Аритмии обусловленные нарушением автоматизма синусового узла

К нарушениям функции автоматизма относятся:

• изменения со стороны синусового узла: синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия.
•  остановка синусового узла
•  отказ синусового узла
•  синдром слабости синусового узла

Изменения со стороны синусового узла

Синусовая тахикардия

При синусовой тахикардии частота сердечных сокращений равна от 90 до 150 в минуту. Электрическая ось зубца P смещается вправо, т.е. получается максимальный зубец  P в III, II и I отведениях, аналогично изменению электрической оси. Это нужно знать для того, чтобы не спутать с P-pulmonale, и поставить гипертрофию левого предсердия, что имеет определенное диагностическое значение.

Вторая особенность, сегмент ST может быть опущен более чем на 1 мм и переходить в высокий зубец Т. Если сегмент ST опустился до 0,08 сек это атрибут синусовой тахикардии и не несет за собой никакого патологического значения. Если сегмент ST опустился и на дальнейшем расстоянии, то это свидетельствует о перенапряжении миокарда.

Зубец Т может быть до 10-12 мм при выраженной тахикардии. Если зубец Т ниже 2 мм — это нарушение восстановительных процессов в миокарде, в частности речь идет о хронической коронарной недостаточности.

Причины синусовой тахикардии

• функциональные
• органические

Функциональные причины — это увеличение тонуса симпатической нервной системы, снижение тонуса вагуса, хронические интоксикации (прием лекарственных препаратов, которые влияют на темп сердечных сокращений — ускоряют).

Органические причины — хронические формы ишемической болезни сердца, интоксикация сердечными гликозидами, никотином, алкоголем, воспалительные заболевания миокарда — миокардиты,  кардиомиопатии. По большому счету, такая тахикардия является одним из симптомов хронической сердечной недостаточности. В сложных случаях необходимо смотреть историю болезни, с каким заболеванием пациент находится в стационаре или в поликлинике.

Дифференциальным критерием между органическими и функциональными причинами будет выполнение вагусных проб. Если это причина функциональная, то сердце будет на это реагировать урежением ритма. Если причина органическая — эти пробы существенно не повлияют на темп сердечных сокращений.

Синусовая брадикардия

Частота сердечных сокращений от 40 до 60 в минуту. Электрическая ось зубца P отклонится влево, т.е. максимальный зубец P будет в I отведении, меньше во II , еще меньше в III отведении. Что может имитировать P-mitrale, гипертрофию левого предсердия. На электрокардиограмме сегмент ST поднимается выше изолинии больше 1 мм, в грудных отведениях обычно в V2-V3, правило 0,08 секунд сохраняется. Если поднимается позже 0,08 секунд —  это указывает на хроническую коронарную недостаточность. С зубцом Т происходят аналогичные изменения.

Причины

•  снижение тонуса симпатической нервной системы
•  повышение тонуса вагуса
• органические причины остаются такими же, как и при синусовой тахикардии, только при тахикардии это сочеталось с хронической коронарной недостаточностью, а при брадикардии сочетается с различными нарушениями проводимости,  блокадами и т.д.

Дифференциальный критерий — физические нагрузки или введение атропина. Если после проведенных проб темп сердечных сокращений ускоряется, изменения на ЭКГ исчезают и приближаются максимально к норме, это функциональные нарушения, которые бывают у астеников, у тренированных людей т.к. есть особенность вегетативной иннервации. При всех органических заболеваниях миокард не отреагирует на эти пробы.

Синусовая аритмия

Синусовая аритмия подразделяется на:

•  дыхательную
• недыхательную

Дыхательная синусовая аритмия характеризуется учащением темпа сердечных сокращений на вдохе и урежением их на выдохе. Для этого необходимо во время записи ЭКГ отмечать, где сделан вдох, а где выдох. При задержке дыхания (в III стандартном отведении) эти изменения исчезают и ритм становится правильным.

Недыхательная аритмия подразделяется на:

• периодическую
• апериодическую форму

Они характеризуются учащением без видимых причин и урежением темпа сердечных сокращений, но это не связано с дыханием. При задержке дыхания периодическая форма исчезает, т.е. ритм становится правильным, а апериодическая форма сохраняется. Чаще всего это свидетельствует об изменении внутричерепного давления, либо о проблеме с регуляцией центральной деятельности сердца (у больных перенесших инсульт, внутричерепную гипертензию, может быть связано с интоксикацией головного мозга — тяжелая желтуха, уремия и т.д.). Дыхательная аритмия чаще всего связана с вегетативной нервной системой, с молодым возрастом (до 33 лет). Дыхательные аритмии на фоне физических нагрузок и на фоне введения атропина будут существенно уменьшаться. Если это связано с нарушением центральной регуляции или на фоне тяжелой интоксикации, на фоне физической нагрузки или атропина эти явления не изменяются или могут даже усугубляться, особенно на фоне физической нагрузки.

Остановка синусового узла

Характеризуется выпадением комплекса PQRS. В отличие от синоаурикулярной блокады, пауза будет более двух R-R. Далее восстанавливается опять нормальный ритм.

Причины

•  диффузнное поражение миокарда — кардиомиопатии, миокардиты
•  кардиосклероз
•  ишемическая болезнь сердца
•  тяжелая интоксикация препаратами, которые влияют на возбудимость миокарда (передозировка сердечными гликозидами).

Отказ синусового узла

Отказ синусового узла можно увидеть только в момент его возникновения, если этот момент зафиксирован на ЭКГ. В настоящее время, в основном, это подтверждается при холтеровском мониторировании ЭКГ.

Синдром слабости синусового узла (СССУ)

Объединяет целую группу патологий, дифференциальным критерием во всех этих случаях является проба с дозированной физической нагрузкой или проба с атропином. Считается, что при подозрении на синдром слабости синусового узла, после физической нагрузки или атропина, частота сердечных сокращений становится менее 90 в минуту. Если это связано с экстракардиальными влияниями, то частота сердечных сокращений будет больше 90 в минуту.

К синдрому слабости синусового узла относятся:

• стойкая синусовая брадикардия, которая не реагирует на нагрузку и атропин
• брадисистолическая форма фибрилляции предсердий, не обусловленная применением лекарственных средств
• приходящие эктопические ритмы — идиовентрикулярный ритм, узловой ритм
• синдром тахи-бради, это когда без видимых причин тахикардия сменяется брадиаритмией в состоянии покоя
• приходящая синоаурикулярная блокада

Причины

Синдром слабости синусового узла всегда связан с органическими причинами и свидетельствует о тяжелом диффузном поражении миокарда – токсикозы, миокардиты, кардиомиопатии, ишемическая болезнь сердца, воспалительные процессы, т.е. те состояния, когда самого миокарда остается мало, а соединительная ткань распространена.

Метки: Аритмии, аритмия, брадикардия, дыхательная аритмия, недыхательная аритмия, остановка СУ, отказ синусового узла, синдром слабости синусового узла, синусовая тахикардия, Синусовый узел, СССУ, ЭКГ

Тема: Лечение аритмии, обусловленные нарушением функции автоматизма синусового узла Выполнила: Әлиасқарқызы Айдана

Аритмии, обусловленные нарушением функции автоматизма синусового узла: • • • 1. Синусовая тахикардия 2. Синусовая брадикардия 3. Синусовая аритмия 4. Остановка синусового узла 5. Асистолия предсердий 6. Синдром слабости синусового узла.

Пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия • А)предсердная форма • Б)из атриовентркулярного соединения • В)желудочковая форма

Синусовая тахикардия • Синусовая тахикардия — это заболевание, при котором синусовый ритм с частотой более 100 ударов в 1 минуту у взрослых (у детей увеличение частоты сердечных сокращений более 10 % от возрастной нормы). Синусовый ритм образуется из синусового узла — главного водителя (генератор импульса, определяющий частоту сердечных сокращений) ритма сердца. В нем возникает волна возбуждения, распространяющаяся на все сердце и способствующая его синхронной работе. Синусовая тахикардия может быть функциональной и длительной (патологической). Функциональная — возникает в ответ на нагрузку, сильные эмоции, повышение температуры. • Длительная (патологическая). Представлена несколькими формами: Нейрогенная, токсическая, лекарственная, гипоксическая и сердечная.

ЭКГ

Лечение синусовой тахикардии • 1. Лечение основного заболевания. • 2. Прекращение курения. • 3. Исключение приема крепких кофе и чая, алкогольных напитков и лекарственных средств, возбуждающих сердечную деятельность (кофеин, адреналин, эфедрин и др. ). • 4. Применение седативных средств (настойки корня валерианы, травы пустырника, корвалола, экстракта боярышника по 30 капель 3 раза в день, валокордина по 40 капель 3 раза в день). • 5. Назначение сердечных гликозидов при выраженной сердечной недостаточности, неэффективности диуретиков и периферических вазодилататоров. Предпочтение отдается дигитоксину, дигоксину, изоланиду, которые быстрее замедляют сердечный ритм. • 6. Применение блокаторов β адренорецепторов. Чаще всего используются пропранолол (индерал, анаприлин) по 10 40 мг каждые 6 часов внутрь (под контролем артериального давления).

• 7. Если β адреноблокаторы противопоказаны, можно применить селективные «брадикардитические» препараты (анилидин, фалипамин), которые действуют преимущественно на синусовый узел, урежая частоту сердечного ритма). • 8. Иногда применяют стимуляцию блуждающего нерва (массаж каротидного синуса или проба Вальсальвы), что может привести к снижению ЧСС.

Синусовая брадикардия • Синусовая брадикардия — это нарушение сердечного ритма, при котором происходит урежение (они становятся редкими) частоты сердечных сокращений (менее 60 сокращений в минуту) при сохранении их ритмичности (сокращения происходят через равные промежутки времени) и скоординированности (правильная последовательность сокращения камер (отделов) сердца). Синусовая брадикардия может являться и физиологическим состоянием, например, во время сна и отдыха. Замедленный сердечный ритм характерен для спортсменов вследствие высокой тренированности сердца.

ЭКГ

Лечение синусовой брадикардии Ø 1. Лечение основного заболевания или устранение состояния, приведшего к синусовой брадикардии. Ø 2. При умеренной брадикардии применяют холинолитики внутрь: экстракт белладонны 0. 015 г 3 4 раза в день или настойку белладонны по 10 капель 3 4 раза в день, капли Зеленина (t rae Valerianae 5. 0 ml, t rae Convallariae no 10 мл, t rae Belladonnae 5 мл, Mentholi 0. 2 r) no 35 40 капель 3 раза в день; белласпон, беллоид по 1 таблетке 3 4 раза в день; платифиллина гидротартрат 0. 005 г 3 раза в день. Ø 3. При выраженной брадикардии холинолитики используются внутривенно или подкожно: атропина сульфат — 0. 1% расствор по 0. 5 1 мл 2 3 раза в день; платифиллина гидротартрат — 0. 2% раствор по 1 мл 3 раза в день. Ø 4. При неэффективности холинолитиков назначаются стимуляторы р адренорецепторов миокарда: алупент — 0. 05% раствор по 1 мл внутривенно или внутримышечно 3 раза в день или внутрь в таблетках по 0. 02 г 3 4 раза в день; эфедрин — 5% раствор 1 мл подкожно 2 3 раза в день или внутрь по 0. 025 г 3 раза в день.

• 5. При синусовой брадикардии, обусловленной приемом βадреноблокаторов, необходимо их отменить; иногда синусовая брадикардия, развившаяся вследствие лечения β-блокаторами, с трудом поддается купированию — в этих случаях целесообразно лечение глюкагоном, который вводят внутривенно капельно в дозе от 1 до 10 мг. • 6. При резко выраженной брадикардии (40 и меньше сокращений сердца в 1 минуту), которая способствует значительному снижению АД, усугубляет нарушения кровообращения, предрасполагает к возникновению эктопических желудочковых аритмий, производится электрокардиостимуляция. Это особенно важно у больных инфарктом миокарда.

Синусовая аритмия • Синусовая аритмия — это нарушение сердечного ритма, при котором происходит нарушение ритмичности сердечных сокращений (сокращение происходит не через равные промежутки времени) при сохранении их скоординированности (правильной последовательности сокращения камер (отделов) сердца). Синусовая аритмия бывает физиологической и патологической. Физиологическая синусовая аритмия чаще всего связана с дыханием и называется дыхательной аритмией (учащение сердечного ритма на вдохе и урежение на выдохе). Дыхательная синусо вая аритмия нередко сочетается с синусовой брадикардией и наблюдается у молодых людей. Патологическая (недыхательная) синусовая аритмия в боль шинстве случаев регистрируется у людей с заболеваниями сердечно сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь, миокардиты, тяжелая дистрофия миокарда, интоксикация миокарда)

ЭКГ

Лечение синусовой аритмии • Оценка и лечение аритмий осуществляется по двум направлениям: общее состояние пациента (стабильное и нестабильное) и характер аритмии. • • • Существует три варианта незамедлительной терапии. 1. Антиаритмические (или другие) лекарственные средства. 2. Электрическая кардиоверсия. 3. Водитель ритма (пейсинг). По сравнению с электрической кардиоверсией антиаритмические средства действуют более медленно и конвертирование тахикардии в синусовый ритм при их применении менее эффективно. Поэтому к лекарственной терапии прибегают у пациентов со стабильным состоянием без наличия неблагоприятных симптомов, а электрическая кардиоверсия обычно является более предпочтительной у пациентов с нестабильным состоянием и с наличием неблагоприятных симптомов

Антиаритмические препараты

• Лечение заболевания тесно связано с устранением патологий, вызвавших нарушение сердечного ритма – например, сердечной недостаточности, кардиосклероза, тиреотоксикоза и других. Виды терапии варьируются от антиаритмических медикаментозных средств до хирургического вмешательства. При тяжелой форме рекомендуется установка кардиостимулятора. Тип прибора определяется в зависимости от симптоматики и разновидности заболевания. • Правильная диета предполагает минимальное употребление жиров, кофе, чая, отказ от алкоголя. Рекомендуется употреблять растительную нежирную пищу, богатую калием и магнием – например, орехи, мед, тыкву, сухофрукты, кабачки. Следует избегать переедания и больших порций на ночь, поскольку переполненный желудок увеличивает риск возникновения дисфункции синусно предсердного узла через воздействие на группу рецепторов. Поэтому при диагнозе синусовая аритмия предпочтительным является восполнение микроэлементов калия и магния с помощью специальных препаратов, содержащих эти элементы в легкоусвояемой форме. Таким комбинированным препаратом является Панангин.

Остановка синусового узла • Остановка синусового узла — это внезапное прекращение сердечной деятельности с отсутствием сокращений предсердия и желудочков в связи с тем, что синусовый узел не может генерировать (производить) импульс для их сокращения. Отличить отказа синусового узла от синоатрикулярной блокады (состояние, при котором импульс зарождается в синусовом узле, но не может быть проведен к предсердиям) часто бывает крайне сложно.

ЭКГ

Лечение остановки синусового узла • 1. Лечение основного заболевания. • 2. Активная метаболическая терапия, направленная на улучшение метаболизма в миокарде • Применяют холинолитики внутрь: экстракт белладонны 0. 015 г 3 4 раза в день или на стойку белладонны по 10 капель 3 4 раза в день, капли Зелени на (t rae Valerianae 5. 0 ml, t rae Convallariae no 10 мл, t rae Belladonnae 5 мл, Mentholi 0. 2 r) no 35 40 капель 3 раза в день; белласпон, беллоид по 1 таблетке 3 4 раза в день; плати филлина гидротартрат 0. 005 г 3 раза в день.

• В тяжелых случаях прибегают к временной или постоянной электрокардиостимуляции, имплантации водителя ритма. • • • При развитии синдрома Морганьи –Адамс Стокса: 1. Удар кулаком в область грудины. 2. Наружный массаж сердца. 3. Искусственная вентиляция легких. 4. Электрическая дефибрилляция (она купирует фибрилляцию желудочков, но может «запустить» сердце и при асистолии). Одновременно с началом и на фоне продолжающихся реани мационных мероприятий налаживается ЭКГ исследование. • 5. Экстренная электрокардиостимуляция при диагностике асистолии желудочков. Наиболее эффективна эндокардиальная кардиостимуляция, однако для ее проведения требуется много времени и высокая квалификация персонала. • 6. Внутрисердечное введение 0. 5 1 мл 0. 1% раствора адреналина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Асистолия предсердий • Асистолия предсердий — отсутствие возбуждения и сокращения предсердий в течение одного или нескольких сердечных циклов. Асистолия предсердий возникает при остановке синусового узла, при синоатрикулярной блокаде.

ЭКГ

Лечение • Лечение и прогноз совпадают с лечением и прогнозом синоатрикулярной блокады и отказа синусового узла и зависят от основного заболевания. Наперстянку и хинидин следует отменить при подозрении, что они являются причиной асистолии предсердий.

Синдром слабости синусового узла • Синдром слабости синусового узла (СССУ) – клиникопатогенетическое понятие, объединяющее ряд нарушений ритма, обусловленных снижением функциональной способности синусового узла. Синдром слабости синусового узла протекает с брадикардией/брадиаритмией и, как правило, с наличием сопутствующих эктопических аритмий • Различают латентное, интермиттирующее и манифестирующее течение СССУ, а также несколько вариантов его течения.

Лечение СССУ • Объем лечебных мероприятий при синдроме слабости синусового узла зависит от степени нарушения проводимости, остроты нарушения ритма, этиологии, выраженности клинической симптоматики. При отсутствии или минимальных проявлениях СССУ проводится терапия основного заболевания и динамическое наблюдение кардиолога. • Основным методом лечения синдрома слабости синусового узла является постоянная электрокардиостимуляция. При выраженной клинике СССУ, вызванной брадикардией, удлинении ВВФСУ до 3 5 сек. , наличии признаков хронической сердечной недостаточности показана имплантация электрокардиостимулятора, работающего в demand режиме, т. е. вырабатывающего импульсы при падении частоты сердечных сокращений до критических показателей. • • Абсолютными показаниями к электрокардиостимуляции служат: хотя бы однократное возникновение приступа Морганьи Эдемс Стокса; брадикардия

• Лечебные мероприятия при манифестной (гиподинамической) форме СССУ: • 1. Имплантация искусственного водителя ритма. • 2. До операции больному вводят внутривенно 1 мл 0. 1% раствора атропина 2 -3 раза в сутки (атропин и другие холинолитики противопоказаны при глаукоме); применяют также стимуляторы β-адренорецепторов миокарда: алупент — 1 мл 0. 05% раствора вводят внутривенно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида 2 -3 раза в день, в менее тяжелых случаях препарат можно ввести внутримышечно. При нетяжелом течении СССУ стимуляторы βадренорецепторов назначаются внутрь: нонахлазин — 0. 06 г 3 -4 раза в день; изадрин — 0. 005 г под язык 5 -6 раз в день. • 3. При резко выраженной брадикардии, при «отказе» синусового узла в качестве неотложной помощи производится временная эндокардиальная или внутрипищеводная электрокардиостимуляция • 4. Для улучшения функции синусового узла применяются средства, оказывающие положительное влияние на метаболические процессы в миокарде, прежде всего на синтез белка: рибоксин — 10 мл 2% раствора внутривенно 2 раза в день; милдронат — 5 мл 10% раствора внутривенно 1 -2 раза в день. • 5. Лечение основного заболевания.

Пароксизмальная тахикардия • Пароксизмальная тахикардия — нарушение сердечного ритма в виде приступа сердцебиений с частотой 140 220 в минуту под влиянием импульсов, исходящих из гетерогенных центров и пол ностью вытесняющих нормальный синусовый ритм. Пароксизмальная тахикардия подразделяется на суправентрикулярную и желудочковую. • К суправентрикулярным тахикардиям относятся: • • синоатриальная — в основе ее лежит механизм циркуляции волны возбуждения между синусовым узлом и предсердием; распознается с помощью электрофизиологического исследования; • • предсердная — в основе ее развития лежит активация эктопического предсердного очага или механизм повторного входа с циркуляцией волны возбуждения в предсердиях — реципрокная предсердная Пароксизмальная тахикардия; • • атриовентрикулярная — развивается вследствие возникнове ния кругового движения импульса в атриовентрикулярном со единении в результате функционирования двух путей прове дения, т. е. продольной диссоциации ?