Аберрантные комплексы при мерцательной аритмии
- Особая проблема дифференциальной диагностики наджелудочковых
нарушений ритма с аберрантным проведением с желудочковыми нарушениями ритма возникает
при анализе холтеровского мониторирования с наличием только трех каналов
(эквивалентных отведениям ЭКГ — V5, V1, aVF). - Двух каналов достаточно для определения морфологии нарушений
внутрижелудочкового проведения (блокады левой или правой ножки пучка Гиса).
Мы знаем, что наджелудочковые тахикардии бывают с широкими
комплексами QRS (за счет аберрации или с участием дополнительных проводящих
путей), а желудочковые тахикардии бывают с узкими (или немого расширенными)
комплексами QRS или иметь типичную форму блокады одной из ножек — ЖТ из выходных трактов желудочков, фасцикулярные ЖТ.
Часто просто невозможным становится дифференциальная диагностика
этих двух состояний. Иногда могут помочь зубцы Р. Поэтому их всегда необходимо
искать перед эктопическими комплексами, внутри них и после них! Также может
помочь измерение циркулем интервалов PP до начала эпизода тахикардии и поиск скрытых зубцов Р внутри
эпизода (для выявления АВ-диссоциации).
Следующие пункты могут помочь в диагностике:
1. Продолжительность QRS: чем шире QRS, тем
больше вероятность его желудочкового происхождения. Ширина QRS более 140 мс с
большой уверенностью говорит в пользу желудочкового происхождения.
2. Морфология комплексов QRS: мономорфными монофазные
расширенные комплексы QRS говорит в пользу желудочкового происхождения, а также
не имеющие зазубренности комплексов в течение первых 100 мс от начала.
3. Скорость тахикардии: тахикардия с широкими
комплексами QRS, имеющая относительно низкую частоту (100-140 уд/мин) скорее
всего желудочковая, так как такая низкая частота не характерна для
наджелудочковых тахикардий.
4. Начало тахикардии: если первый комплекс тахикардии
является лишь немного преждевременным (большой предэкстрасистолический интервал),
это указывает на желудочковое происхождение тахикардии, так как трудно представить
себе, появление аберрации в этих условиях.
5. Наличие АВ-диссоциации указывает на
желудочковую тахикардию (чаще всего). Редко можно рассмотреть на холтеровской
записи.
6. Наличие других тахикардий с узкими комплексами QRS с
течение данного исследования говорит в пользу наджелудочкового происхождения тахикардии
с широкими комплекса QRS, если ширококомплексная тахикардия короче узкокомплексных
эпизодов и если в его начальные комплексы последних представлены аберрантными
комплексами.
7. Не стоит забывать клинические данные: возраст,
наличие коронарного анамнеза, изменений в сердце при эхокардиографии, наличие
ишемических изменений ST-T в
данном исследовании, также может помочь в диагностике этих аритмий.
При сомнениях в интерпретации происхождения
тахикардии с широкими комплексами QRS необходимо использовать термин: «тахикардия с широкими комплексами QRS».
Примеры с разбором.
После второго синусового комплекса видим начало тахикардии с широкими комплексами QRS с ЧСС около 170 уд/мин. Тахикардия постепенно замедляется и после пяти комплексов ЧСС составляет около 150 уд/мин, комплексы QRS становится узкими, перед каждым QRS хорошо заметны зубцы Р. В конце эпизода ЧСС еще больше снижается (до 130 уд/мин). Здесь имеется пароксизм предсердной тахикардии, в начале с аберрацией проведения, затем с узкими комплексами. Если бы тахикардия прервалась после пяти широких комплексов, ошибочно был бы поставлен диагноз желудочковой тахикардии. |
Слева на картинке два синусовых комплекса, за Также появление широких комплексов можно было |
Первый комплекс QRS синусовый. В верхней части картинки |
На верхнем фрагменте представлена фибрилляции предсердий с На нижнем фрагменте фибрилляция предсердий происходит с |
Первый QRS синусового происхождения, сразу после зубца Т Имеются частые проведенные и непроведенные одиночные и |
Трепетание предсердий с переменной АВ-проводимостью из-за двухуровневой Узкие комплексы QRS всегда появляется после короткого интервала |
| Предсердная тригеминия с различной степенью аберрантного проведения по левой ножке пучка Гиса. Перед каждой экстрасистолой внутри зубца Т видны эктопические зубцы Р. |
Желудочковая экстрасистолия с комплексами QRS различной морфологии. На фоне синусового ритма возникают комплексы QRS желудочкового происхождения с АВ-диссоциацией. |
| На фоне синусового ритма возникла вставочная желудочковая экстрасистола (второй широкий комплекс), внутри сегмента ST спрятан синусовый зубец Р, проведенный на желудочки с удлиненным PQ (за счет скрытого ретроградного проведения) и вызвавший узкий комплекс QRS. Далее две проведенные и одна блокированная предсердная экстрасистолы, за ними следует желудочковая экстрасистола, внутри зубца Т которой скрывается синусовый зубец Р. |
| На фоне синусового ритма возникла пробежка желудочковой тахикардии из 4 комплексов. Отмечается АВ-диссоциация, первый комплекс ЖТ — сливной. |
| Наджелудочковая тахикардия с аберрацией внутрижелудочкового проведения по типу блокады III фазы, оканчивающаяся ускоренным предсердным ритмом. Первые 8 комплексов QRS широкие, за это время рефрактерный период одной из ножек пучка Гиса укоротился и позволил провести импульс на обе ножки без аберрации. |
| Синусовый ритм. На фоне постоянной неполной блокады правой ножки пучка Гиса появляется преходящая полная блокада правой ножки. Отмечается стабильный интервал PQ на протяжении всей записи. |
Верхний фрагмент — предсердная бигеминия с аберрантным проведением. Внутри зубцов Т скрываются предсердные зубцы Р. Средний фрагмент — групповые предсердные экстрасистолы/тахикардии из 4 комплексов, вторая тахикардия с аберрантным провелением на желудочки (удлинение рефрактерного периода после более длительной паузы), последний ее комплекс узкий (повышение критической частоты ножки пучка Гиса). Нижний фрагмент — три эпизода групповых предсердных экстрасистол с разной степенью нарушения внутрижелудочкового проведения.(удлинение постэкстрасистолической паузы приводит к удлинению рефрактерного периода). |
Верхний фрагмент — фибрилляция предсердий начинается двумя наджелудочковыми комплексами с аберрантным проведением на желудочки Нижний фрагмент — предсердная экстрасистола с аберрантным проведением (феномен Ашмана). Эпизод фибрилляции предсердий, начинающийся с двух широких комплексов QRS, далее идут узкие комплексы QRS (повышение критической частоты ножки пучка Гиса). |
Источник
1. Форма QRS сходна с формой при блокаде правой ножки. Физиологически рефрактерный период правой ножки длиннее, чем левой. Ввиду этого комплексы QRS в 75—85% случаев аберрантной проводимости желудочков имеют форму, сходную с формой при блокаде правой ножки с rSR’ -конфигурацией в отведении V1, и qRS -форму при R/S>1 в отведении V6. Желудочковый комплекс может быть сильно отклоненным влево ввиду аберрантной проводимости передней ветви левой ножки. В редких случаях аберрантная проводимость желудочков может иметь комплексы QRS, форма которых подобна форме блокады левой ножки
2. Начальная часть комплекса QRS (начальные QRS -векторы) при желудочковой аберрации направлена в ту же сторону, что и при нормальной проводимости
3. Нередко наблюдаются изменения в степени аберрации, при которых видны переходы от почти нормальных, слегка деформированных желудочковых комплексов до сильно уширенных и патологических
4. Наличие предсердной активности, при которой предсердная волна предшествует каждому аберрантному сокращению и находится с ним в закономерной связи. Таким соотношением между предсердной и желудочковой активностью доказывается наджелудочковый генез деформированного комплекса QRS
5. Отсутствует фиксированная связь с предшествующим сокращением. Продолжительность интервала между аберрантным сокращением и предшествующим сокращением непостоянна и чаще всего он бывает короче интервала между неаберрантными сокращениями в данном случае
6. Последовательность предшествующих желудочковых циклов. Аберрантное сокращение часто наступает после короткого интервала R—R, которому предшествует длинный интервал R—R. Такая последовательность чередования длинных—коротких предшествующих интервалов R—R называется феноменом Ашмана и часто наблюдается при мерцательной аритмии
7. Послеаберрантная пауза. За аберрантными сокращениями обычно наступает некомпенсаторная пауза. При мерцательной аритмии, как правило, нет значительной паузы после сокращений с желудочковой аберрацией
8. При наличии групп, состоящих из двух следущих одно за другим аберрантных сокращений, интервалы R—R между ними различны в отдельных парах аберрантных сокращений
Предсердная экстрасистола с аберрантным желудочковым комплексом, сходная с формой при блокаде правой ножки, имеет следующие особенности:
комплекс rSR’ в отведении v1 и небольшой зубец q c R/S> 1 в отведении V6. Начальная часть аберрантного комплекса QRS такая же, как и остальных желудочковых комплексов
Наджелудочковая экстрасистола с аберрантным желудочковым комплексом, с формой левой передней гемиблокады. Электрическая ось (aqrs) аберрантного сокращения сильно смещена влево на —39°
Абсолютная аритмия при мерцании трепетании предсердий с аберрантными комплексами QRS
По форме аберрантный комплекс QRS напоминает типичную форму блокады правой ножки с полифазным комплексом rSR’ в отведении V1 и наличием небольшого зубца q c R/S>l в отведении V6. Направление начальной части аберрантного комплекса QRS такое же, как и остальных неаберрантных желудочковых комплексов. Кроме того, налицо последовательность чередования длинных и коротких интервалов R—R перед аберрантным сокращением
Аберрантная проводимость желудочков может наступить при урежений сердечной деятельности, узловых замещающих сокращениях и узловом ритме. Существует несколько возможностей объяснения брадикардических форм желудочковой аберрации:
1. Наджелудочковый импульс может проводиться в желудочки быстрее по дополнительному проводящему пути, описанному Mahaim и известному под названием паранодальных волокон Махайма. Это вызывает активизацию части желудочков и изменение формы комплекса QRS
2. Импульсы, возникающие в нижней части атриовентрикулярного узла, могут проводиться вниз только через одну часть пучка Гиса, и таким образом часть желудочков активируется раньше остального миокарда желудочков
3. Латентные клетки водителя ритма в ножках могут претерпевать спонтанную диастолическую деполяризацию (фаза 4) незадолго до поступления в них наджелудочкового импульса. Это вызывает замедление проводимости в соответствующем участке проводниковой системы, и, в результате этого, наступает аберрантная проводимость желудочков
Дифференциальный диагноз между сокращениями с аберрантной проводимостью желудочков и эктопическими желудочковыми сокращениями приведен в следующей таблице:
| Вероятная аберрантная проводимость желудочков | Вероятное эктопическое сокращение желудочков |
| Комплекс QRS с формой блокады правой ножки ; | Комплекс QRS с формой блокады левой ножки |
| Блокада правой ножки с трехфазной (rsR») конфигурацией желудочкового ! комплекса в Vi ! | Блокада правой ножки с моно- или бифазной (R, qR) конфигурацией желудочкового комплекса в Vi |
| Направления начальной части желудочкового комплекса и остальных (основных) желудочковых комплексов одинаковы | Направление начальной части желудочкового комплекса различно от направления остальных (основных) желудочковых комплексов |
| Переменная форма и ширина комплекса QRS при отдельных аберрантных сокращениях является выражением различной степени блокады правой ножки | Форма комплекса QRS не изменяется при отдельных эктопических сокращениях |
| Ширина комплекса QRS менее 0,12 секунды | Ширина комплекса QRS более 0,14 секунды и сильно повышенная амплитуда QRS |
| Наличие сегмента S—Т и отрицательной волны Т в V1, V2, V3 отведениях как при блокаде правой ножки | Отсутствие сегмента S—Т; комплекс QRS переходит непосредственно в волну Т |
| Наличие предсердной активности и закономерной связи предсердно-желудочковых комплексов. Постоянный интервал R—R отдельных аберрантных сокращений | Отсутствие закономерной связи предсердно-желудочковых комплексов Налицо атриовентрикулярная диссоциация |
| Отсутствует фиксированная связь с предшествующим сокращением | Наличие фиксированной связи с предшествующим сокращением |
| Последовательность предшествующих интервалов R—R — длинный—короткий — при мерцательной аритмии | Последовательность предшествующих интервалов R—R короткий — длинный при мерцательной аритмии |
| Отсутствие продолжительной паузы после аберрантного сокращения | После эктопического сокращения следует продолжительная пауза, которая может быть полной или неполной |
| Учащенная сердечная деятельность | Замедленная сердечная деятельность |
| Нормальная QRS конфигурация первых нескольких сокращений приступа тахикардии | Первые сокращения имеют патологические комплексы QRS. одинаковые с остальными комплексами приступа тахикардии |
| Отсутствуют комбинированные систолы и сокращения с желудочковым захватом | Наличие комбинированных систол и сокращений с желудочковым захватом во время приступа тахикардии |
| Критерии парасистолии отрицательны | Положительные критерии желудочковых парасистол |
| Аберрация в виде бигеминии наблюдается как исключение | Проявление в виде бигеминии |
| Аберрантные комплексы, появляющиеся парами, имеют различные интервалы R—R | Групповые желудочковые экстрасистолы, появляющиеся парами, имеют одинаковый интервал R—R |
Дата добавления: 2015-07-04; просмотров: 4908; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Для студентов недели бывают четные, нечетные и зачетные. 9957 — | 7746 — или читать все…
Читайте также:
Источник
ЭКГ при фибрилляции предсердий (ФП)
Фибрилляция предсердий (ФП) характеризуется абсолютно нерегулярным ритмом желудочков и отсутствием зубцов Р. Она может быть пароксизмальной, персистирующей или перманентной (в русскоязычной литературе в отношении перманентной ФП чаще используются термины «постоянная» или «хроническая»). Причинами могут служить артериальная гипертензия, ИМ, кардиомиопатия, клапанные пороки сердца, гипертиреоз, СССУ и употребление алкоголя. Нередко аритмия бывает идиопатической. Ее распространенность увеличивается с возрастом, вероятность ее возникновения на протяжении жизни составляет 26%.
Необходим индивидуальный подход к лечению с учетом этиологических факторов, клинических проявлений и рисков самой аритмии. Хотя в большинстве случаев при помощи кардиоверсии удается восстановить синусовый ритм, достаточно часто аритмия рецидивирует. Можно купировать и/или предотвратить рецидив ФП, используя флекаинид, амио-дарон и соталол, но не дигоксин. Частоту сокращений желудочков при ФП можно контролировать, используя блокаторы кальциевых каналов или БАБ; применения дигоксина может быть недостаточно для контроля ритма, особенно во время физических нагрузок.
Стратификация риска системных эмболии при помощи шкалы CHA2DS2VASc позволяет выбрать способ профилактики этих осложнений при неклапанной ФП: прием аспирина, непрямых антикоагулянтов (например, варфарина или дабигатрана) или выполнение вмешательства для окклюзии ушка левого предсердия (ЛП) при помощи специального устройства.
Типичные волны f и абсолютно нерегулярный ритм желудочков при фибрилляции предсердий (ФП).
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее часто встречающейся аритмией. Действительно, вследствие увеличения ожидаемой продолжительности жизни как в популяции в целом, так и среди пациентов с заболеваниями сердца распространенность ее постоянно увеличивается.
Важно хорошо знать различные причины и клинические проявления аритмии и понимать, что тактика лечения должна быть индивидуальной в зависимости от этиологии, ассоциированного с аритмией риска и имеющихся симптомов.
При фибрилляции предсердий (ФП) предсердия активируются с частотой от 350 до 600 имп./мин. Аритмия обусловлена существованием многочисленных волн возбуждения, циркулирующих в случайных направлениях в пределах миокарда предсердий. Очень высокая частота электрической активности приводит к утрате эффективной механической систолы предсердий.
1) Активность предсердий при фибрилляции предсердий. Высокочастотная и хаотическая электрическая активность предсердий во время ФП приводит к появлению очень частых, низкоамплитудных и нерегулярных волн f. Амплитуда этих волн варьирует у различных пациентов и в разных отведениях ЭКГ: в некоторых отведениях волны f могут быть незаметны, тогда как в других отведениях (особенно в отведении V1) они могут быть настолько выраженными, что можно предположить наличие ТП, хотя предсердная активность имеет более высокую частоту, чем это обычно бывает при трепетании. Зубцы Р, естественно, отсутствуют.
2) Атриовентрикулярное проведение при фибрилляции предсердий. К счастью, АВ-узел не способен провести все импульсы предсердий на желудочки: если бы это было возможно, в результате развилась бы ФЖ! Некоторые импульсы полностью блокируются, другие лишь частично проникают в АВ-узел и поэтому не возбуждают желудочки, но могут блокировать или задерживать прохождение последующих импульсов. Этот процесс «скрытого проведения» отвечает за нерегулярный ритм желудочков, который является отличительным признаком этой аритмии.
Отсутствие зубцов Р (даже при отсутствии заметных волн f) и нерегулярный ритм желудочков указывают на наличие ФП. ФП с высокой частотой желудочковых сокращений нередко не диагностируется. Ошибки можно избежать, если помнить, что характерной чертой аритмии является нерегулярность ритма желудочков. Однако если на фоне ФП развивается полная АВ-блокада, то ритм желудочков, конечно, становится замедленным и регулярным. Частота сокращений желудочков при ФП зависит от проводящей способности АВ-узла, на который, в свою очередь, влияет вегетативная нервная система.
Фибрилляция предсердий (ФП): волны f отчетливо проявляются в отведении V1, едва заметны в отведении II и не видны в отведении V5.
АВ-проводимость возрастает при увеличении симпатической активности и подавляется при повышении тонуса блуждающего нерва. Обычно в периоды активности пациента частота сокращений желудочков высока (до 200 уд./мин), а в покое или во время сна снижается.
Абсолютно нерегулярный ритм желудочков указывает на наличие ФП независимо от того, насколько мала или велика частота сокращений желудочков.
3) Внутрижелудочковое проведение. Желудочковые комплексы при ФП имеют нормальную продолжительность, за исключением случаев блокады ножки пучка Гиса, синдрома WPW или аберрантного внутрижелудочкового проведения, т.е. частотно-зависимой блокады ножки пучка Гиса.
Аберрантное внутрижелудочковое проведение. Аберрантное проведение является результатом разной продолжительности периода восстановления (т.е. периода выхода из состояния рефрактерности) в двух ножках пучка Гиса. Ранний предсердный импульс может достигать желудочков в тот момент, когда одна из ножек пучка Гиса еще рефрактерна к активации после предыдущего сердечного цикла, а другая уже способна к проведению.
Фибрилляция предсердий (ФП) с высокой частотой ответа желудочков (ЧСС 180 уд./мин). Ритм желудочков абсолютно нерегулярный. Волны f четко не видны.
В результате желудочковый комплекс будет иметь конфигурацию, характерную для блокады соответствующей ножки пучка Гиса. Поскольку правая ножка, как правило, обладает более длительным рефрактерным периодом, аберрантное проведение обычно приводит к блокаде ПНПГ. Продолжительность рефрактерного периода ножек пучка Гиса зависит от длительности предыдущего сердечного цикла. Поэтому аберрация проведения с большей вероятностью будет наблюдаться, когда короткий цикл следует за длинным («феномен Ашмана»). Иногда серия аберрантных комплексов может ошибочно интерпретироваться как пароксизмальная желудочковая тахикардия.
Однако при этом даже если частота желудочковых сокращений будет весьма высокой, можно выявить отчетливую нерегулярность сердечного цикла; кроме того, правомочен вопрос: почему во время ФП должны быть «пробежки» другой аритмии?
Возникновение фибрилляции предсердий. ФП обычно инициируется предсердной экстрасистолой. Иногда в фибрилляцию трансформируется ТП или АВРТ.
Фибрилляция предсердий (ФП) в сочетании с полной АВ-блокадой. Ритм желудочков регулярный, ЧСС 39 уд./мин.
ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий:
— Предсердная активность:
Зубцы Р отсутствуют
Обычно хотя бы в некоторых отведениях видны волны f
— Желудочковая активность:
Абсолютно нерегулярная
Продолжительность QRS нормальная при условии отсутствия постоянной или частотно-зависимой блокады ножки пучка Гиса
Примеры мерцания предсердий:
а Нормоаритмическая форма мерцания предсердий. Частота сокращений желудочков равна примерно 80 в минуту. ИБС. Нечетко видны волны мерцания.
b Тахиаритмическая форма мерцания предсердий при ИБС. Желудочки сокращаются с частотой 150 в минуту. Мерцание на ЭКГ не видно.
с Брадиаритмическая форма мерцания предсердий у больного с митральной недостаточностью. Желудочки сокращаются с частотой примерно 35 в минуту. На ЭКГ видны волны мерцания.
Фибрилляция предсердий (ФП) в сочетании с блокадой ЛНПГ. Ритм желудочков абсолютно нерегулярный.
Фибрилляция предсердий (ФП). После 7 нормально проведенных желудочковых комплексов можно видеть 2 комплекса с конфигурацией блокады ПНПГ (верхняя кривая зарегистрирована в отведении V1).
Предсердная экстрасистола, «наложившаяся» на зубец Т 3-го синусового комплекса, инициирует фибрилляцию предсердий (ФП). 2-й и 3-й комплексы во время ФП проведены на желудочки с аберрацией.
Учебное видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
— Также рекомендуем «Причины фибрилляции предсердий и их прогноз»
Оглавление темы «Фибрилляция и трепетание предсердий»:
- ЭКГ при фибрилляции предсердий (ФП)
- Причины фибрилляции предсердий и их прогноз
- Классификация фибрилляции предсердий
- Шкалы риска тромбоэмболии при фибрилляции предсердий
- Антикоагулянты для профилактики тромбоэмболии при фибрилляции предсердий
- Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля частоты
- Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля ритма
- Лечение рефрактерной (стойкой) фибрилляции предсердий
- ЭКГ при трепетании предсердий (ТП)
- Причины трепетания предсердий
Источник