Аортокоронарное шунтирование при мерцательной аритмии
Привести к нарушению ритма при кардиохирургических операциях может прижигание миокарда (абляция радиоволнами), установка клапанного протеза или шунта, действие средств для наркоза. В зависимости от причины и исходного состояния пациента ритм восстанавливается или вызывает осложнения – асистолию желудочков, острое нарушение кровообращения, тромбоэмболию. Для лечения используют медикаментозные средства, дефибрилляцию, кардиостимуляторы.
Причины нарушения ритма после операции
Хирургические вмешательства на сердце проводятся для восстановления нормального кровообращения, частоты и ритмичности сокращений. Возникновение повторных аритмий или новых изменений в работе сердца является одним из этапов реабилитации, но они могут быть и осложнением оперативного лечения.
Аритмия после радиочастотной абляции (РЧА)
Для того чтобы прекратить поток патологических импульсов, на проводящие пути сердца подается через катетер радиоволны, которые прижигают миокард. Такое воздействие является точечным, после него в этой зоне возникает участок некроза.
Абляция проводится для блокирования электрических сигналов из эктопического (любого, кроме синусового) очага, но не предотвращает возможность образования новых аномальных импульсов. Поэтому после ее проведения высока вероятность появления другого нарушения ритма, что требует нескольких сеансов прижигания.
Метод проведения радиочастотной абляции
Если целью абляции является полная блокада волн возбуждения, которые проходят через атриовентрикулярный узел, то последующим этапом является установка кардиостимулятора, так как сердце не может самостоятельно поддерживать необходимую частоту сокращений.
Помимо радиочастотной абляции, разрушение клеток может быть выполнено лазером, ультразвуком или холодом (криодеструкция), но высокочастотные волны признаны оптимальным методом, который дает меньше осложнений и надежно ликвидирует источник аритмии.
Нарушения ритма при замене клапанов сердца
Необходимость установки искусственного клапана появляется при врожденных аномалиях строения, поражении створок при инфекционных или аутоиммунных процессах, уплотнении или кальцификации. У таких пациентов до операции могут быть диагностированы различные нарушения ритма, поэтому даже если и удалось после имплантации протеза восстановить нормальные сокращения, то через время признаки болезни возобновляются.
Склонность к развитию послеоперационной аритмии выше при наличии таких заболеваний:
- желудочковая тахикардия и экстрасистолия;
- блокада проведения импульсов в атриовентрикулярном узле;
- ишемическая кардиомиопатия;
- аортальные пороки;
- недостаточность кровообращения в стадии декомпенсации;
- выраженная артериальная гипертензия;
- кардиосклероз.
Нарушение ритма при замене клапанов сердца
Хирургическое вмешательство травмирует сердечную мышцу, нарушает обменные процессы, баланс электролитов, она испытывает недостаток кислорода, что дестабилизирует образование и проведение сердечных импульсов. Причинами аритмии могут быть:
- недостаточная или чрезмерная защита сердца (кардиоплегия) холодом или препаратами;
- перерастяжение полости;
- неполная остановка сокращений;
- разрыв проводящих путей при подшивании клапана или удалении отложений кальция;
- неэффективная реваскуляризация (восстановление притока крови);
- воздушная эмболия.
Аортокоронарное шунтирование и аритмия
Сбой сердечного ритма после операции относится к прогнозируемому осложнению. Его диагностируют у пациентов в более чем 65% случаев, чаще всего на 2 — 3 день после операции. Преимущественно появляются предсердные (суправентрикулярные) варианты:
- изоритмическая предсердно-желудочковая диссоциация (предсердия возбуждаются синусовыми импульсами, а желудочки – атриовентрикулярными);
- блуждание источника ритма по предсердию;
- брадикардия;
- водителем ритма становится узел второго порядка (атриовентрикулярный);
- экстрасистолия;
- наджелудочковая тахикардия;
- мерцательная аритмия.
Некоторые из них развиваются уже в период шунтирования. Предрасполагающим фактором возникновения является ишемия миокарда, которая была до операции и усилилась в период ее проведения. Аритмогенным действием обладают все повреждения, связанные с искусственным кровообращением и работой хирурга на открытом сердце.
Смотрите на видео об аортокоронарном шунтировании:
Сбой сердечного ритма после наркоза
Препараты для общей анестезии в подавляющем большинстве случаев приводят к снижению артериального давления и замедлению пульса. Если у пациента есть склонность к нарушениям ритма на фоне болезней сердца, то они усиливают клинические проявления аритмии, так как замедляют кровообращение, оказывая кардиодепрессивное действие.
Низкая возбудимость и проводимость миокарда может сохраняться на протяжении суток, в дальнейшем ритм постепенно восстанавливается. Развитие брадикардии и блокады проводящих путей можно предотвратить введением Атропина на этапе премедикации. Сложные формы аритмии возникают у пациентов с ишемическими процессами в миокарде, кардиосклерозом, кардиомиопатией. Им показано мониторирование ЭКГ не менее 2 — 3 суток после операции.
Так ли опасна аритмия после операции
У многих пациентов удается восстановить ритм медикаментами через 1,5 — 2 месяца по мере заживления полученных повреждений. Более стойкие формы аритмий появляются у пожилых людей, страдающих сахарным диабетом, заболеваниями легких, имеющих патологию сосудов или клапанные пороки, артериальную гипертензию.
Послеоперационный сбой ритма может перерасти в фибрилляцию или трепетание желудочков, что равнозначно остановке кровотока в организме и угрожает гибелью больного. В таких случаях у пациентов возникают:
- резкая слабость;
- головокружение;
- обморочное состояние;
- непроизвольное выделение мочи;
- судорожные подергивания мышц;
- резкое падение давления крови.
При осмотре отсутствует пульс на сонных артериях, а зрачки не меняют свой диаметр под действием света. Это означает наступление клинической смерти и требует немедленной реанимации.
При выраженной недостаточности кровообращения на фоне приступа тахикардии у больных возникают приступы удушья, что требует исключения отека легочной ткани. Если под влиянием операции или средств для наркоза развивается атриовентрикулярная блокада, то возможны эпизоды потери сознания, снижение притока крови к головному мозгу и миокарду.
Мерцание предсердий способствует формированию кровяных сгустков с последующей тромбоэмболией мозговых сосудов (инсульт).
Диагностика больного
Главным методом для определения нарушения ритма является ЭКГ. Ее проводят после операций на сердце в режиме суточного мониторирования. В отдаленном периоде для оценки результативности лечения могут быть дополнительно использованы нагрузочные пробы для исследования устойчивости миокарда к повышению физической активности и недостатку кислорода.
Велоэргометрия
Для этого применяют следующие тесты:
- стресс Эхо-КГ;
- электрофизиологическая диагностика;
- тилт-тест с изменением положения тела;
- велоэргометр;
- беговая дорожка;
- холодовая проба;
- введение фармакологических препаратов.
Лечение аритмии
Для того чтобы правильно подобрать препарат для восстановления нормального ритма, учитывают причину нарушения, вид изменения проводимости и возбудимости миокарда, фоновые заболевания. Часто приходится менять несколько препаратов для получения устойчивого результата.
Антиаритмические средства делят на несколько групп (классов). Первые называются мембраностабилизаторами, эти медикаменты блокируют каналы для ионов натрия. В зависимости от влияния на скорость восстановления исходного потенциала клеток (времени реполяризации), их делят на подгруппы:
- увеличивающие период (1А) – Новокаинамид, Аймалин, Ритмилен;
- уменьшают время (1В) – Лидокаин, Мексаритм, Тримекаин;
- не влияют на реполяризацию – Ритмонорм, Этацизин, Аллапинин, Этмозин.
Второй класс представлен бета-адреноблокаторами. Они могут быть неселективными (неизбирательными) – Анаприлин и Соталол, а также медикаментами, действующими преимущественно на сердечные рецепторы – Беталок, Локрен, Коронал, Бревиблок, Небиволол.
Препараты третьего класса удлиняют время восстановления клеток после сокращения, тормозят перемещение ионов кальция внутрь кардиомиоцитов. К ним относится Кордарон, Мультак и Бретилат. Антагонисты кальция составляют четвертую группу лекарственных средств для нормализации сердечного ритма. Преимущественно назначают Диакордин и Изоптин, а также их аналоги.
Низкая эффективность медикаментов и тяжелое состояние пациента являются показаниями к хирургическому лечению. Используют имплантацию искусственного водителя ритма, дефибрилляцию.
Рекомендуем прочитать статью об аритмии после инсульта. Из нее вы узнаете о причинах и опасности изменения ритма сердца, а также о диагностике и методах лечения аритмии.
А здесь подробнее о том, как снять приступ мерцательной аритмии в домашних условиях.
Аритмия после операции может возникать как осложнение или являться частью восстановительного периода. Она связана с механическим или химическим повреждением проводящих путей, кислородным голоданием, кардиоплегией, наркозом, растяжением полостей сердца.
Чаще всего диагностируют наджелудочковые формы, которые могут самопроизвольно или под влиянием лечения исчезнуть. У больных с серьезными заболеваниями сердца есть угроза трансформации нарушения ритма в фибрилляцию желудочков, что угрожает жизни. Для лечения используют четыре класса антиаритмических препаратов и хирургические методы.
Полезное видео
Смотрите на видео о том, как навсегда избавиться от аритмии сердца:
Источник
Главная
Кардиология
Ишемическая болезнь сердца
Коронарное шунтирование, осложнения
Существует множество факторов, влияющих на частоту осложнений и смертность после коронарного шунтирования. Недавний инфаркт миокарда, нестабильная гемодинамика, дисфункция левого желудочка, поражение ствола левой коронарной артерии, тяжелая и нестабильная стенокардия, а также атеросклероз периферических и особенно сонных артерий ухудшают прогноз. Риск периоперационных осложнений повышен у пожилых, больных сахарным диабетом и женщин. На результаты операции также влияют выраженность интраоперационной ишемии миокарда и тип шунта: после маммарокоронарного шунтирования долгосрочный прогноз лучше.
Серьезное осложнение коронарного шунтирования — периоперационный инфаркт миокарда. Он чаще развивается у женщин, у больных с тяжелой стенокардией, тяжелым стенозом ствола левой коронарной артерии и трехсосудистым поражением, а также у больных с нестабильной стенокардией и на фоне длительного искусственного кровообращения. Периоперационный инфаркт миокарда, особенно осложненный нарушениями гемодинамики и аритмиями или возникший на фоне исходной дисфункции левого желудочка, значительно ухудшает ближайший и долгосрочный прогноз.
Диагностику инфаркта миокарда затрудняют присущие коронарному шунтированию неспецифические изменения ЭКГ и послеоперационное повышение активности сердечных изоферментов.
Послеоперационный период нередко осложняется дыхательными нарушениями, но серьезные поражения возникают редко, в основном при ХОЗЛ и у пожилых.
Характерные осложнения коронарного шунтирования — нарушения свертывания крови и кровотечения. Повторные операции по поводу кровотечений требуются 2-5% больных. Помимо разрушения тромбоцитов искусственное кровообращение приводит к нарушению фибринолиза и внутреннего механизма свертывания. К факторам риска кровотечения относят пожилой возраст, малую площадь поверхности тела, повторные операции, использование обеих внутренних грудных артерий, применение гепарина, аспирина и тромболитиков в предоперационный период.
Медиастинит и несостоятельность швов возникают примерно у 1 % больных: эти осложнения существенно увеличивают больничную летальность, риск других осложнений и длительность госпитализации. Вероятность медиастинита и несостоятельности швов резко возрастает при использовании обеих внутренних грудных артерий, особенно у больных сахарным диабетом.
Инсульт возникает у 1-5% больных, риск растет с возрастом. Замедленное восстановление сознания наблюдается у 3% больных, когнитивные нарушения (по результатам психологических тестов) в раннем послеоперационном периоде — у 75%.
Нередки легкие преходящие нарушения зрения. Оглушенность, возбуждение и бред наблюдаются часто, но обычно быстро проходят. К счастью, длительные серьезные неврологические и психические расстройства редки.
Одно из самых частых осложнений коронарного шунтирования — мерцательная аритмия (у 40% больных). Назначение b-адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде снижает ее вероятность. Высокая частота сокращений желудочков и исчезновение предсердной подкачки ухудшают гемодинамику и повышают риск тромбоэмболии. Для снижения частоты сокращений желудочков назначают b-адреноблокаторы, антагонисты кальция, дигоксин или их сочетание, иногда этого бывает достаточно для восстановления синусового ритма. Если он не восстанавливается в течение 24 ч, показана медикаментозная кардиоверсия (прокаинамид, ибутилид, соталол), а в случае ее неэффективности — электрическая кардиоверсия. Если мерцательная аритмия длится дольше 48-72 ч, для профилактики тромбоэмболии назначают антикоагулянты.
Постоянная антиаритмическая терапия при послеоперационной мерцательной аритмии нужна очень редко, в основном в тех случаях, когда больной принимал антиаритмические препараты до операции. До сих пор нет единого мнения о том, следует ли в раннем послеоперационном периоде активно восстанавливать синусовый ритм, или же нужно назначать антикоагулянты и проводить кардиоверсию позже, если синусовый ритм не восстановится самостоятельно.
Постоянная ЭКС по поводу послеоперационных брадиаритмий потребовалась 0,8% из 1614 больных, выписанных из стационара после коронарного шунтирования. Риск брадиаритмий повышается при блокаде левой ножки пучка Гиса до операции, у пожилых и при одновременной с коронарным шунтированием аневризмэктомии. Блокады ножек пучка Гиса обычно возникают у больных ИБС с обширным поражением миокарда. Прогноз неблагоприятный, больные умирают от желудочковых аритмий или сердечной недостаточности.
Проф. Д.Нобель
«Коронарное шунтирование, осложнения» и другие статьи из раздела Ишемическая болезнь сердца
Читайте также:
- Выбор между медикаментозным лечением стенокардии и баллонной коронарной ангиопластикой
- Шунтирование сосудов сердца, смертность
- Вся информация по этому вопросу
Источник
05.04.2001, 22:26 | |||
| |||
Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) —— Мой адрес [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Я лично не стал бы утверждать, что кордарон мало эффективен. По моему мнению это сильный антиаритмик и он заслуживает почетное место в нашем арсенале. Необходимо различать какие аримии мы пытаемся лечить, в чем их причины, угрожают ли они жизни больного. С другой стороны нужно четко представлять механизм действия этого препарата и его побочные эффекты, понимание, что он сам может вызвать серьезные желудочковые аритмии и относится к нему с должным уважением. Можно долго говорить о его эффективности в различных аритмиях и при рзличных ситуациях. Давайте взглянем на ситуацию мерцательной аримии после АКШ. По-моему я где-то видел, что ее частота при этом где-то 30%. Можно узнать точно. Это делает Ваш вопрос очень актуальным. Хотелось бы иметь возможность предотвратить эту аритмию. Вы, наверное, имели ввиду нашумевшее в свое время исследование, опубликованное в NEJM в 1997 году исследование о профилактике МА у больных после операций на сердце. Эта статья получила много отзывов. Хотя это исследование получило финансирование от компании Wyeth-Ayerst Laboratories, заинтересованной в положительном исходе, сила медицинских центров, где проводилось исследование заставляет с уважением относится к результатам. Критики отмечали, что была разница в контрольной и «кордароновой» группе по отношению к бета блокаде, которая в последней была выше. Это возможно повлияло на исход. Далеко не все больные были после АКШ. Тут были и операции на клапанах и другие. Всем больным начали кордарон как МИНИМУМ за семь дней до операции. Безопасность кордарона не контролировалась функцией щитовидной железы, известным фактором риска этого препарата. А вообще эта статья заставила многих задуматься о возможной эффективности кордарона в предотвращении МА и уменьшении длительности пребывания в больнице после АКШ. Последовало множество других исследований. Давайте заглянем в MEDLINE. Исследование Redle, Joseph D et al, в 1999 году «Prophylactic oral amiodarone compared with placebo for prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery» показало, что кордарон, 1-4 дня до операции АКШ статистически не изменил частоту и длительность МА. Reddy, Prabashni et al, в метаанализе «Cost-effectiveness of amiodarone for prophylaxis of atrial fibrillation in coronary artery bypass surgery» через несколько месяцев в том же 1999 году показали, что пероральный кордарон 2 г внутрь 1-3 дня до операции и 400мг в день семь дней после операции значительно снижают стоимость лечения. В то же время Katariya K. Et al., в проспективном исследовании показали, что кордарон 200 мг три раза в день сразу после поступления в реанимационное отделение снижает часоту МА и длительность пребывание в больнице у больных с АКШ. В марте 2000 года довольно впечатляющая публикация в NEJM сравнивает низкие дозы кордарона с соталолом и пропафеноном показывает преимушества первого. Хотя это было всего лишь проспективное исследование и частота гипертрофии левого желудочка, которая, как известно, предласполагает к МА, была значительно ниже в группе кордарона. Кроме того, насколько мне известно, хотя только один пациент умер в группе с пропафеноном и соталолом, антиаритмики IC класса слишком опасны для коронарных больных. В 2000 году Lee SH et al., в Аналах Торакальной Хирургии опубликовали статью об исследовании, в котором они дали низкую дозу кордарона 3 дня до и 5 дней после операции АКШ. Это было рандомизированное исследование. Результат: снижение частоты и длительности МА. В том же журнале Annals of Thoracic Surgery. 695:1358-62, 2000 May Доктор Dorge H и другие попытались дать кордарон в/в во время операции. Исследование имело хорошо рандомизированный дизайн. Они не нашли положительных результатов в смысле частоты МА, смертности или послеоперативных осложнений. Еще одно хорошо выполненное исследование с двойным слепым методом швейцарскими анестезиологами в журнале British Journal of Anaesthesia. 855:690-5, 2000 Nov. «…Хотя кордарон и отдалял тахиаритмические эпизоды P=0,02 это ассоциировалось с нуждой более длительной инфузии вазоактивных препаратов и более длительном пребывании в отделении реанимации…» Как видите, картина профилактики МА у больных после АКШ не простая. Тут необходим внимательный анализ этих и некоторых других, не упомянутых мною статей, чтобы понять какие выводы Вы сделаете для себя, что каждая из них значит. Кордарон, хотя и эффективный препарат в лечении серьезных желудочковых аритмий как профилактическое средство предсердных аритмий не является однозначным. В США он для этого FDA не рекомендован. Мне кажется его надо применять только тем врачам, хорошо знающим его опасности. И понимающим, что его эффективность в этой ситуации не является хорошо доказанной. >otype Corsiva»>С уважением, Участковый. ffff»>GDINGS»> |
Источник