Антибиотики после удаления аппендицита у ребенка
Аппендицит это одна из самых простых, и вместе с тем распространенных операций. Риск воспаления червеобразного отростка есть как у практически новорожденных детей, так и у стариков.
В структуре этой патологии большинство случаев – неосложненный аппендицит, который удаляется лапароскопическим способом, без выполнения полноценного разреза. Однако осложненные формы требуют полноценной полостной операции и большего внимания в раннем и позднем послеоперационном периоде.
План:
- Особенности послеоперационного периода при гнойном аппендиците
- Как проходят первые сутки после аппендэктомии
- Какие антибиотики назначают после удаления аппендицита
- Сколько длится послеоперационный период
- На сколько дней выдается больничный после аппендицита
- Какие рекомендации дают пациенту после удаления аппендицита: какой диеты следует придерживаться, допустимые физические нагрузки
- Возможные осложнения
- Как проходит восстановление после удаления аппендицита у детей
Особенности послеоперационного периода при гнойном аппендиците
Пациентам с гнойным аппендицитом уделяется несколько больше внимания, чем тем, у кого аппендицит был неосложненный, что связано с повышенным риском развития осложнений как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде.
Как и в случае с неосложненным вариантом воспаления червеобразного отростка, при гнойном варианте заболевания возможно повышение температуры тела. Это естественная реакция организма на хирургическое вмешательство, однако в случае с гнойным аппендицитом подъем температуры нередко бывает более выраженным и длительным.
Первые дни после выполнения оперативного вмешательства должны быть максимально щадящими как в плане двигательной активности, так и питания.
Однако в случае с двигательной активностью важно соблюсти баланс – с одной стороны важно не переусердствовать, тем самым спровоцировав развитие осложнений, с другой – движение является одним из главных факторов профилактики спаечной болезни, сопровождающей любые оперативные вмешательства.
Особое внимание приделается уходу за послеоперационной раной, что позволяет не только избежать гнойных осложнений, но и своевременно выявить те или иные отклонения в течении послеоперационного периода.
Как проходят первые сутки после аппендэктомии
Особенности течения первых суток после выполнения оперативного вмешательства по поводу воспаления червеобразного отростка зависят как от вида обезболивания, так и от того, был ли аппендицит осложненным или нет.
Чаще всего применяют либо общее обезболивание, либо спинальную или эпидуральную анестезию. При общей анестезии больной просыпается через определенное время после вмешательства, не помня ничего с момента введения препарата.
В случае со спинальной или эпидуральной анестезией все несколько иначе, больной при этом все время в сознании. Каждый вариант имеет свои чисто медицинские преимущества и недостатки, мнения же пациентов также разделились – одни считают, что лучше проспать как можно дольше, другим же не нравится несколько более неприятный период восстановления после общей анестезии.
Питание в первые сутки существенно зависит от конкретной больницы и конкретного специалиста. Бывает и так, что под запретом в первые сутки оказывается даже вода, а бывает разрешается и протертая еда.
Из двигательной активности максимум на первые сутки – переворачиваться и садиться в постели.
Какие антибиотики назначают после удаления аппендицита
Использование антибактериальных препаратов поле оперативного вмешательства по поводу как осложненного, так и неосложненного аппендицита существенно снизило вероятность развития осложнений, в первую очередь в раннем послеоперационном периоде.
С целью профилактики септических осложнений в первые дни послеоперационного периода используют антибактериальные средства широкого спектра действия, так как заранее неизвестно, от какой именно разновидности микроорганизмов исходит наибольшая опасность в каждом конкретном случае.
Сколько длится послеоперационный период
Послеоперационный период, а под ним подразумевается время, прошедшее от момента окончания оперативного вмешательства и до полного восстановления, принято условно делить на ранний и поздний.
Ранний послеоперационный период длится шесть дней, и практически всегда проходит в стенах больницы, так как в это время наиболее высок риск развития опасных для жизни осложнений. Поздний послеоперационный период длится от шестых суток и до полного восстановления.
Риски развития осложнений в это время несколько ниже, проходит он зачастую уже дома.
На сколько дней выдается больничный после аппендицита
Срок, на который может быть выдан больничный непосредственно зависит от законодательства страны, в которой он выдан, особенностей данного оперативного вмешательства, наличия или отсутствия осложнений, а также общего состояния организма.
В некоторых случаях, в первую очередь при лапароскопическом удалении, без выполнения полостной операции, лист нетрудоспособности может выдаваться и на три дня. При отсутствии осложнений, хорошем состоянии пациента и его желании больничный может быть и таким коротким.
В случае неосложненного аппендицита и проведения лапароскопической операции (также без осложнений) больничный может выдаваться на срок от пяти до десяти дней – при таком варианте вмешательства травматизация минимальна, а восстановление максимально быстрое.
Осложненные варианты вроде гнойных, флегмонозных, гангренозных аппендицитов требуют полноценного полостного оперативного вмешательства, а срок потери трудоспособности в подобном случае может доходить до тридцати дней.
В случае наличия осложнений или сохранения тяжелого состояния пациента длительность больничного может быть продлена и более тридцати дней врачебной комиссией.
Какие рекомендации дают пациенту после удаления аппендицита
Какой диеты следует придерживаться
В первые сутки после оперативного вмешательства, особенно если пациент попадает к врачу старой закалки, ему могут запретить не только что-либо есть, но и пить.
Далее же питание состоит в основном из теплых, протертых каш или супов. Рекомендуют включать в рацион кисломолочные продукты, которые способны нормализовать моторику кишечника (после общей анестезии нередко наблюдается ее выраженное угнетение).
Уже через неделю можно возвращаться к более привычному питанию, однако без излишеств – тяжелая жирная, жареная пища, а также алкоголь противопоказаны. Наилучший вариант – здоровое, рациональное питание.
Допустимые физические нагрузки
По поводу подходящих физических нагрузок единого мнения среди специалистов не сложилось. Врачи старой закалки в большинстве своем рекомендуют воздерживаться от двигательной активности, особенно в раннем послеоперационном периоде.
С другой стороны, есть данные, которые свидетельствуют в пользу ранней физической нагрузки. Так, существуют исследования, результаты которых говорят о снижении вероятности развития спаечной болезни у пациентов, которые проходили ежедневно по несколько километров пешком.
Однако общепринятым вариантом считается на второй день после оперативного вмешательства разрешение переворачиваться в постели и присаживаться, а ходить на третий-четвертый день.
Это касается полостной операции, при лапароскопическом удалении двигательный режим расширяют гораздо раньше.
Возможные осложнения
Проблемы со своевременной диагностикой и соответствующим лечением (или его качеством) могут привести к развитию достаточно тяжелых, нередко угрожающих жизни осложнений этого казалось бы несерьезного заболевания.
Одним из наиболее частых осложнений является нагноение послеоперационной раны, которое иногда случается даже несмотря на использование антибактериальных средств.
Перитонит, или воспаление брюшины — без своевременного лечения с использованием хирургических методов и массированной антибиотикотерапии грозит летальным исходом.
Инфильтрат — это образование формируется при отсутствии своевременного лечения из тканей самого червеобразного отростка, а также окружающих его органов (в первую очередь толстого и тонкого кишечника, а также сальника).
Абсцесс в брюшной полости — может развиваться как результат появления инфицированного выпота, в случае наличия внутрибрюшных гематом, а также в ситуациях, когда возникают те или иные проблемы со швами культи аппендикса.
Флегмона, распространяющаяся на забрюшинное пространство. Достаточно тяжелое патологическое состояние, при котором патологический процесс четко не отграничен от здоровых тканей.
Тромбофлебит вен нижних конечностей и малого таза, пилефлебит, тромбоэмболия легочной артерии.
Как проходит восстановление после удаления аппендицита у детей
В детском возрасте зачастую восстановительный период получается даже короче, чем у взрослых. Существенную проблему в плане своевременной диагностики может представлять разве что аппендицит у детей раннего возраста.
Однако быстрое восстановление возможно только в том случае, если ребенок и родители четко следуют полученным рекомендациям касательно двигательного режима и питания, особенно в первые дни после оперативного вмешательства.
Главная проблему тут – добиться от ребенка соблюдения всех рекомендаций, что порой бывает достаточно сложно. Важна также и как можно более ранняя профилактика спаечной болезни, которая хотя и встречается у детей реже, чем у взрослых, однако все равно возможна.
Удаление аппендикса считается одним из наиболее простых оперативных вмешательств. Однако несерьезное отношение пациента к послеоперационному периоду потенциально грозит рядом осложнений, ряд из которых придется лечить повторным хирургическим вмешательством.
При этом если все рекомендации соблюдаются, вероятность развития осложнений в ранний или поздний послеоперационный период минимальна.
Подробнее о том, какой диеты следует придерживаться после операции узнаете при просмотре видео:
Источник
Антибиотикотерапию необходимо начинать сразу, как только установлен диагноз аппендицита, независимо от его стадии. Естественно, применение антибиотиков более эффективно в том случае, когда терапевтический уровень их в организме достигнут до инокуляции в ткани патогенных микроорганизмов. Клинический опыт, несомненно, свидетельствует о том, что введение антибиотиков значительно снижает частоту инфекционных осложнений аппендицита, особенно при гангрене и перфорации отростка.
У детей, оперируемых на ранних стадиях аппендицита и при минимальных проявлениях перитонита, редко развиваются инфекционные осложнения. И можно согласиться с тем, что такие пациенты не особенно нуждаются в антибиотиках. Однако в очень большом проценте случаев у детей, особенно дошкольного возраста, уже до операции имеется перфорация отростка. Аппендицит — очень коварное заболевание. И довольно трудно бывает, даже для опытного клинициста, установить — есть в каждом данном конкретном случае потенциальные возможности для развития инфекции или нет. Поэтому введение антибиотиков, несомненно, показано у всех детей с аппендицитом.
Доказано, что наиболее эффективно использование при аппендиците комбинации трех антибиотиков, каждый из которых имеет свой определенный спектр воздействия — ампициллина, гентамицина и клиндамицина.
Ампициллин (Omnipen, Polycillin, Principen) — бактериальный препарат, воздействующий на грамположительные аэробные кокки, включая кишечные стрептококки, и некоторые грамотрицательные аэробные микроорганизмы, в том числе Е. coli. Рекомендуемые дозы — от 200 до 400 мг/кг/сут внутривенно (вн/в) через каждые 6 часов.
Гентамицин (Garamycin) —бактерицидный аминогликозид, эффективный против грамотрицательных аэробных микробов, особенно Е. coli. Рекомендуемые дозы — от 6 до 7,5 мг/кг/сут, вн/в, каждые 8 часов.
Клиндамицин (Cleocin) — бактериостатический агент, высоко эффективный против анаэробных бактерий, особенно Bacteroides fragilis. Вводимый внутривенно, клиндамицин быстро проникает через стенку червеобразного отростка, при этом также быстро достигается его терапевтический уровень. Рекомендуемые дозы — 40 мг/кг/сут, вн/в, через каждые 6 часов.
Введение антибиотиков можно прекратить через 24 часа, если аппендицит неосложненный. При гангренозном или перфоративном аппендиците антибиотики продолжают вводить после операции в течение 3—5 дней или больше, ориентируясь на клинические проявления. Кроме того, может быть произведена смена антибиотиков в зависимости от результатов посевов и клинических данных. Местное применение антибиотиков не дает никакого эффекта. Не следует забывать о возможной у некоторых детей индивидуальной реакции на те или иные антибиотики.
Перитонеальный лаваж
При перфоративном аппендиците необходимо во время операции осуществить перитонеальный лаваж большим количеством физиологического раствора, по возможности максимально удаляя все патологическое содержимое, включая обнаруживаемые в некоторых случаях в брюшной полости один или несколько фекалитов (конкременты).
Лаваж снижает плотность бактериальной контаминации брюшной полости и увеличивает эффективность воздействия парентерально вводимых антибиотиков. Лаваж антибиотиками не имеет никаких преимуществ перед этой процедурой с применением просто физиологического раствора. Количество физиологического раствора (от 3 литров и более) определяется в зависимости от возраста (размеров) ребенка и выраженности процесса.
Дренирование брюшной полости
Постановка дренажа в брюшную полость не рекомендуется за исключением тех случаев, когда имеется четко отграниченная полость (полости) абсцесса. Целесообразно использовать сигарный дренаж, выводя его наружу через отдельный небольшой разрез (прокол).
Закрытие раны брюшной стенки
Операционную рану следует ушивать первично. Местное применение антибиотиков при этом не имеет особого смысла. Однако целесообразно тщательное орошение раны физиологическим раствором перед ее ушиванием. Подкожный шов рассасывающимся материалом 4-0 или 5-0 создает аккуратный, практически незаметный рубчик и исключает необходимость снятия швов. Некоторые хирурги при перфоративном аппендиците и выраженной контаминации раны применяют отсроченное ее ушивание. Однако более простой метод в подобной ситуации — не ушивать (оставить открытой) только кожу с подкожной клетчаткой, разумеется, закрыв повязкой рану и предоставляя ей таким образом возможность заживать самостоятельно вторичным натяжением. При подобной тактике косметические результаты более приемлемы.
Послеоперационное лечение
Ребенок с неосложненным аппендицитом требует минимального послеоперационного лечения и обычно выписывается домой через 48 часов после операции. В случае необходимости с целью обезболивания может быть использован Meperidine hydrochloride (Demerol) 1-1,5 мг/кг вн/м или уменьшенная доза вн/в. Введение антибиотиков прекращают через 24— 48 часов. Состояние ребенка очень быстро становится нормальным.
Пациенты с осложненными формами заболевания (гангрена, перфорация отростка, перитонит, абсцесс) требуют интенсивной терапии. Ребенку придают возвышенное положение поднятием головного конца кровати на 20—30°, что способствует «опусканию» воспалительного инфильтрата, абсцесса, выпота в малый таз, а не в свободную брюшную полость. Если в брюшной полости оставлен дренаж, то необходимо периодически брать из него посевы с определением чувствительности флоры к антибиотикам. Следует внимательно осматривать рану, контролируя ее состояние. При наличии данных за возможное формирование тазового абсцесса показано пальцевое ректальное исследование. При подозрении на кишечную непроходимость, пневмонию или поддиафрагмальный абсцесс проводят рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости.
Аппендэктомия при операциях по поводу других заболеваний. Во время любых вмешательств на органах брюшной полости, предпринимаемых не по поводу аппендицита, а в связи с другими заболеваниями, червеобразный отросток всегда следует удалять, если только это не представляет сложности.
Осложнения
Гнойные осложнения. Наиболее серьезным осложнением аппендицита является инфицирование, которое в прежние годы развивалось в послеоперационном периоде у 20—40% пациентов, однако введение в практику применения трех антибиотиков резко сократило частоту этого осложнения. Гнойные осложнения возникают в основном в тех случаях, когда ко времени операции уже имеется гангрена или перфорация отростка.
Послеоперационное инфицирование обычно развивается в течение 4 дней после вмешательства. Наиболее частая локализация осложнений — послеоперационная рана. Признаками воспаления раны являются локальная боль, болезненность при пальпации, припухлость, покраснение, отделяемое из раны, высокие подъемы температуры и лейкоцитоз.
Инфицирование брюшной полости следует подозревать в тех случаях, когда после операции состояние больного не улучшается, отмечаются боли в животе, признаки кишечной непроходимости, подъемы температуры и лейкоцитоз. Наиболее часто гнойные осложнения локализуются в области малого таза. При ректальном исследовании можно определить локальную болезненность и инфильтрат. В брюшной полости и в поддиафрагмальном пространстве абсцессы редко формируются, особенно если больной находится в возвышенном положении.
Любой абсцесс, возникший в послеоперационном периоде, должен быть дренирован. Очень важно определить ту стадию, когда инфильтрат уже содержит гной и, соответственно, «готов» для вскрытия. Ультразвуковое исследование помогает локализовать воспалительный инфильтрат и определить, в какой стадии развития он находится. Для этих целей можно использовать и КТ.
Ультразвуковое исследование (поперечный срез) 4-летнего ребенка через 10 дней после аппендэктомии. Виден большой абсцесс в брюшной полости:
TRANSVERSE SECTION — поперечный срез; ABSCESS — абсцесс; SPINE — позвоночник; R — правая; L — левая
Воспалительные осложнения иногда развиваются и через несколько дней или даже недель после вмешательства на фоне относительно благополучного течения ближайшего послеоперационного периода.
Паралитический илеус
Выраженность послеоперационного пареза кишечника зависит от тяжести перитонита и характера реакции (ответа) больного на антибиотикотерапию. После операции по поводу перфорации отростка требуется активное опорожнение желудка через назогастральный зонд, что позволяет, как правило, предотвратить развитие этого осложнения. Сохраняющийся, несмотря на лечение, илеус может свидетельствовать о формировании абсцесса. Медикаментозная стимуляция перистальтики кишечника противопоказана.
Кишечная непроходимость
Причиной обструкции кишечника обычно бывает абсцесс, интраперитонеальная флегмона или спайки. Назогастральное дренирование и антибиотикотерапия достаточно эффективны в подобных случаях, если у ребенка нет абсцесса. Поздняя кишечная непроходимость связана чаще всего с заворотом петли кишки вокруг спайки и требует хирургического вмешательства.
Несостоятельность аппендикулярной культи — редкое осложнение аппендэктомии. В отличие от относительно медленного развития абсцесса брюшной полости несостоятельность культи проявляется довольно острым ухудшением состояния больного. При развитии данного осложнения показано вмешательство с простым дренированием либо с наложением трубчатой цекостомы через культю отростка.
Бесплодие
У девочек, перенесших аппендицит с воспалительными осложнениями в области малого таза, может развиться рубцовый процесс, который иногда приводит к обструкции фаллопиевых труб. Родители должны знать о возможности бесплодия, обусловленного этим осложнением.
Аппендицит у грудных и новорожденных детей
Менее 2% аппендицитов у детей возникает в грудном возрасте и еще более редко данное заболевание встречается у новорожденных. Есть ряд особенностей и факторов, которые объясняют и обусловливают позднюю, к сожалению, диагностику аппендицита у маленьких пациентов и, соответственно, высокую частоту перфорации отростка. К этим факторам относятся: трудности осмотра маленьких детей, сниженный иммунитет, малые размеры сальника, что не дает воспалительному процессу локализоваться в брюшной полости. Если же все-таки отграничение произошло, то формируется воспалительный инфильтрат.
Наиболее частыми симптомами аппендицита у маленьких детей является рвота и беспокойство. Боли, постоянные или приступообразные, заставляют ребенка подтягивать ножки. Нередко отмечаются отказ от еды, вялость, диарея. Иногда можно заметить и ограничение движений правого бедра.
Маленький ребенок обычно фебрильно лихорадит при аппендиците. Осторожная пальпация живота может выявить локальную болезненность в правом нижнем квадранте, усиливающуюся при быстром «отрыве» руки от живота. Примерно в половине всех случаев аппендицита у маленьких детей в животе пальпируется инфильтрат. Иногда отмечается вздутие живота.
Данные аускультации живота бывают разнообразны — кишечные шумы могут быть нормальной интенсивности, а иногда ослаблены или даже отсутствуют. Ректальное исследование позволяет в некоторых случаях выявить локальную болезненность и инфильтрат. У маленьких детей при подозрении на аппендицит необходимо делать рентгенограмму брюшной полости. Характерным симптомом аппендицита является наличие в червеобразном отростке кальцифицированных фекалитов.
Перфорация отростка у новорожденных может возникнуть при некротическом энтероколите. При этом иногда отмечаются и другие признаки некротического энтероколита, в частности пневматоз кишечной стенки. При болезни Гиршпрунга и синдроме мекониевой пробки также может произойти перфорация отростка, связанная скорее всего с обструкцией дистальных отделов толстой кишки.
Мнения по поводу тактики при наличии у грудных детей аппендикулярного инфильтрата расходятся. Отграничение процесса возникает примерно у половины маленьких пациентов с аппендицитом. Если инфильтрат определяется очень четко, целесообразно консервативное лечение с отсроченной аппендэктомией.
Результаты лечения
Дети с неосложненным аппендицитом находятся в стационаре после аппендэктомии 2—3 дня. При перфоративном аппендиците длительность госпитализации увеличивается по меньшей мере до 6—8 дней. При использовании в лечении аппендицита комбинации из трех антибиотиков частота послеоперационных осложнений составляет примерно 5%, причем эти осложнения почти равномерно распределяются между малыми осложнениями и большими.
Летальность при аппендиците у детей в возрасте старше двух лет составляет менее 0,1 %, у грудных пациентов — 10%, а у новорожденных достигает, по данным некоторых авторов, 80%.
К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Опубликовал Константин Моканов
Источник