуретический пептид), воспаления (С-реактивный белок) или инфекции. При лечении амиодароном следует оценить функцию щитовидной железы и печени вне зависимости от наличия показаний к этим исследованиям

В зависимости от полученных данных, врач предложит следующие варианты лечения:

Немедленная кардиоверсия (восстановления нормального синусного ритма) электрическая или медикаментозная
Кардиоверсия после двухнедельной антикоагуляционной подготовки
Отказ от восстановления синусного ритма, контроль частоты желудочковых сокращений, профилактика осложнений фибрилляции предсердий
Лечение основного заболевания, являющегося причиной фибрилляции предсердий, восстановление ритма после компенсации основного заболевания.

Вне зависимости от выбора тактики лечения Вам будет подобрана и предложена длительная медикаментозная терапия, целями которой будут являться:

Профилактика приступов (пароксизмов) мерцательной аритмии (если мерцательная аритмия носит пароксизмальный характер)
Контроль частоты желудочковых сокращений, если мерцательная аритмия имеет постоянную или длительно существующую форму. Цель – достижение нормосистолической формы мерцательной аритмии.
Профилактика осложнений мерцательной аритмии, в том числе — профилактика тромбозов и тромбоэмболий
Лечение основного заболевания, вызвавшего развитие мерцательной аритмии (если таковое имеется)
Лечение заболеваний, ухудшающих течение и прогноз при мерцательной аритмии

Мерцательная аритмия. Восстанавливать или не восстанавливать синусный ритм

Восстанавливать или не восстанавливать нормальный синусный ритм – один из основных вопросов на который придется ответить как врачу, так и пациенту. При всей кажущейся простоте, все не так однозначно. Следует знать, что основная проблема не столько восстановить синусный ритм, сколько его удержать длительное время.

Если мерцательная аритмия держится более года, то вероятность удержания синусного ритма после его восстановления минимальна, и с высокой долей вероятности Вам не предложат кардиоверсию.

Если размеры левого предсердия значительно выше нормы, то вероятность удержать синусный ритм низка.

Наличие некоррегированных пороков сердца, являющихся причиной возникновения мерцательной аритмии (например, ревматический стеноз митрального клапана) лишают смысла попытки восстановить синусный ритм.

Существующие декомпенсированные заболевания, например, выраженная сердечная недостаточность, гипертиреоз не позволят длительно удерживать восстановленный синусный ритм.

ВАЖНО: даже успешное восстановление синусного ритма не позволит Вам отказаться длительной медикаментозной терапии, включая антикоагулянтную.

Т.о. основными критериями к выбору тактики восстановления синусного ритма является оценка вероятности его удержания и влияние существующей мерцательной аритмии на качество жизни пациента.

О показаниях и важности антикоагулянтной терапии

Одно из самых грозных осложнений мерцательной аритмии – тромбоэмболия, в том числе инсульт.

Причиной повышения риска тромбообразования является снижение скорости кровотока в предсердии, особенно у ушке левого предсердия

Риск тромбоэмболий при мерцательной аритмии увеличивается в 2,3-6,9 раза. Если мерцательная аритмия ассоциируется с ревматическим поражением митрального клапана, то риск тромбоэмболий увеличивается в 17 (!!!) раз.

Основная задача антикоагулянтной (снижающей свертываемость крови) терапии – минимизация риска тромбоэмболических осложнений. Основным препаратом решающим эту задачу, является варфарин.

Однако лечение варфарином значительно увеличивает риск кровотечений и требует регулярного контроля МНО. Многочисленные исследования позволили выявить, когда лечение варфарином показана и когда от нее можно воздержаться. Рассчитать необходимость назначения варфарина позволяет короткий тест:

Наличие хронической сердечной недостаточности или систолической дисфункции левого желудочка – 1 балл
Наличие артериальной гипертензии – 1 балл
Возраст более 75 лет – 2 балла
Сахарный диабет – 1 балл
Инсульт, транзиторная ишемическая атака или тромбоэмболия в анамнезе – 2 балла
Заболевания периферических артерий, инфаркт миокарда, атеросклероз аорты – 1 балл
Возраст 64-75 лет – 1 балл
Женский пол – 1 балл

Если Вы набрали 2 и более баллов, то Вам показано лечение варфарином (о взаимодействии варфарина с другими препаратами читайте здесь, о содержании витамина К в продуктах питания — здесь), 1 балл – лечение ацетилсалициловой кислотой, 0 баллов – антикоагулянтное лечение не показано. В настоящее время для профилактики тромбоэмболий, вызываемых мерцательной аритмией, используются и Новые Оральные АнтиКоагулянты (НОАК) — дабигатран (торговая марка: Pradaxa, Прадакса), апиксабан (торговая марка: Eliquis, Эликвис), ривароксабана (торговая марка: Xarelto, Ксарелто), и эдоксабан (фирменные наименования: Savaysa, Lixiana)

Преимущества данной группы препаратов по сравнению с варфарином заключаются в отсутствии необходимости лабораторного контроля (не нужно контролировать МНО). Недостатки препаратов группы новых оральных антикоагулянтов:

не всегда варфарин можно заменить на препараты из группы НОАК
относительно высокая стоимость лечения
в РФ еще не зарегистрирован антидот (следует заметить, что риск кровотечений на данной группе препаратов расценивается как низкий)

Хирургические и высокотехнологичные методы лечения мерцательной аритмии

Кроме кардиоверсии и медикаментозной терапии существуют следующие методы оперативного лечения мерцательной аритмии: Хирургическая операция типа лабиринт: вмешательство, направленное на разрушение субстрата развития мерцательной аритмии в предсердиях.

Радиочастотная абляция: вмешательство, при котором так же разрушается субстрат развития мерцательной аритмии, но без открытого хирургического вмешательства. Доступ и вмешательство осуществляется через пункцию сосудов.

Закрытие ушка левого предсердия: установка специального устройства в ушко левого предсердия для профилактики тромбообразования в нем.

Хирургические и высокотехнологичные методы лечения мерцательной аритмии сложны, имеют свои показания и противопоказания. Возможность применения данных методов следует обсудить с врачом.

Источник