Атипичные формы острого аппендицита у детей

Острый аппендицит – весьма распространенное заболевание в детской педиатрии. По статистике, около 75% операций, которые делаются детям, приходятся именно на данный недуг. У грудничков воспаление аппендикса (червеобразного отростка слепой кишки) случается крайне редко, однако после 3-х лет риск его возникновения значительно повышается. Чаще всего хирургическое вмешательство по этому поводу требуется детям в возрасте 9-10 лет.

Признаки классического аппендицита

Клиническая картина патологии определяется формой воспалительного процесса (гангренозный, флегмонозный, простой и осложненный перфоративный аппендицит). Поговорим о самых первых признаках аппендицита.

Боль возле пупка или в подложечной области. Поначалу она не имеет четкой локализации и распространяется по всему животу. Постепенно боль нарастает и окончательно сосредотачивается в области червеобразного отростка (в частности в правой подвздошной области).

Ребенок старшего возраста может точно указать, где именно у него болит, но вот с маленькими детьми дело обстоит иначе. Здесь от вас требуется максимальная внимательность. Скорее всего, вы заметите, что малыш проявляет особенное беспокойство – все время плачет, плохо спит, отказывается от еды. Из-за ноющего и постоянного характера боли ребенок вынужден искать удобное положение (на правом боку, на спине), в котором она уменьшается.

Рвота. Это еще один отличительный признак аппендицита. У детей в возрасте 9-10 лет она может быть однократной, а у малышей немного старше 3 лет – многократной. При этом самочувствие больного после рвоты не улучшается.

Повышение температуры тела. При осложненном течении заболевания у маленьких детей температура тела может достигать 38 °С, а у старших она, как правило, несколько ниже (субфебрильная).

Белый налет на языке. При простой форме патологии язык у малыша влажный и у корня покрыт белым налетом. При флегмонозном аппендиците белый налет появляется на всей поверхности органа. При гангренозной форме язык тоже полностью обложен белым налетом, при этом наблюдается сухость во рту.

Симптомы атипичного аппендицита

Аппендицит — достаточно коварный недуг. Он может напоминать многие другие заболевания, что значительно затрудняет его диагностику. Это объясняется тем, что аппендикс может размещаться не классически — в правой нижней части живота, а в других местах (атипично). Рассмотрим возможные варианты расположения червеобразного отростка и симптомы его воспаления:

• При забрюшинном размещении аппендикса болезненность умеренная, живот мягкий. Признаки раздражения брюшины обычно отсутствуют. Напряжение и болевые ощущения могут локализоваться в пояснице с правой стороны. Боль может иррадиировать (отдавать) в область паха.
• При ретроцекальном размещении (отросток находится позади слепой кишки) мышечное напряжение и боль при пальпации (метод медицинского ручного обследования пациента) слабее, нежели при классическом расположении.
• При тазовом расположении аппендикса боль локализуется над лобком и внизу живота. Мышечное напряжение либо слабо выраженное, либо вовсе отсутствует. Боль может иррадиировать в промежность. К другим возможным признакам заболевания относятся жидкий стул со слизью, расстройство мочеиспускания.
• При подпеченочном размещении отростка боль, как правило, возникает в области правого подреберья, при этом отмечается болезненность и напряжение мышц при пальпации.

Лечение заболевания и возможные осложнения

Если состояние малыша резко ухудшилось, он стал отказываться от еды и жаловаться на боли в животе, не занимайтесь самолечением. Не стоит также давать ребенку обезболивающие препараты и класть грелку на живот – этим можно вызвать разрыв аппендикса и перитонит.

В случае, если врачи подтверждают диагноз, требуется оперативное вмешательство. Причем удалить червеобразный отросток необходимо как можно быстрее. В хирургической практике применяют два метода – аппендэктомия и лапароскопия. Оба осуществляются под общим наркозом и длятся от 30 до 60 минут. В последнее время все чаще проводят лапароскопию, так как этот метод менее травматичен, а сроки пребывания больного в стационаре значительно сокращаются. В ходе такой операции в нижней правой части живота делается небольшое отверстие (размером 0,5—1,5 см), в которое вводится камера и телескоп, чтобы найти воспалившийся отросток и удалить его.

К сожалению, иногда у детей случаются осложнения после таких хирургических вмешательств. Примерно у 5% пациентов возникает непроходимость кишечника, а у 15-20% малышей, которым оперировали уже лопнувший аппендикс, может появиться абсцесс (скопление гноя в брюшной полости).

Восстановительный период

При благоприятном исходе пациента выписывают на 7-10 день. Затем в течение недели он должен находиться под наблюдением хирурга. Если возникают какие-либо осложнения, визиты к участковому врачу могут затянуться (к примеру, если рана плохо заживает).

В дальнейшем после выписки из больницы малыша освобождают от физкультуры. Ему запрещается в течение месяца поднимать тяжести, кататься на санках, велосипеде, прыгать с высоты. Однако это не означает, что необходимо полностью исключить любую физическую деятельность. Самая эффективная профилактика спаечной болезни кишечника — начало активной жизни. Так что ребенку вполне можно поручать посильную домашнюю работу.

В отношении питания нет абсолютно никаких ограничений. Для регуляции стула и нормализации перистальтики кишечника целесообразно давать детям овощные супы и каши.

Напоследок напомним, что не стоит игнорировать жалобы ребенка о болях. Лучше убедиться в том, что нет повода для беспокойства, чем пропустить действительно тревожные признаки. Если ваш малыш ведет себя необычно – вызовите «скорую помощь» или обратитесь к своему врачу. Постарайтесь записать признаки, чтобы в точности описать клиническую картину заболевания.

Подобные проявления заболевания встречаются у 20-30 % больных.

Атипизм клинической картины объясняют многообразием вариантов расположения червеобразного отростка в животе, а также возрастными и физиологическими вариантами индивидуальной реактивности организма, наличием или отсутствием признаков аппендицита, системной реакции организма на воспаление.

Самым частым вариантом атипических форм является ретроцекальный аппендицит (50-60 %). В этом случае отросток может тесно предлежать к правой почке, мочеточнику, поясничным мышцам. Заболевание начинается обычно с боли в эпигастрии или в правой половине живота. Если происходит ее миграция, то она локализуется в правой боковой или поясничной области.

Боль постоянная малоинтенсивная, как правило, усиливается при ходьбе и движении в правом тазобедренном суставе. Развивающаяся контрактура правой подвздошно-поясничной мышцы может приводить к хромоте на правую ногу.

Тошнота и рвота бывают реже, чем при типичном расположении отростка, но раздражение купола слепой кишки обусловливает возникновение 2-3-кратного жидкого и кашицеобразного стула. Ирритация почки или стенки мочеточника приводит к возникновению дизурии.

При объективном исследовании отмечают отсутствие ключевого симптома — повышения тонуса мышц передней брюшной стенки, но выявляют ригидность поясничных мышц справа. Зона максимальной болезненности локализуется около гребня подвздошной кости или в правой боковой области живота.

Симптом Щеткина-Блюмберга на передней брюшной стенке сомнителен, его можно вызвать лишь в области правого поясничного треугольника (Пти).

Характерными для ретроцекального аппендицита являются симптом Образцова и болезненность при перкуссии и пальпации поясничной области справа. При исследовании лабораторных данных следует обратить внимание на анализ мочи, где обнаруживают лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты.

Близость забрюшинной клетчатки, плохое опорожнение отростка вследствие изгибов и деформаций, обусловленных короткой брыжейкой, а значит, и худшие условия кровоснабжения вместе со скудной атипической клинической картиной предопределяют склонность к развитию осложненных форм аппендицита.

Низкое или тазовое расположение отростка встречается в 15-20 % атипических форм, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Отросток может располагаться или над входом в малый таз, или на дне прямокишечно-пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости малого таза.

В этих условиях боль часто начинается по всему животу, а затем локализуется в первом случае — в лонной области, реже — в левой паховой; во втором — над лоном либо в правой подвздошной области, непосредственно над паховой складкой.

Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю нередко вызывает императивный, частый, жидкий стул со слизью (тенезмы), а также учащенное болезненное мочеиспускание (дизурию).

Живот при осмотре правильной формы, участвует в акте дыхания. Сложность диагностики в том, что напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга могут отсутствовать. Диагноз уточняется при ректальном исследовании, поскольку уже в первые часы обнаруживают резкую болезненность передней и правой стенок прямой кишки (симптом Куленкампффа). У детей могут одновременно появляться отек и инфильтрация ее стенок.

В связи с частым ранним отграничением воспалительного процесса температурная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при типичной локализации отростка.

Медиальное расположение отростка встречается у 8-10% больных с атипичными формами аппендицита. При этом отросток смещен к средней линии и располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки.

Именно поэтому аппендицит при срединном расположении органа характеризуется бурным развитием клинических симптомов. Боль в животе вначале носит разлитой характер, но затем локализуется в области пупка или правом нижнем квадранте живота, сопровождаясь многократной рвотой и высокой лихорадкой.

Локальная болезненность, напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга наиболее ярко выражены около пупка и справа от него. Вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки рано возникает и быстро нарастает вздутие живота из-за пареза кишечника. На фоне увеличивающейся дегидратации появляется лихорадка.

При подпеченочном варианте острого аппендицита (2-5% атипичных форм) боль, первоначально появившаяся в подложечной области, перемещается затем в правое подреберье, обычно локализуясь латеральнее проекции желчного пузыря — по переднеподмышечной линии. Пальпация этой области позволяет установить напряжение широких мышц живота, симптомы раздражения брюшины, иррадиацию боли в подложечную область.

Симптомы Ситковского, Раздольского, Ровсинга бывают положительными. Верифицировать высокое расположение купола слепой кишки можно при обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости. Полезную информацию может дать УЗИ.

Левосторонний острый аппендицит

Левосторонний острый аппендицит наблюдают крайне редко.

Эта форма обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки. Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой подвздошной области. Диагностика заболевания облегчается, если врач обнаруживает декстрокардию и расположение печени в левом подреберье.

Острый аппендицит у детей имеет клинические особенности в младшей возрастной группе (до 3 лет). Незаконченное созревание иммунной системы и недоразвитие большого сальника (он не достигает аппендикса) способствуют быстрому развитию деструктивных изменений в червеобразном отростке, снижают возможность отграничения воспалительного процесса и создают условия для более частого развития осложнений заболевания.

Отличительным признаком развития болезни является преобладание общих симптомов над местными. Клиническим эквивалентом боли у детей младшего возраста считают изменение их поведения и отказ от приема пищи. Первым объективным симптомом часто бывает лихорадка (39-39,5°С) и многократная рвота (у 4550 %). У 30 % детей отмечают частый жидкий стул, который вместе со рвотой приводит к развитию ранней дегидратации.

При осмотре обращают внимание на сухость слизистых оболочек полости рта и тахикардию свыше 100 ударов в 1 мин. Осмотр живота целесообразно проводить в состоянии медикаментозного сна. С этой целью ректально вводят 2 % раствор хлоргидрата из расчета 10 мл/год жизни больного.

Осмотр во сне позволяет выявить провоцируемую боль, проявляющуюся сгибанием правой ноги в тазобедренном суставе и попыткой оттолкнуть руку хирурга (симптом «правой ручки и правой ножки»). Кроме того, обнаруживают мышечное напряжение, которое во время сна удается дифференцировать от активной мышечной защиты.

Ту же реакцию, что и пальпация живота, вызывает и перкуссия передней брюшной стенки, проводимая слева направо. В крови у детей до 3 лет обнаруживают выраженный лейкоцитоз (15-18х 109/л) с нейтрофильным сдвигом.

У больных пожилого и старческого возраста (около 10 % всех пациентов с острым аппендицитом) пониженная реактивность организма, склероз всех слоев стенки отростка, а также кровеносных сосудов, питающих аппендикс, предопределяют, с одной стороны, стертость клинических проявлений острого аппендицита, с другой — преобладание деструктивных форм.

Физиологическое повышение порога болевой чувствительности приводит к тому, что многие пациенты упускают из виду возникновение эпигастральной фазы болей и связывают начало болезни с болью в правой подвздошной области, интенсивность которой варьирует от сильной до незначительной.

Тошнота и рвота возникают реже, чем у людей зрелого возраста. Задержку стула, характерную для аппендицита, больные часто объясняют привычным запором. При обследовании следует обратить внимание на выраженное общее недомогание, сухость слизистых оболочек полости рта на фоне вздутия живота, обусловленного парезом кишечника.

eurolab.ua