Аппендицит в малом тазу у женщин

Аппендицит в малом тазу у женщин Низкое, или тазовое, положение слепой кишки с червеобразным отростком, по данным анатомических исследований, наблюдается в 9—18% случаев. Расположение отростка в малом тазу чаще встречается у женщин, что при остром аппендиците нередко симулирует воспалительные заболевания гениталия, обусловливая определенные трудности в постановке диагноза.

Боли при тазовом расположении воспаленного отростка также возникают чаще внезапно, держатся постоянно, имеют тенденцию к нарастанию. Они бывают ноющего или колющего характера. Боли начинаются в эпигастрии или по всему животу и через некоторое время локализуются в низу живота или сразу возникают в правой подвздошной области либо над лобком. В большинстве случаев сопровождаются тошнотой и, реже, однократной рвотой.

Близость воспаленного червеобразного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю нередко вызывает частый жидкий стул со слизью и кровью, а также учащенное болезненное мочеиспускание. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в паховой области справа.

При тазовом аппендиците в ряде случаев может оказаться положительным симптом Коупа. Этот симптом известен в двух вариантах: I — при положении больного на левом боку его правую ногу отводят назад в выпрямленном состоянии; появление боли в правой подвздошной области и мышечное сопротивление расцениваются как положительные признаки; II — при положении больного ня спине с согнутой в коленном суставе правой нижней конечностью производят ротационные движения в тазобедренном суставе — появление болей в правой подвздошной области свидетельствует о положительном симптоме Коупа. В основе первого варианта лежит напряжение правой пояснично-подвздошной мышцы, в основе второго — напряжение внутренней запирательной мышцы.

Однако заметим, что симптом Коупа может быть положительным и при воспалительных гинекологических заболеваниях. Поэтому следует придавать значение иррадиации болей в область пупка или эпигастрия при глубокой пальпации брюшной стенки над лобком справа.. Исключительно важное значение имеет пальцевое исследование реr rectum, а женщин, живущих половой жизнью, — рег vaginam.

При пальцевом исследовании реr rectum уже в первые часы заболевания определяется резкая болезненность передней и задней стенок прямой кишки. При позднем обращении больных за медицинской помощью или несвоевременном распознавании тазового аппендицита возникший инфильтрат в малом тазу нередко переходит в гнойник. При ректальном исследовании в данном случае определяется положительный симптом Куленкампфа — болезненность дугласова пространства. При образовании абсцесса отмечается нависание передней стенки прямой кишки вследствие скопления гноя.

Вагинальное исследование проводят с целью дифференциации тазового аппендицита от воспалительных заболеваний женских половых органов, при которых можно прощупать увеличенный болезненный яичник и фаллопиеву трубу, а также определить наличие положительных симптомов Промптова (болезненность матки при отодвигании ее кверху пальцами, введенными во влагалище или прямую кишку) и Posner (болезненность при маятникообразных движениях матки, производимых двумя пальцами при вагинальном исследовании).

Отличительным признаком тазового аппендицита нередко являются частые позывы на низ или жидкий стул в самом начале заболевания. Это свидетельствует об ответной реакции со стороны прямой кишки на воспалительный процесс вблизи нее. В других случаях наблюдаются дизурические расстройства, проявляющиеся рефлекторной задержкой мочи или частыми болезненными мочеиспусканиями. Положительным может быть симптом Бастедо — усиление болезненности под лобком или в глубине малого таза при введении в прямую кишку 150—200 мл воздуха.

Примером может служить следующая история болезни.

Больная К., 36 лет, заболела внезапно. В низу живота и пояснице появились боли режущего характера, которые периодически усиливались, сопровождаясь тошнотой и болезненным учащенным мочеиспусканием. С диагнозом правосторонней почечной колики была направлена в клинику.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Температура тела 38,6°С, пульс 80 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 120/85 мм рт. ст. Легкие и сердце без патологических изменений. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, болезненный в нижней подвздошной и паховой областях справа. Симптом Коупа положителен. При исследовании рег уа§чпат матка нормальной величины и консистенции, своды свободны, придатки матки не прощупываются, симптом Промптова отрицательный. При пальцевом исследовании через прямую кишку определяется болезненность передней и правой стенок 4 прямой кишки. Бимануальная пальпация правой паховой области болезненна.

Анализ крови: лейкоцитов 7350, эозинофилов 1%, палочкоядер-«ных 4%, сегментоядерных 79%, лимфоцитов 9%, моноцитов 7%, СОЭ 8 мм/час. Анализ мочи: удельный вес 1022, эритроцитов 1—3, лейкоцитов 2—3 в поле зрения, слизи много.

Заключение: острый тазовый аппендицит.

Во время операции в брюшной полости обнаружено небольшое количество серозно-гнойного экссудата. Червеобразный отросток увеличен в объеме, напряжен, гиперемирован на всем протяжении, местами покрыт фибринозными пленками, располагается в малом тазу м верхушкой припаян к париетальной брюшине, покрывающей мочевой пузырь. При гистологическом исследовании червеобразного отростка установлен флегмонозно-язвенный аппендицит.

Послеоперационный период протекал гладко. Больная выздоровела.

В ряде случаев при остром тазовом аппендиците оказывается положительным симптом Ленандера (разность подмышечной и ректальной температур более 1°). Изменения в крови выражены слабее.

Диагностика острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

Еще статьи на эту тему:

— Атипичные формы острого аппендицита: ретроцекальный аппендицит

— Атипичные формы острого аппендицита

— Симптоматика аппендицита: изменения в передней брюшной стенке

— Симптоматика аппендицита: живот при осмотре, аускультации и перкуссии

Источник

Эмпиема червеобразного отростка встречается в 1-2% случаев острого аппендицита. Эта форма заболевания, хотя морфологически и ближе других к флегмонозному аппендициту, в клиническом отношении имеет существенные от него отличия. Прежде всего, при эмпиеме червеобразного отростка боли в животе не имеют характерного смещения (отрицательный симптом Кохера-Волковича), а начинаются непосредственно в правой подвздошной области. Боли в животе тупые, медленно прогрессируют, достигают максимума лишь на 3-5-й день заболевания. К этому времени они нередко принимают пульсирующий характер, бывает однократная или двукратная рвота.

Общее состояние больного в первый период заболевания страдает мало, температура тела нормальная или незначительно повышена, но на фоне пульсирующих болей появляется озноб с повышением температуры тела до 38-39 °С.

При объективном исследовании даже через несколько дней заболевания брюшная стенка не напряжена, отсутствуют также другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровсинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона чаще всего положительны. При глубокой пальпации правой подвздошной области выявляют значительную болезненность; у худощавых людей удаётся прощупать резко утолщённый, болезненный червеобразный отросток. Эмпиему червеобразного отростка нередко удаётся обнаружить при УЗИ брюшной полости.

Число лейкоцитов в первые сутки остаётся нормальным, в последующем наблюдают быстрое его увеличение до 20х109/л и выше с нарастанием нейтрофильного сдвига.

Ретроцекальный острый аппендицит.

Частота расположения червеобразного отростка позади слепой кишки в среднем составляет 5%. Расположенный ретроцекально червеобразный отросток, как правило, тесно прилежит к задней стенке слепой кишки, имеет короткую брыжейку, что обусловливает его изгибы и деформации. В 2% случаев червеобразный отросток полностью располагается забрюшинно. В то же время находящийся позади слепой кишки отросток может соприкасаться с печенью, правой почкой, поясничными мышцами, что обусловливает известные особенности клинических проявлений заболевания.

Так же как и в типичных случаях, ретроцекальный аппендицит начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области. Тошнота и рвота наблюдаются несколько реже, чем при обычном положении червеобразного отростка. Нередко в начале заболевания бывает дву- или трёхкратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью вследствие раздражения слепой кишки тесно прилежащим к ней воспалённым отростком, а при близком соседстве с почкой или мочеточником могут возникать дизурические явления.

При исследовании живота даже при деструкции отростка не всегда удаётся выявить типичные симптомы аппендицита, за исключением болезненности в области правого бокового канала или несколько выше гребня подвздошной кости. Симптомы раздражения брюшины в этом случае также не выражены. Только при исследовании поясничной области (рис. 43-9) нередко выявляют напряжение мышц в треугольнике Пти (участок задней брюшной стенки, ограниченный снизу подвздошным гребнем, медиально — краем широчайшей мышцы спины, латерально — наружной косой мышцей живота).

Рис. 43-9. Обнаружение напряжения мышц в треугольнике Пти.

Для ретроцекального аппендицита характерен симптом Образцова. Он заключается в выявлении болезненного напряжения правой подвздошно-поясничной мышцы: в положении лёжа поднимают кверху вытянутую правую ногу больного, а затем просят самостоятельно её опустить (рис. 43-10).

Рис. 43-10. Определение симптома Образцова: а — в классическом варианте; б — в «усиленном».

При этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа. Ряд больных ещё до исследования этого симптома предъявляют жалобы на болезненность в поясничной области при движениях правой ногой, что имеет аналогичную природу.

Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие формы этого заболевания, заканчивается деструкцией отростка. Этому способствуют отсутствие мощных брюшинных образований, близость забрюшинной клетчатки, неудовлетворительное опорожнение червеобразного отростка вследствие изгибов и деформаций, неудовлетворительное кровоснабжение из-за укороченной и нередко деформированной брыжейки. В связи с этим наряду со скудными симптомами аппендицита со стороны брюшной полости нередко бывают признаки развивающейся системной воспалительной реакции. Температура тела и лейкоцитоз чаще всего более выражены, чем при типичной локализации червеобразного отростка.

Тазовый острый аппендицит.

Низкое (тазовое) расположение червеобразного отростка встречается у 16% мужчин и у 30% женщин (т.е. у женщин почти в 2 раза чаще, чем у мужчин). Этот факт, а также нередко встречающиеся у женщин воспалительные заболевания гениталий создают известные трудности в распознавании тазового аппендицита. Тем не менее начало заболевания и в этом случае чаще всего типично: боли возникают в эпигастральной области или по всему животу, а спустя несколько часов локализуются над лобком или над паховой связкой справа. Тошнота и рвота не характерны, но в связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря нередко возникает частый стул со слизью и дизурические расстройства.

При тазовом аппендиците процесс быстро отграничивается окружающими органами, поэтому при исследовании живота далеко не всегда удаётся выявить напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровсинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона также нехарактерны. В ряде случаев оказывается положительным симптом Коупа — болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы. Выявляют его следующим образом: в положении пациента лёжа на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи (рис. 43-11).

Рис. 43-11. Выявление симптома Коупа.

При этом он ощущает боль в глубине таза справа. Необходимо отметить, что симптом Коупа может быть положительным и при других воспалительных процессах в области малого таза, в частности, при гинекологических заболеваниях. При подозрении на тазовый аппендицит исключительную ценность приобретают вагинальное и ректальное исследования, при которых удаётся выявить не только болезненность в области дугласова пространства, но и определить наличие выпота в брюшной полости или воспалительного инфильтрата.

В связи с ранним отграничением воспалительного процесса температурная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при обычной локализации червеобразного отростка.

Подпечёночный острый аппендицит.

Изредка бывает высокое медиальное (подпечёночное) расположение червеобразного отростка, что очень затрудняет диагностику острого аппендицита. Болезненность в области правого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и других симптомов раздражения брюшины, скорее всего, наводят на мысль об остром холецистите. Между тем в этом случае типичный для приступа острого аппендицита анамнез — отправная точка для установления правильного диагноза. Помимо этого в большинстве случаев острого холецистита удаётся пальпировать увеличенный жёлчный пузырь, в то время как при остром аппендиците пальпировать какое-либо патологическое образование в животе не удаётся; исключение составляют лишь случаи аппендикулярного инфильтрата.

Левосторонний острый аппендицит.

Ещё реже в клинической практике встречается так называемый левосторонний аппендицит. Он бывает либо при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), либо в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. И в том и другом случае типичные для аппендицита симптомы наблюдают в левой подвздошной области. Вместе с тем, если при подвижной слепой кишке аппендэктомия может быть без труда выполнена из обычного правостороннего доступа, в случае истинного обратного расположения внутренних органов необходимо произвести разрез в левой подвздошной области. Вот почему, наблюдая клинические проявления левостороннего острого аппендицита, необходимо прежде всего убедиться в отсутствии указанной аномалии, а затем уже дифференцировать аппендицит от других острых заболеваний органов брюшной полости.

B.C. Савельев, В.А. Петухов

Источник

Аппендикс, lat. appendix vermiformis – червеобразный отросток, 5-7 см в длину (иногда 20 см), 1 см в диаметре, слепо заканчивающейся, трубкообразной формы.

Обострение аппендицита может произойти в любом возрасте. Группы риска составляют дети старше 5 лет, взрослые 20-30 лет, беременные женщины. Патология одинаково характерна для женского и мужского пола. Очень редко аппендицит встречается у маленьких детей, что объясняется возрастной анатомической особенностью аппендикса, который имеет форму воронки и легко опорожняется, и слабым развитием лимфоидного аппарата отростка.

Среди всех заболеваний органов брюшной полости, которые требуют безотлагательного хирургического вмешательства, аппендицит является самым распространенным. Если случился приступ острого аппендицита, нужно в кратчайшие сроки вызвать бригаду скорой помощи. Если аппендицит не лечить, может развиться перитонит – осложнение, которое приводит к летальному исходу.

Как проявляется аппендицит, симптомы и признаки этого неотложного состояния должен знать каждый человек. Главный симптом аппендицита у взрослых и детей — боль. Она возникает в верхней части живота или около пупка, иногда точно указать место боли не удается («болит весь живот»). Затем боль перемещается в правую часть живота. Такая миграция боли считается весьма специфическим признаком заболевания

Причины аппендицита

Выделяют следующие причины развития воспаления аппендикса:

Сочетание механической закупорки просвета аппендикса и активации кишечной микрофлоры. Закупорку могут вызвать каловые камни, увеличенные лимфоидные фолликулы, инородное тело (случайно проглоченное), опухолевое образование, скопление паразитов. В месте появления такой «пробки» происходит накопление слизи, активно размножаются микроорганизмы. Внутри просвета повышается давление, сдавливаются сосуды, нарушается отток крови и лимфы. Результат: воспаление и омертвение червеобразного отростка.
По некоторым данным, риск развития аппендицита выше у лиц, страдающих задержкой стула в течение многих лет. Вследствие медленного продвижения каловых масс по пищеварительному тракту у таких людей чаще появляются каловые камни.
То же можно сказать о тех людях, рацион которых насыщен белковой пищей и беден растительной клетчаткой. Клетчатка облегчает продвижение кишечного содержимого, улучшает работу перистальтики.
Сосудистая теория предлагает считать причиной развития аппендицита системные васкулиты (васкулит — воспаление сосудистой стенки).
Инфекционная теория так и не получила ни подтверждения, ни опровержения. Считается, что некоторые инфекционные заболевания (например, брюшной тиф) способны самостоятельно спровоцировать развитие аппендицита.

С какой стороны аппендицит?

Аппендикс – это небольшой отросток слепой кишки. У большинства людей он размещён в правой части живота, ниже пупка. На то, с какой стороны аппендицит у человека, может повлиять состояние кишечника. Если развился аппендикулярный перитонит то симптомы выражены ярко и остро, локализация болей аппендицита с как правило с правой стороны, это характерно для развития острого воспалительного процесса в организме больного, что требует неотложной медицинской помощи и операции по удалению аппендикса.

Аппендицит может быть по разному расположен в области брюшины, что дает не однозначную картину в локализации симптомов, боли могут отдавать как в правую сторону и в область поясницы, или в область малого таза, половые органы больного. Характер болевых ощущений имеет разную интенсивность, усиливающей или стихающей, схваткообразной, могут длиться как продолжительное время или кратковременно.

Признаки аппендицита

Существует множество различных признаков проявления аппендицита у взрослых и детей. Сигналом же начала заболевания служит сильная боль. В самом начале она не имеет относительно четкого месторасположения. Человеку может казаться, что у него просто болит живот. Однако по истечении 4-5 часов боль концентрируется ближе к правой подвздошной области.

Стоит отметить, что аппендикс у разных людей может располагаться по-разному, всё зависит от строения тела. В случае, если отросток имеет нормальное положение, то боль будет наблюдаться в правой подвздошной области. Если отросток расположен несколько выше, то боль будет справа под рёбрами. Ну, а, если отросток опущен вниз, то будет болеть в области таза. Помимо всего прочего, больного может беспокоить и рвота, а в некоторых случаях понос.

Среди других популярных признаков аппендицита можно отметить следующие: сухость языка, потемнение мочи, повышение температуры, которое может достигать 40 градусов, у беременных может проявляться повышенная боль во время поворота с левого бока на правый.

Симптомы аппендицита

В случае развития острого аппендицита, симптомы ярко выражены. Возникает приступ боли в правой подвздошной области, выраженной местной и общей реакцией организма. Как правило, боли при остром аппендиците начинаются внезапно.

В начале приступа они нередко локализуются в эпигастральной области, в области пупка или по всему животу, а через несколько часов (иногда через 1—2 сут.) — в правой подвздошной области. Чаще боли носят постоянный характер, никуда не иррадиируют, но усиливаются при покашливании. Боль в животе не дает больному уснуть, но интенсивность ее обычно невелика; характерно уменьшение болей в положении на правом боку.

В первые часы заболевания могут возникать тошнота и рвота. Стул и газы часто задерживаются. Значительно реже наблюдаются жидкие испражнения (преимущественно при тяжелой интоксикации). Температура тела повышается до 37,5—38°, реже остается нормальной. Пульс в первые сутки от начала заболевания учащается до 90—100 ударов в 1 мин, АД не изменяется и только при тяжелой интоксикации несколько снижается. Язык вначале слегка обложен и влажен, но скоро становится сухим.

Так же при аппендиците есть и другие симптомы. Например, при осмотре живота часто определяют отставание при дыхании нижних отделов брюшной стенки. Пальпацию живота следует проводить осторожно, начиная с левой его половины. При этом в правой подвздошной области, как правило, отмечается резкая болезненность, сочетающаяся с защитным напряжением мышц брюшной стенки на ограниченном участке. У большинства больных легкое постукивание пальцами в различных участках брюшной стенки помогает быстро установить место наибольшей болезненности.

Однако далеко не всегда симптомы и течение острого аппендицита являются столь характерными. Особенно своеобразной может быть клиническая картина заболевания у детей, лиц пожилого и старческого возраста, а также при атипичном расположении червеобразного отростка. В любом случае, при возникновении симптомов похожих на аппендицит необходимо вызвать скорую помощь.

Хронический аппендицит протекает с ноющими тупыми болями в правой подвздошной области, которые периодически могут усиливаться, особенно при физическом напряжении.

Признаки аппендицита у женщин

К воспалению аппендицита склоны больше женщины, чем мужчины, симптомы которого проявляются чаще в возрасте двадцати, сорока лет. Это связано в силу физиологического строения женского организма, таза, поэтому протекать он может по-другому. Особенно отличаются симптомы аппендицита у женщин при беременности. В виду того что аппендикс расположен вблизи от правых придатков матки, признаки воспаления его встречаются чаще в два раза, чем у мужского населения.

При пальпации у женщин возникают болезненные ощущения, что говорит о воспалении брюшной полости.
Если нажать точку ниже пупку у женщины то может возникать боль, которая усилиться при вставании, что говорит о вовлечении в воспалительный процесс детородных органов.
При осмотре влагалища у женщины, обнаруживается боль, особенно при обследовании шейки матки, при аппендиците указывает на воспалении придатков.

При диагностике и постановке диагноза у женщины проверяют не только состояние червеобразного отростка, но состояние генитальных органов в целом.

Диагностика

Диагноз ставят на основании характерных симптомов аппендицита. Подтверждают диагноз «воспалительные сигналы» общего анализа крови. Наиболее достоверный метод – лапароскопия.

Уточнение морфологической формы аппендицита (катаральная, гангренозная, флегмонозная) возможно при операционном вмешательстве: проводят гистологическое исследование удаленного аппендикса. Из инструментальных методов используют ультразвуковое исследование, рентгенографию брюшной полости, ирригоскопию, компьютерную томографию.

Лечение

Общепринятой тактикой при остром аппендиците является как можно более раннее хирургическое удаление воспаленного червеобразного отростка. После 36 часов с момента появления первых симптомов вероятность перфорации (разрыва) аппендикса составляет 16-36% и увеличивается на 5% каждые последующие 12 часов. Поэтому, после подтверждения диагноза, операция должна быть выполнена без лишнего промедления.

На этапе догоспитальной помощи при подозрении на острый аппендицит показаны постельный режим, исключение приема жидкости и пищи, прикладывание холода к правой подвздошной области. Категорически воспрещается прием слабительных препаратов, использование грелки, введение анальгетиков до окончательного установления диагноза.

В настоящее время при простой форме аппендицита предпочитают лапароскопические операции, не требующие разреза брюшной стенки. В этом случае эндоскопический инструмент вводится в брюшную полость через небольшой прокол в тканях. Удаление аппендицита этим способом позволяет избежать операционной травмы, и сократить восстановительный период в разы. Риск развития послеоперационных осложнений при удалении аппендицита лапароскопическим методом минимален.

В случае хронического аппендицита показана аппендэктомия, если отмечается упорный болевой синдром, лишающий больного нормальной активности. При относительно легкой симптоматике может быть применена консервативная тактика, включающая устранение запоров, прием спазмолитических препаратов, физиотерапию.

Класс! Оба хороши!

Острые боли в правой паховой области живота, ирадируют в правую сторону живота, пупочная боль, поднимается температура тела, при выдохе острые боли по всему периметру брюшины, кружится голова, отдышка, жжение в поясничного крестового отдела позвоночника, основной симптом аппендицита : боли с внешней стороны бедра,жжение в голеностопных суставах, пятке, обращался к урологу ,тот в свою очередь заявил: я не компетентен в решении столь ответственного вопроса, это не ко мне, обратитесь к терапевта или лору. Вот такая наша медицина! Должностные халатность сотрудников медицинского персонала нынче в почёте, законодательства в российской федерации для них ерунда, творят что хотят, закона для них нет, главное это деньги, а человек так себе.

Источник