Аритмия типа torsade de pointes

ОПРЕДЕЛЕНИЕ наверх

1. Наджелудочковые аритмии

1) наджелудочковые экстрасистолы — возникают за пределами синусового узла, могут быть преждевременными или заместительными и появляться отдельно или в множественном виде;

2) наджелудочковая тахикардия (НЖТ) — любой ритм с частотой >100/мин, возникающий выше разветвления пучка Гиса:

а) АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ);

б) АВ-реципрокная тахикардия (АВРТ);

в) предсердная тахикардия (ПТ);

3) трепетание предсердий (ТП);

4) фибрилляция предсердий (ФП).

2. Желудочковые аритмии возникают ниже разветвления пучка Гиса:

1) желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) — могут быть преждевременные или заместительные; мономорфные или полиморфные; одиночные или множественные; периодически могут образовывать аллоритмию, возникать после каждого нормального, или после 2-х нормальных синусовых возбуждений и образовывать, соответственно, бигеминию или тригеминию;

2) множественные желудочковые экстрасистолы могут выступать в форме: пар, неустойчивой желудочковой тахикардии (НУЖТ; ≥3 ЖЭ подряд); устойчивой желудочковой тахикардии (УЖТ);

3) трепетание желудочков (ТЖ);

4) фибрилляции желудочков (ФЖ).

Классификация желудочковых ритмов →табл. 2.6-1.

Таблица 2.6-1. Классификация желудочковых ритмов

частота ритма	≥100/мин	желудочковая тахикардия
	<100/мин	ускоренный идиовентрикулярный ритм
комплексы QRS	идентичные	тахикардия мономорфная
	разные	тахикардия полиморфная
длительность	≥30 с	устойчивая тахикардия (уЖТ)
	<30 с, ≥3 QRS	неустойчивая тахикардия (нуЖТ)
	длительная (>50 % сутки)	непрерывная тахикардия

Прогностическая классификация →табл. 2.6-2. 

Таблица 2.6-2. Клиническая классификация желудочковых аритмий (Дж. Т. Биггер)

Доброкачественная	Потенциально злокачественная	Злокачественная
аритмия	ЖЭ, нуЖТ	ЖЭ, нуЖТ	уЖТ, ФЖ, ЖЭ, нуЖТ
болезнь сердца	отсутствует или минимальная	присутствует	присутствует
дисфункция ЛЖ	отсутствует	разного уровня	присутствует
риск ВСС	минимальный	разного уровня	высокий
ЛЖ — левый желудочок, нуЖТ — неустойчивая желудочковая тахикардия, ЖЭ — желудочковая экстрасистолия, ВСС — внезапная сердечная смерть, уЖТ — устойчивая желудочковая тахикардия, ФЖ — фибрилляция желудочков

На основании электрокардиографических критериев различают:

1) двунаправленную ЖТ (попеременное изменение оси комплексов QRS от комплекса к комплексу);

2) плеоморфную ЖТ — мономорфные тахикардии различной морфологии;

3) тахикардию типа пируэт (ЖТ типа torsade de pointes) →рис. 2.1-1;

4) трепетание желудочков — регулярная, быстрая (≈300/мин), мономорфная аритмия, изоэлектрическая линия между комплексами QRS отсутствует (→рис. 2.1-1);

5) фибрилляция желудочков — частый, обычно >300/мин, нерегулярный ритм с переменным циклом, морфологией и амплитудой QRS (→рис. 2.1-1);

6) «электрическая буря» — очень частые (≥3 в течение 24 часов) эпизоды ЖТ, требующие терапевтических вмешательств; чаще касается пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) и многочисленными оправданными разрядами ИКД.

ЖЭ возникает также у здоровых лиц, но тогда их количество не превышает 50–200/сутки, и они редко множественны.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Наджелудочковая тахикардия (НЖТ)

Симптомы зависят от частоты ритма желудочков, основного заболевания сердца, времени продолжительности аритмии и индивидуальной чувствительности пациента к аритмии. Субъективные симптомы: сердцебиение, усталость, головокружение, ощущение дискомфорта в грудной клетке, одышка, пресинкопальные состояния или обморок; полиурия. Чаще всего характер приступообразный (внезапное начало и внезапное прекращение), реже — непрерывный (является длительным, чередуется с синусовым ритмом, занимает >50 % суток). Если НЖТ была связана с острым заболеванием или другой обратимой причиной, тогда приступы не повторяются; но, как правило, повторяется с различной частотой. Долго продолжающаяся НЖТ с сопутствующим быстрым ответом желудочков может привести к тахиаритмической кардиомиопатии.

2. Желудочковые аритмии

Желудочковые аритмии по типу экстрасистолии обычно бессимптомны. Субъективные симптомы: ощущение «смещения сердца к горлу или желудку», покалывание в предсердечной зоне или сердцебиение. Как правило, плохо переносится бигеминия, особенно в случаях очень медленного синусового ритма, а ЖЭ возникают рано, и сопровождаются дефицитом пульса. Появление ЖТ или фибрилляции желудочков приводит к потере сознания или остановке сердца.

ДИАГНОСТИКА наверх

Диагностика типа аритмии проводится на основании электрокардиографической картины. У каждого пациента с аритмией установите:

1) вид аритмии и ее вероятный механизм — на основании электрокардиографического или электрофизиологического исследования;

2) причину аритмии (основное заболевание);

3) сопутствующие симптомы аритмии;

4) прогноз, в первую очередь риск внезапной сердечной смерти.

Обратите внимание на симптомы основного заболевания сердца, случаи внезапной сердечной смерти в семье, а также принимаемые ЛС.

Дополнительные методы исследования

1. Электрокардиография:

1) ЭКГ в состоянии покоя — базовое исследование при постоянной аритмии;

2) 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ — помогает, когда приступы аритмии возникают часто; при желудочковых аритмиях позволяет установить суточное количество экстрасистол, их вид (аритмия простая или комбинированная, НУЖТ, УЖТ), проведите мониторирование в 12 отведениях с целью оценки изменений интервала QT или сегмента ST;

3) регистратор событий, ЭКГ-телеметрия — с целью диагностики редко возникающих нарушений ритма; регистратор имплантируют, если симптомы развиваются в форме гемодинамической нестабильности;

4) электрокардиографический тест с физической нагрузкой — с целью диагностики ишемической болезни сердца и определения, нарастает ли аритмия при физической нагрузке;

5) альтернация зубца Т — для оценки угрозы внезапной сердечной смерти при желудочковой аритмии. Помните, что аритмии с идентичной ЭКГ, в зависимости от основного заболевания, могут представлять серьезную угрозу жизни, или же иметь вполне доброкачественный характер.

2. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ): инвазивное (обычно в сочетании с лечебной процедурой) или чреспищеводная стимуляция предсердия; используется для более точной оценки аритмии.

3. Эхокардиография: с целью исключения органической патологии сердца, как причины аритмии, а также осложнений ее течения.

Дифференциальная диагностика

1. Желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы →табл. 2.6-3. Желудочковую аритмию следует дифференцировать с наджелудочковыми аритмиями, а у пациентов с имплантированным стимулятором или кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) — с ритмами, индуцированными этими устройствами.

Таблица 2.6-3. Дифференциальная диагностика желудочковых и наджелудочковых экстрасистолий

		Желудочковая экстрасистолия	Наджелудочковая экстрасистолия с аберрантным проведением
предшествующий зубец P’		отсутствует	обычно имеется
QRS		>160 мс	<120 мс
компенсаторная пауза		чаще всего полная	чаще всего неполная
морфология QRS
по типу блокады левой ножки	V1 — медленное снижение S (>60 мс) V6 — присутствует Q	V1 — быстрый пик S (<60 мс) V6 — без Q
по типу блокады правой ножки	V1 — монофазный или двухфазный Rr’ V6 — S >R	V1 — трехфазный rsR’ V6 — S <R
Кроме преждевременного зубца Р (Р’), который является достоверным критерием аберрации, другие приведенные признаки указывают на тип экстрасистолии, но не относятся к диагностическим критериям.

2. Тахикардии с узкими комплексами QRS: почти всегда НЖТ; дифференцирование механизма тахикардии →рис. 2.6-1 и рис. 2.6-2.

3. Тахикардии с широкими комплексами QRS (НЖТ с блокадой ножки пучка Гиса или аберрацией проведения; НЖТ с проведением по дополнительному пути, ЖТ) →рис. 2.6-3. В случае сомнения, имеет место НЖТ или ЖТ → лечение должно быть, как при ЖТ; ЛС, используемые при НЖТ в/в (особенно верапамил), могут в случае ЖТ вызвать гемодинамическую нестабильность; ЖТ является частой причиной тахикардии с широкими комплексами QRS.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

В лечении нарушений ритма, кроме лечения основного заболевания и/или ликвидации факторов, вызывающих аритмию, применяют:

1) манипуляции, усиливающие тонус блуждающего нерва — проба Вальсальвы (наиболее эффективна модифицированная — в конце выполнения пробы больной принимает лежачее положение с поднятыми нижними конечностями), провокация рвоты, погружение лица в холодную воду, массаж каротидного синуса;

2) антиаритмические ЛС;

3) электроимпульсную терапию — электрическую кардиоверсию →разд. 24.18, дефибрилляцию →разд. 24.17, имплантацию ИКД [ICD];

4) чрескожную (трансвенозную) и хирургическую абляцию.

Антиаритмические ЛС

1. Классификация Вогана-Вильямса (Vaughan-Williams): класс Iа — хинидин, прокаинамид, дизопирамид (недоступен в России); класс Ib — лидокаин, мексилетин (недоступен в России); класс Ic — флекаинид; пропафенон; класс II — β-блокаторы; класс III — амиодарон, дронедарон, соталол (бретилиум, ибутилид, дофетилид, азимилид и тедисамил – недоступны в России); класс IV — верапамил, дилтиазем.

2. Препараты и дозы, противопоказания →табл. 2.6-4.

Таблица 2.6-4. ЛС, используемые для лечения нарушений сердечного ритма

ЛС	Дозировка		Противопоказания
	неотложное лечениеа	длительное лечение
аденозин	6 мг в/в быстро, при необходимости — 12 мг через 1–2 мин	–	дисфункция синусового узла, АВ-блокада II–III°б, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, желудочковая тахикардия, бронхиальная астма
амиодарон в/в, п/о	в/в (если это возможно, в центральную вену или болюсно) 150–300 мг в течение 20 мин до 2 ч, а затем 1 мг/мин в течение 6 ч, 0,5 мг/мин в течение 18 ч или перейти на лечение п/о, контроль артериального давления и ЭКГ; в состояниях представляющих непосредственную угрозу жизни может быть введено 300 мг в течение 2–3 мин; мониторинг ЭКГ и артериального давления	насыщающая доза: 200 мг (иногда 400 мг) 3 × в день в течение 7–14 дней; 200 мг 2 × в день в течение следующих 7–14 дней; поддерживающая доза обычно 200 мг/сутки, иногда 100 или 300–400 мг/сутки	дисфункция синусового узла, АВ-блокада II–III°б, удлинение интервала QT, гиперчувствительность к препарату, гипертиреоз, повреждения печени, беременность, кормление грудью
дигоксин в/в, п/о	0,25 мг в/в каждые 2 ч, макс. до 1,5 мг	0,125–0,375 мг/сутки	брадикардияб, АВ-блокада II–III°б, синдром слабости синусового узлаб, синдром каротидного синуса, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выходящего тракта, синдромы предвозбуждения, гипокалиемия, гиперкальциемия, плановая электрическая кардиоверсия
дилтиазем п/о	90–240 мг/сутки	сердечная недостаточность, АВ-блокада II–III°б
дронедарон	400 мг 2 × в день	АВ-блокада II–III°б, синдром слабости синусового узлаб, сердечная недостаточность или бессимптомная дисфункция левого желудочка, постоянная фибрилляция предсердий
лидокаин в/в	50 мг в/в в течение 2 мин, повторять введение каждые 5 мин до суммарной дозы 200 мг или (для получения быстрого эффекта) 100 мг через 2–3 мин, затем инфузия 1–4 мл/мин, постепенно уменьшайте дозу	–	гиперчувствительность к местным анестетикам
метопролол в/в, п/о	5 мг в/в каждые 5–10 мин, до суммарной дозы 15 мг	50–200 мг/сутки	АВ-блокада II–III°б, симптоматическая брадикардия, симптоматическая гипотензия, синдром слабости синусового узла, декомпенсированная сердечная недостаточность, бронхиальная астма
пропранолол в/в, п/о	1–5 (иногда 10) мг в/в, со скоростью введения 1 мг в течение 1 мин	20–40 мг каждые 8 часов	см. выше
пропафенон в/в, п/о	500 мкг/кг, с возможностью увеличения дозы до 1–2 мг/кг массы тела в/в в течение 5 мин	150–300 мг каждые 8–12 ч	органическое заболевание сердца (особенно сердечная недостаточность), дисфункция синусового узла, АВ-блокада II–III°б
соталол в/в, п/о	35–100 мг в/в в течение 10 мин	80–160 мг каждые 12 часов	сердечная недостаточность, дисфункция синусового узла, АВ-блокада II–III°б, удлинение интервала QT, бронхиальная астма, почечная недостаточность (клиренс креатинина <40 мл/мин)
верапамил в/в, п/о	5–10 мг в/в в течение 1–2 мин	120–360 мг/сутки	сердечная недостаточность, АВ-блокада II–III°б
a под контролем ЭКГ и артериального давления; б — если не имплантирован кардиостимулятор

3. Антиаритмические ЛС могут проявлять проаритмогенное действие, выраженное в форме: наджелудочковых или желудочковых нарушений ритма (напр., тахикардии типа пирует [ЖТ типа torsade de pointes] — ЛС Iа и III классов), а также нарушений автоматизма и проводимости (дисфункция синусового узла, АВ-блокады — почти все ЛС). Наибольший риск возникновения проаритмий имеют лица пожилого возраста с органической болезнью сердца, особенно с тяжелой коронарной болезнью, при сопутствующих электролитных расстройствах (чаще всего, гипокалиемии).

Инвазивные методы

1. Чрескожная абляция: заключается в повреждении участка сердечной мышцы, ответственного за возникновение или поддержание аритмии, с помощью введенного в сердце катетера.

Подготовка к процедуре: отмена антиаритмического ЛС на 5 периодов полувыведения данного препарата (в случае амиодарона ≥4–6 нед.); процедуре изоляции легочных вен должна предшествовать 3-недельная антикоагулянтная терапия с помощью антагонистов витамина К (МНО 2,0–3,0), либо с помощью пероральных антикоагулянтов, не относящихся к антагонистам витамина К (НОАК).

Противопоказания: беременность (учитывая необходимость выполнения флюороскопии), невозможность получения сосудистого доступа, тромб в сердце.

Осложнения (редко): повреждение клапана, тромбоэмболические осложнения (в т. ч. инсульт, тромбоэмболия легочной артерии), перфорация стенки сердца с тампонадой, АВ-блокада, спазм или окклюзия коронарной артерии.

2. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД): автоматическое, программируемое устройство, оборудованное следующими функциями: диагностика тахиаритмии и брадиаритмии; высокоэнергетическая дефибрилляция (до 30–40 Дж, в большинстве случаев достаточно 10–20 Дж) для прерывания ФЖ или очень быстрой ЖТ; антиаритмическая стимуляция для прерывания ЖТ (комфортная для пациента, высокая эффективность); стимуляция при брадикардии; холтеровское мониторирование с возможностью воспроизведения ЭКГ во время эпизода аритмии; другие, например бивентрикулярная ресинхронизирующая стимуляция.

Противопоказания: ЖТ или ФЖ, вызванные однозначно обратимой или временной причиной (напр., первые 24 ч острого инфаркта, острый миокардит); непрерывная ЖТ; ФЖ вследствие предвозбуждения; ожидаемая продолжительность жизни в удовлетворительном состоянии <1 года; местная или генерализованная инфекция.

Осложнения: аналогично, как и в случае имплантации кардиостимулятора (→разд. 2.7) + типичные для ИКД: необоснованные интервенции (разряды) по поводу синусовой тахикардии, ФП, наджелудочковой тахикардии, детекция устройством зубца Т; «электрические штормы» (≥3 разрядов в течение суток по поводу устойчиво рецидивирующей тахиаритмии).

Кроме ИКД с внутрисердечным электродом (электродами) на данный момент также применяют ИКД с подкожными электродами (П-ИКД) и внешние кардиовертеры-дефибрилляторы, которые пациенты носят как жилеты.

Общие указания

1. Неотложное лечение пациента с ритмичной суправентрикулярной тахикардией →рис. 2.6-4.

Нестабильная наджелудочковая тахикардия → выполните электрическую кардиоверсию.

Полиморфная ЖТ с нормальным интервалом QT → выполните коррекцию электролитных расстройств, примените противоишемическое лечение (важен β-блокатор в/в), при необходимости дополнительно назначьте амиодарон или лидокаин, продумайте необходимость немедленного проведения коронарографии и, при необходимости, реваскуляризации. Полиморфная ЖТ с удлиненным интервалом QT → кроме коррекции уровня калия (целевой: 4,5–5,0 ммоль/л) применяют магний, электрокардиостимуляцию, изопреналин, фенитоин или лидокаин. «Электрический шторм» у пациента с ИКД → следует провести диагностику причины (острая ишемия миокарда, инфаркт миокарда, электролитные расстройства, побочное действие ЛС или плохое программирование ИКД), далее оптимизируйте программу ИКД, примените в/в β-блокатор и/или амиодарон в/в, проведите седацию, при необходимости общий наркоз; подумайте о выполнении абляции. Гемодинамически нестабильная желудочковая тахикардия → проведите электрическую кардиоверсию (лечение предпочтительно также при стабильной тахикардии с широкими комплексами QRS). Гемодинамически стабильная желудочковая тахикардия, также у больных с сердечной недостаточностью или подозрением на ишемию миокарда → можно рассмотреть применение амиодарона в/в. Лидокаин умеренно эффективен только у больных с мономорфной ЖТ. Желудочковая тахикардия с хорошей переносимостью, у пациента без органической болезни сердца → можно рассмотреть в/в применение флекаинида, β-блокатора, верапамила или амиодарона.

2. Если приступ аритмии ранее не был задокументирован, а ЭКГ между приступами не позволяет установить происхождение аритмии → пациента можно сразу направить на ЭФИ с возможной абляцией.

3. Научите пациента выполнять вагусные пробы.

4. Пациенты с нормальной функцией левого желудочка, с узкими комплексами QRS во время приступа и без признаков предвозбуждения на ЭКГ между пароксизмами, могут оставаться без антиаритмического лечения.

5. Если аритмия не задокументирована, эмпирически можно применить β-блокатор; не начинайте эмпирическую терапию антиаритмическими препаратами II или III класса.

6. В случае желудочковых аритмий основанием для дальнейшей тактики является диагноз основного заболевания, степень повреждения сердца, вид и симптомы аритмии, а также угроза внезапной сердечной смерти.

7. Длительная терапия желудочковых аритмий →рис. 2.6-5, рис. 2.6-6 и рис. 2.6-7.